食物中毒事故报告登记表.doc

1食物中毒事故报告登记表食物中毒事故报告登记表食物中毒事故发生单位： 地址：发病时间： 日 时 分 进食时间： 日 时 分中毒人数： 进食人数： 死亡人数：可疑中毒食品：中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）1.恶心 2.呕吐 （次／天） 3.腹痛 4.腹泻（ 次）5.头痛 6.头晕 7.发热 （ ℃）8.脱水 9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他 其他症状： 救治情况：救治情况：就诊或所处地点：临床诊断：主要治疗措施：用药情况：治疗效果：其他事项：2报告人姓名： 工作单位：联系地址： 联系：处理情况记录：记录人签字： 记录时间： 年 月 日食物中毒事故个案调查登记表食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 家庭： 工作单位： 单位地址： 单位： 调查地点： 调查时间： 年 月 日 时 发病时间： 月 日 时 主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×） 发热 （℃）恶心 呕吐 次／天 腹痛 腹泻 头痛 头晕 持续时间 若有腹痛，部位在：上腹部 脐周 下腹痛 其他 腹痛性质：绞痛 阵痛 隐痛 其他 若有腹泻，腹泻 次／天，腹泻伴随体症 腹泻物性状：洗肉水样 米泔水样 糊状 其他 其他症状：脱水 抽搐 青紫 呼吸困难 昏迷 治疗情况：1）治疗单位： 临床诊断： 用药情况（药物名称及剂量）： 2）自行服药（药物名称及剂量） 3）未治疗： 发病前 72 小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯 72 小时） 当天（ 月 日）昨天（ 月 日）前天（ 月 日）进食情 况早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐3食 物 名 称 及 数 量 时间 场所 其他可疑的食品： 进食时间： 进食场所： 进食数量： 临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填） 样品名称及检验项目检验结果意义（有、无、可疑）若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为： 被调查人签字： 调查人（2 人）签名： 调查日期： 年 月 日食物中毒事故调查报告表食物中毒事故调查报告表中 毒 发 生 情 况食物中毒事故发生地点： 省 市 县（区） 村（镇、街道） 进食场所： 该场所属于：（1）集体食堂（2）饮食服务单位（3）食品摊贩（4）家庭（5）其它 同餐进食人数： 中毒人数： 入院就诊人数： 死亡人数 进食时间： 年 月 日 时 分 发病时间：首例病人： 月 日 时 分 末例病人： 月 日 时 分 潜伏期（小时）：最短： 最长： 中位数： 中毒症状（填写有该症状的人数）：恶心 呕吐 腹泻 腹痛 发热 其他症状（详述症状和人数）：中毒 食物1.动物性食品：肉与肉制品 □ 乳与乳制品 □ 蛋与蛋制品 □ 水产品 □ 其它： 2.植物性食品：谷类及制品 □ 豆类及制品 □ 植物油 □ 果蔬类 □ 其它： 3.其它食品： 4.不明 □ 5.该食物通过哪种方式确认？ 1.流行病学调查确认 □ 2.实验室化验确认 □ 责任 单位1.集体食堂 □ 3.食品摊贩 □ 5.食品加工厂 □ 7.其它 □ 2.饮食服务单位□ 4.家庭 □ 6.批发零售单位 □ 8.不明 中毒 发生 原因1.原料污染或变质 □ 5.误用有毒品种 □ 9.其它 2.加工不当 □ 6.加工人员污染 □ 10.不明 □ 3.生熟交叉污染 □ 7.食用方法不当 □ 4.熟食储存不当 □ 8.用具容器不洁 □ 有意 义的 采样样本来源及名称 检验份数 阳性份数 （结果和均值） ┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈ ┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈4和检 验结 果┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈ ┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈致病 因素微生物：1.沙门氏菌属 □ 5.肉毒梭菌 □ 9.链球菌 □2.变形杆菌 □ 6.葡萄球菌肠毒素 □ 10.霉菌毒素 □3.致病性大肠杆菌 □ 7.腊样芽胞杆菌 □ 11. 4.付溶血性弧菌 □ 8.椰毒假单胞菌酵米面亚种菌 □农药及 1.有机磷 □ 4.砷化物 □ 7.重金属 □ 化学物：2.有机汞 □ 5.亚硝酸盐 □ 8.甲醇 □3.有机氯 □ 6.棉酚 □ 9. 动植物：1.河豚鱼 □ 4.有毒贝类 □ 7.动物内脏 □2.高组胺鱼类 □ 5.毒蘑菇 □ 8.发芽马铃薯 □3.其它有毒鱼类 □ 6.四季豆 □ 9. 原因不明： □ 报告单位：（章） 地址： 邮编： 报告人： ： 报告时间： 年 月 日 注：1.每起食物中毒事故都应填报本表。

2.在有“□”的项目内划“√”或在划横线的项目上填写具体说 明3.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报，并在接到食物中毒报告 后的一个月内分别上报上级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心调查尚未结束的 也应先按期进行初报。