中医伤科学：肩周炎-上肢伤筋.ppt

华东医院伤外科,复旦大学附属华东医院,肩 周 炎,肩关节周围炎：是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的退行性变和急、慢性损伤，加之感受风寒湿邪致局部产生广泛性无菌性炎症，从而引起肩部的疼痛和功能障碍为主症的一种疾病本病又名“五十肩”、“冻结肩”、“漏肩风”、“肩痹”等名称本病体力劳动者多见，女性略多于男性一、定义,范围,肩周炎的命名,西医：肩周炎（1872）、冻结肩（1934） 杜坡莱(Duplay) 考德曼(Codman) 中医：肩胛周痹针灸甲乙经、肩凝肩痛累月，肩节如胶连接不能举,二、解剖生理,肩关节是人体具有最大活动范围的关节，它是由盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节四部分组成的关节复合体二、解剖生理,肩关节周围主要肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌,肌肉分类,肩胛骨-肱骨：*冈上肌（外展）、*冈下肌（外旋）、*小圆肌（外旋）、大圆肌（内收内旋）、*肩胛下肌（内收内旋）躯干-肩胛骨：提肩胛肌（上提肩胛、侧屈）、斜方肌（上提下牵肩胛、旋转、后仰）、大小菱形肌（肩胛骨 脊柱）、前锯肌（肩胛骨前拉、外旋）躯干-肱骨：胸大肌（肱骨内收内旋）、背阔肌（肱骨内收内旋后伸）,主要肌肉起始点、作用,什么是肩袖？,肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上。

力学,二、解剖生理,主要韧带：喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带、肩锁韧带、盂肱韧带等二、解剖生理,二、解剖生理,同时肩部还有肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊和众多的滑液囊，起润滑关节、减少摩擦的作用肩肱关节及周围滑液囊主要受颈5 和颈6 神经支配，即肩胛上神经、肩胛下神经、肌皮神经和腋神经的关节支支配肩峰下滑囊位于肩袖与肩峰之间它有着减少肩袖与肩峰间的摩擦、润滑三角肌肌腱的作用因而它一旦出现一些病变时，如发生炎症时，会有肩袖肌腱炎、肩峰下滑囊炎及肩峰撞击症的发生,肩关节的生物力学特性,（1）肩胛骨平面（Plane of Scapula） 它与人体的冠状面呈30角，在这种位置下肩关节的关节囊处于最松弛的状态，同时在这个平面内肩关节外展不会发生肩峰下撞击2）盂肱节律 即盂肱关节外展的开始30 ，不伴有肩胛骨的运动；接下来的3090 ， 肱骨每外展2 伴随肩胛骨外展和上回旋1 ；超过90 ，肩胛骨和肱骨的运动比例 1:1协调肩肱节律,骨运动学(Osteokinematics),生理运动(Physiological movements/motion)摆动（Oscillate）关节外-骨的运动由肌肉主动收缩完成,关节运动学(Arthrokinematics),附属运动Accessory movements/motion关节内-关节面的运动（Joint play）滚动Roll转动Spin滑动Glide挤压Compression分离Distraction与生理运动伴随发生，成分运动(Component motion)不能由肌肉收缩完成孤立的附属运动,Osteokinematics:movement of the bone,Arthrokinematics:movement of the joint surface,Physiologic vs. Accessory Motion,生理运动骨运动学肌肉收缩引起关节活动发生于三个平面用度数测量运动形式屈/伸，内收/外展，内旋/外旋,附属运动关节运动学成分运动，肌肉收缩无法完成孤立的附属运动关节面之间的相互运动用毫米测量运动形式：转动，滚动，滑动，压缩，分离,关节运动学Arthrokinematics,关节松动（Joint Mobilization）滚动Roll转动Spin滑动Glide挤压（Compression）分离（Distraction）,Glenohumeral:Roll / Glide,凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反,Glenohumeral:Roll / Glide,凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反,Glenohumeral:Roll / No Glide,Glenohumeral:Roll / No Glide,三、病因病机,静、老、伤、寒（一）静而少动，缺乏运动（二）肌肉、骨骼等组织的老年性退变。

肝肾亏虚，气血不足：中医认为，人到50岁左右，肝肾精气开始衰退，气血不足，血脉周流运行迟涩，不能濡养筋骨，筋脉失其所养，血虚生痛，日久，营卫失调，筋脉拘急而不用三、病因病机,（三）外伤、劳损：由于肌腱本身的血供较差，随着年龄的增长，常有退行性改变；另一方面由于肩关节在日常生活和劳动中活动比较频繁双肩部软组织经常受到上肢重力和肩关节大范围运动的牵拉、扭转，容易引起损伤和劳损损伤后，软组织的充血、水肿、渗出、增厚等炎性改变如得不到有效的治疗，久之则可发生肩关节软组织粘连形成，甚至肌腱钙化，导致肩关节活动功能严重障碍四）外感风寒湿邪：“风寒湿三气杂至，合而为痹”素问痹论本病的发生与风寒湿三邪的侵袭有关其中湿邪长期滞留于关节，是导致关节运动功能障碍的主要原因因湿性重浊粘滞，使气血运行迟涩，易使肩部诸筋粘连在日常生活中，患者久居湿地，风雨露宿或贪凉夜寐，露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉，血受寒则凝，使筋脉失养，脉络拘急而疼痛；寒湿之邪淫溢于筋肉关节，则关节屈伸不用三、病因病机,（一）急性期1. 气滞血瘀型：外伤后肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间尤甚，舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩2. 风寒侵袭型：肩部疼痛较轻，病程较短，疼痛局限于肩部，多为钝痛或隐痛，或有麻木感，不影响上肢活动，局部发凉，得暖或抚摩则痛减，舌苔白，脉浮或紧。

（二）慢性期1. 瘀血阻络型：外伤后或久病肩痛，痛有定处，局部疼痛剧烈，呈针刺样，拒按，肩活动受限或局部肿胀，皮色紫暗，舌质紫暗，脉弦涩三、病因病机,2. 寒湿凝滞型：肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远端放射，昼轻夜甚，病程较长，因痛而不能举肩，肩部感寒冷、麻木、沉重、畏寒，得暖稍减舌淡胖，苔白腻，脉弦滑3. 肝肾亏虚型：起病不显，缓慢加重，或失治日久肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力 4. 气血亏虚型：肩部酸痛麻木，劳累后疼痛加重，肢体软弱无力，肌肤不泽，神疲乏力，或局部肌肉挛缩，肩峰突起，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，舌质淡，苔少或白，脉细弱无力四、临床表现,四、临床表现,急性期：这是肩周炎的早期肩部自发性疼痛，其疼痛常为持续性，表现不一有的急性发作，但多数是慢性疼痛，有的只感觉肩部不舒适及束缚的感觉疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸到三角肌的抵止点，常涉及肩肉胛区、上臂或前臂活动时，如穿上衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重，不能梳头洗脸，患侧手不能摸背以后肩疼迅速加重，尤其夜间为重，病人不敢患侧卧位由于肌肉痉挛和疼痛，逐渐出现肩关节活动范围减少，特别是外展和外旋受限最为显著。

肩部外观正常局部压痛点多位于结节间沟、喙突肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛内上角等处四、临床表现,慢性期：肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈;冻结状态;肩关节的各方向活动均比正常者减少 50% -20%严重时肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难病程长者可出现轻度肌肉萎缩，多见于三角肌、肩胛带肌压痛轻微或无压痛，此时持续时间较久，通常为2-3个月恢复期：肩痛基本消失，个别病人可有轻微的疼痛肩关节慢慢地松弛，关节的活动也逐渐增加，外旋活动首先恢复，继则为外展和内旋活动恢复期的长短与急性期、慢性期的时间有关冻结期越长，恢复期也越慢；病期短，恢复也快整个病程短者 l 2个月，可又发病可达数年五、检查,1. 望诊 由于肩关节周围肌肉丰富，所以望诊时必须两侧对比检查检查时两肩一定要裸出，对比两肩外形是否对称，高低是否一致，有无畸形、肿胀、窦道、肿块及静脉怒张、有无肌肉萎缩等情况正常肩关节外形为浑圆形，若三角肌膨隆消失，呈“方肩”状，多提示有肩关节脱位或三角肌萎缩若肩肿高耸，多为先天性肩肿骨高耸症除静观外，还要视其动态情况，嘱患者做肩关节各方向的活动，观察有无活动障碍及其异常活动，如前锯肌瘫痪向前平举上肢，可出现“翼状肩胛”。

五、检查,望关节肿胀？肩胛骨位置？,五、检查,2.触诊 首先要知道在肩部有几个骨性标志：肩峰、肱骨大结节、肩峰、喙突还要检查局部皮肤温度，有无肿胀，如系肿物，要检查其硬度，与周围组织的关系如何要仔细地寻找压痛点，肩关节周围常见的压痛点为：肱二头肌长头腱鞘炎，压痛点在结节间沟；冈上肌腱损伤，压痛点局限于大结节的尖顶部；肩峰下滑囊炎，压痛点局限在肩峰部除压痛外应检查肩关节有无异常活动，如肩锁关节脱位时，当按压锁骨外端，可有弹性活动肱二头肌长头腱滑脱，可在结节间沟触及肌腱的弹跳五、检查,触肩肱节律压痛点斜方肌、前锯肌冈上肌（垂肩位、肱骨大结节上部）冈下肌、小圆肌（搭肩位、肱骨大结节中下部）肩胛下肌（后伸外旋位、肱骨小结节）肱二头肌长头腱（结节间沟）肱二头肌短头腱（喙突）,五、检查,3. 动诊：肩关节活动范围大，有前屈、后伸、外展、内收、外旋和环形运动，肩外展是主要的功能活功活动范围：外展90，内收2040，前屈7090，后伸40，内旋70，外旋40-50，上举160180五、检查,检查外展与外旋时，让病人把手伸到头后部，触到对侧肩胛骨的内侧角肩周炎病人外展受限，滑囊炎病人外旋受限检查内旋内收时，让病人把手伸到头部前面对侧肩峰，进一步把手伸到背后摸到对侧肩胛骨下角。

滑囊炎或旋肌袖(特别是冈上肌)撕裂时，内收可能受限五、检查,特殊检查 （1）搭肩试验：患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节时，如肘关节不能与胸壁贴紧，则为阳性，表示肩关节脱位、粘连 （2）肱二头肌抗阻力试验：嘱患者屈肘90，检查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，检查者拉前臂抗屈肘，如果结节间沟处疼痛为试验阳性表示该肱二头肌长头肌腱炎或肱二头肌腱滑脱 （3）直尺试验：正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧用直尺的边缘贴在上臂外侧，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能与肩峰接触，则为阳性，表示肩关节脱位五、检查,4. 疼痛弧试验：嘱患者肩外展或被动外展其上肢，当肩外展到60120范围时，肩部出现疼痛为阳性这一特定区域的外展痛称为疼痛弧，由于冈上肌腱在肩峰下面摩擦、撞击所致，说明肩峰下的肩袖有病变5. 冈上肌腱断裂试验：嘱患者肩外展，当外展3060时，可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢，越用力越耸肩若被动外展患肢超过60，则患者又能主动上举上肢，这一特定区的外展障碍即为阳性征，提示有冈上肌腱的断裂或撕裂疼痛弧,五、检查,肩袖损伤的检查冈上肌：倒罐头试验-臂部外展90前屈30拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。

冈下肌、小圆肌：肩外旋试验肩胛下肌：内旋试验/抗阻内旋试验 拿破仑试验,五、检查,撞击诱发试验Neer试验-检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶如果诱发出疼痛，即为阳性该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛五、检查,Hawkins 试验-检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”五、检查,影像学检查X线：初期肩峰下脂肪线模糊或。