医院执行医嘱制度.doc

医院执行医嘱制度医院执行医嘱制度1 1..目的：规范临床护理人员执行医嘱过程中的行为，以确保医疗护理质量和安全2 2..范围：具有执业资质的护理人员3 3..定义3.1 医嘱：医嘱是指具有执业资格的医师在医疗活动中下达的医学指令3.1.1 长期医嘱：指有效时间在 24 小时以上、要求护士定期执行的医嘱，包括专科护理常规.护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等，也包括长期备用医嘱（PRN）长期医嘱在医嘱注明停止时间后方失效3.1.2 临时医嘱：指有效时间在 24 小时内、只执行 1 次的医嘱包括 ONCE 医嘱、ST 医嘱和口头医嘱3.1.2.1 ONCE 医嘱是指除 ST 医嘱和口头医嘱以外的临时医嘱3.1.2.2 ST 医嘱（即 statim）是指需要在 30 分钟内完成的医嘱3.1.2.3 口头医嘱只适用于抢救时、手术中使用3.1.2.4 本院不使用医嘱4.权责：护理人员需核对并按要求执行医嘱5.制度内容5.1 不执行无资质医生下达的医嘱5.2 及时查询接收电子医嘱信息，护士对医生开具的医嘱执行前要先核对医嘱种类、医嘱内容、起始时间、停止时间、给药方式、给药频率、药物浓度等，有疑问时及时问清，确认无误后方可执行。

5.3 医嘱处理遵循先临时医嘱，后长期医嘱的原则按照“确认一发送一打印一执行”处理医嘱，每班确认所有医嘱在本班内处理完毕5.4 护土执行医嘱后签执行时间及签名________________（若使用 PDA 时间及签名________________经扫描自后动生成）5.5 长期医嘱根据医嘱频率按时执行5.6 病人手术、分娩后应及时停术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱5.7 手术中用药，由巡回护士及麻醉医生执行5.8护士执行输血医嘱时，由两名医护人员核对《配发血记录单》及血袋标签各项内容，并在《配发血记录单》上进行双签名________________与核对时间，具体到分钟具体见《临床用血操作规程》5.9夜间因光线原因，原则上不做药物过敏试验，如特殊情况下，必须执行药物试验时，须与值班医生同时判断药物过敏试验结果，由执行者和复核者在皮试登记本上双签名________________，无其他护士复核时可由值班医生协助判断并双签名________________5.10 一般情况下不执行口头医嘱，抢救或手术中不得不执行口头医嘱时，接收口头医嘱的护士先在《心肺复苏及口头医嘱执行记录本》上记录，在紧急抢救启动医院急救小组时在《心肺复苏及口头医嘱执行记录本》上予以记录，并即刻复诵给下达口头医嘱医师，下达医师确认无误后方可执行（记录一复读-确认）。

当记录口头医嘱会影响到患者抢救时，医师下达口头医嘱，接收口头医嘱的护士可在复述医嘱并经医师确认后执行，并保留好所有安额，事后与医师进行确认核对医师在抢救结束后 6 小时内按要求补录医嘱且确认签名________________，并在医生嘱托（医嘱栏）中进行说明详见《医嘱制度》6 6..注意事项6.1 凡需下一班执行的医嘱要交代清楚，接班者应严格执行6.2 若遇有副反应较大或需密切观察药物对病人的影响时，需有一名医生协助执行医嘱，并做好相应处理准备6.3 给药执行时限 6.3.1 参考给药时间（±1 小时）6.3.2 Qd 时间为 8 时 6.3.3 Bid 给药时间为 8 时、16 时 6.3.4 Tid 给药时间为 8 时、12 时、16 时6.3.5 Qid 给药时间为 8 时、12 时、16 时、20 时6.3.6 QN 给药时间为 20 时6.3.7 Q4h 给药时间为 8 时、12 时、16 时、20 时、24 时、次日4 时6.3.8 Q6h 给药时间为 8 时、14 时、20 时、次日 2 时6.3.9 Q8h 给药时间为 8 时、16 时、24 时6.3.10 Q12h 给药时间为 8 时、20 时。

6.3.11 静脉给药顺序以医生医嘱顺序为准或高频次给药优先，第一组输液给药参考以上给药时间6.3.12 ST 医嘱医嘱开具后 30 分钟内给药6.3.13 临时医嘱医嘱开具后 2 小时内给药6.3.14 其他频次情况，按医嘱执行6.3.15 当日新开具长期医嘱中每日 3 次的治疗方案，当时至少给药 1-2 次；每日 2 次的治疗方案当日至少给药 1 次；每日 1 次的治疗方案当日必须给药首次给药时间在开具医嘱生效后 2 小时内给药6.3.16 其他给药途径：参照上述静脉给药时间或医嘱执行6.3.17 特殊给药要求，按说明书/医嘱规定执行6.3.18 详细内容见《药物处方与医嘱管理制度》第 5 页 共 5 页。