嗜铬细胞瘤小讲课.ppt

嗜铬细胞瘤张晶背景介绍• 肾上腺由皮质和髓质组成• 髓质起源于外胚层• 由大多角细胞形成，这些细胞可被重铬酸盐染成棕色，故称为嗜铬细胞• 嗜铬细胞内有大量嗜铬颗粒，主要贮存和分泌CA嗜铬细胞瘤——定义• 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织• 分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等嗜铬细胞瘤：“10%”肿瘤 • 10% 双侧• 10% 恶性• 10%肾上腺外• 10% 儿童• 10% 家族性 • 10%多发• 10% 正常血压嗜铬细胞瘤：异位• 腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、膀胱内• 胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛• 颈部、颅内右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤临床表现——心血管系统(一) 高血压嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高) 1.阵发性高血压型 本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常 发作时BP:200～300mmHg/130～180mmHg重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视物模糊, 重者心衰、肺水肿、脑溢血等临床表现——心血管系统§ 发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等§ 发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时§ 发作频率：数月一次或一日数次。

发作渐频、时间渐频趋势最终可成持续性高血压§ 诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等临床表现——心血管系统2. 持续性高血压 约50%特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：§ 神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效§ 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速§ 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖§ 直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)临床表现——心血管系统• (二)低血压、休克或高血压与低血压交替§ 肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止§ 心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减§ 过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张§ 血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降§ 分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降§ 血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除NA升压作用§ 因肿瘤主要分泌多巴和多巴胺使血管扩张所致。

临床表现——心血管系统(三) 心脏表现高血压发作时，特别是那些在长期高CA水平下造成心肌细胞灶性坏死、变性、心肌纤维化，导致心律失常、心肌缺血、心肌梗死，甚至心衰有 25 % -50% 的患者合并有儿茶酚胺心肌病临床表现——代谢紊乱§ 基础代谢率增高：出现怕热、多汗、体重减轻等代谢增高的表现；部分病人有体温升高，平时为低热，当血压急剧上升时体温亦随之升高，有时可达38-39℃，还可出现WBC增高§ 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多临床表现——代谢紊乱§ 血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等§ 脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高§ 低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌临床表现——消化道症状§ 高血压发作时常有恶心、呕吐§ 高浓度CA抑制肠蠕动——便秘甚至结肠扩张§ 可发生胃肠道壁内血管增生性或闭塞性动脉内膜炎而致腹痛、肠梗死、溃疡出血、穿孔、腹膜炎等§ 胆囊收缩力减弱、胆汁贮留——胆石症§ 肿瘤位于盆腔或直肠附近，用力排大便腹压增加可诱发高血压发作临床表现——泌尿系统• 长期、严重的高血压可使肾血管受损、肾功能不全• 高血压发作时可出现蛋白尿• 如肿瘤位于膀胱壁(1%)，其中40%在膀胱三角区。

可有血尿并且排尿可诱发高血压发作• 如肿瘤较大并与肾脏紧邻，可使肾脏位置下移或压迫血管致肾动脉狭窄临床表现——内分泌系统• MEN-2A：肾上腺嗜铬细胞瘤多为良性，大多数为双侧病变，可为肾上腺髓质弥散性或结节性增生及多发性嗜铬细胞瘤伴甲状旁腺髓样癌，甲状旁腺功能亢进• MEN-2B：2A与2B在甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤的症状及体征无明显区别，多发性粘膜神经瘤及类马方体型仅见于2B，甲状旁腺疾病仅见于2A实验室检查实验室检查—血、尿CA及其代谢物测定1）血CA的测定2)尿CA的测定正常人CA排泄呈昼夜周期性变化，且在活动时排量增加大多数嗜铬细胞瘤病人在任何时候测尿CA均升高少数病人短暂升高，可留发作时尿，或次日同一时间段尿做对比，增高3倍以上可诊断3)尿MN及NMN测定测定MN+NMN的灵敏性及特异性较CA及VMA高实验室检查—血、尿CA及其代谢物测定4)VMA测定: VMA为CA终产物一方面增加准确性，且可判断肿瘤分泌CA的转化率• 如肿瘤重量50g时其转化率较慢，相当一部分CA在瘤体内被代谢掉 ，主要释放大量VMA入血• 假阴性率：NM+NMN<5%,CA 1-21%，VMA 10-29%药理试验——激发试验• 冷加压试验• 胰高糖素试验• 组织胺试验药理试验——抑制试验• 酚妥拉明试验ü 酚妥拉明是一短效的α肾上腺素能受体阻断剂，可阻断CA在组织中的作用。

ü 因此可用以鉴别高血压症候群是否因嗜铬细胞瘤分泌过多的CA所致ü 具体方法————邓瑞芬师姐药理试验——抑制试验• 可乐定试验ü 可乐定是作用于中枢的α2肾上腺素能激动剂， α2受体被激活后，CA释放减少，故可乐定抑制神经源性所致的CA释放ü 正常人或非嗜铬细胞瘤的高血压病人在紧张、焦虑时，由于交感神经系统兴奋性增高，血浆CA释放增多，该试验可抑制定位诊断• B超、CT、MRI• MIBG显像：MIBG结构与NE类似，能被瘤组织的小囊泡摄取并储存——定性+定位诊断• 奥曲肽显像：生长抑素广泛分布于神经内分泌细胞内的N肽，其中以脑、周围神经元、胰腺、胃肠道内密度最高，病理情况下，某些肿瘤细胞表面表现为生长抑素受体水平的过度表达，主要：胰腺内分泌细胞、垂体腺瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌如遇下述情况需考虑嗜铬细胞瘤可能• 阵发性或持续性高血压，伴三联征• 患急进性或恶性高血压的儿童、青少年• 原因不明的休克；高、低血压反复交替发作；阵发性心律失常；体位改变或排大、小便时诱发• 手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克• 按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症候群者• 常规降压药效果不满意，β-blocker反而加重。

• 有家族史或伴其他MEN中某病的高血压病人治疗——术前• α-blockerü 酚苄明：达到满意剂量的标准：阵发性高血压发作基本被控制，持续性高血压的病人血压控制到正常或大致正常，病人高代谢率症状改善，体重增加，出汗减少，血容量恢复ü 多沙唑嗪/可多华：国外报道在首次剂量后很快发生严重的体位性低血压ü 乌拉地尔/压宁定：对HR无明显影响，部分病人效果好治疗——术前• β-blocker• 用α-blocker后，由于β肾上腺素能相对增强而致心动过速，心收缩力增强，心肌耗氧量增加• 在使用α-blocker后出现持续性心动过速或室上性快速心律失常时，加用• 决不能在未使用α-blocker的情况下单独或先用β-blocker• CASE 。