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破裂腹主动脉瘤破裂的急诊处理—开腹手术或腔内治疗.ppt

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    • 破裂腹主动脉瘤的急诊处理 — 开腹手术或腔内治疗?,首都医科大学附属安贞医院 血管外科 陈 忠,破裂腹主动脉瘤(RAAA)流行病学,破裂腹主动脉瘤死亡率高达50 %~ 80% 1/3的患者直接在院外死亡,RAAA 的治疗,腔内修复(EVAR):具有微创的优势 开放手术(OR):经典的治疗方法,RAAA 的治疗现状,美国RAAA的治疗数据*,* McPhee. J Vasc Surg 2009;49:817-826.,国内EVAR治疗RAAA的比例也逐年增加,OR,EVAR,NO(未予干预治疗),P<0.001,Brian D Park. J Am Coll Surg 2013;216:745-755.,OR V.S. EVAR,,RAAA围术期死亡率 EVAR VS.OR,RAAA术后: EVAR VS.OR,近期国外研究,Giles KA, et al. J Endovasc Ther. 2009 Jun. Nedeau AE, et al. J Vasc Surg. 2012 Jul. Mandawat A, et al. J Endovasc Ther. 2012 Feb. Gupta PK, et al. J Vasc Surg. 2014 Aug. Von Meijenfeldt GC, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 May.,* EVAR术后死亡率和并发症的发病率与OR组有统计学差异,EVAR组并发症发生率和死亡率均低于OR组 数据提示EVAR组血流动力学相对稳定,而OR组休克的病例更多OR组瘤颈解剖条件复杂非随机分组,选择偏倚,是否会影响统计学的结果?,大样本回顾性研究 EVAR VS.OR,,RCT研究 RAAA治疗的死亡率,,EVAR VS. OR: 围手术期死亡率二者无统计学差异,IMPROVE研究 - RCT,Amsterdam研究 - RCT,多中心随机对照研究 2004.4-2011.2 纳入520例RAAA患者, 116例随机分组 术后30d的数据 EVAR与OR死亡率没有明显的统计学差异,两组病例进行为期六年的随访 在任何时间点,两组在死亡率方面均无统计学差异,Amsterdam研究 - RCT,并发症发生率: EVAR VS. OR: 77% VS. 80%,RAAA术后并发症 RCT研究,RAAA术后并发症 - Amsterdam (RCT),,如何解读以上的数据,Amsterdam (RCT)排除标准: 既往的动脉瘤手术史 孤立的破裂髂内动脉瘤 主动脉-下腔静脉瘘或主动脉肠瘘 近期行主动脉解剖学评估 (例如,等待择期EVAR) 结缔组织疾病 考虑干预治疗无效(患者垂死),IMPROVE (RCT)排除标准: 肾上腹主动脉瘤 肾移植 马蹄肾 造影剂过敏 结缔组织疾病 严重血流动力学不稳定无法行CTA检查,极为重症的病例被排除于RCT研究之外,观察性研究:OR组重症的病例更多EVAR组血流动力学相对稳定,而OR组休克的病例更多OR组瘤颈解剖条件复杂RCT研究更接近真实情况随机入组,减少选择偏倚允许纳入血流动力学不稳定的病例,结果并不是传统概念中的那样,EVAR具有优势:微创、更加及时、大球囊阻断……OPEN也没那么可怕:死亡率、严重并发症发生率等与EVAR相比差距不大,并没有统计学意义,RAAA术后腹腔间隙综合征(ACS),EVAR术后ACS发生率 8 % (META分析)[1] 死亡率明显增加,可达57%[2]OR术后ACS发生率 10-30 %[3],1. Karkos CD. Arch Surg. 2009 Aug. 3.Choi JY. ANZ J Surg. 2008 Aug. 2. .Ricotta JJ. Ann Vasc Surg2010;24:269-77. 4. Makar RR.J Vasc Surg. 2009 Apr.,RAAA:EVAR术后腹腔间隙压力较OR显著降低[3],RAAA术后 ACS 对死亡率的影响*,EVAR组: ACS者死亡率明显升高OR组: ACS者并发症发生率明显升,但死亡率无差异,* Chen R, Gabriel B, et al. Abdominal compartment syndrome associated with endovascular and open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms。

      J Vasc Surg 2015;61:648-54.,RAAA 术后 ACS,清除血肿 严格的止血 开腹手术对肠管的刺激,避免开腹手术对肠管的刺激 内漏的存在: 血液通过瘤体破口持续出血 II型内漏更加隐匿,预防和治疗ACS: EVAR和OR 应区别对待EVAR更需谨慎 术后仍需要严格的控制血压 术后适当限制入液量? 更加积极的处理内漏?,OR,EVAR,Amsterdam研究-EVAR术后内漏,RAAA如何避免EVAR术后内漏,EVAR术后内漏对于RAAA患者是灾难性的 II型内漏的处理应更积极,如何减少II型内漏? 低血压状态下动脉直径的测量可能存在误差 移植物Oversize应更大? 移植物的选择 近端瘤颈短,选择近端有裸支架的移植物 近端瘤颈迂曲成角大,选择顺应性更佳的移植物,北京安贞医院血管外科RAAA数据,2005.9-2015.4 急诊就诊大于100例,30~40%未及救治已亡 收治RAAA 65例, 干预治疗 63例总体死亡率 20%(13/65), 围手术期死亡率 17.5% (11/63),* 2008年以前没有杂交手术室时均行OR治疗 # OR术中死亡2例 : 均为循环不稳,未及阻断腹主动脉即心跳骤停死亡,RAAA 死亡原因分析,北京安贞医院血管科RAAA数据,EVAR组内漏分析 发生率 35.7% (5/14),RAAA治疗经验,尽量缩短术前诊断及准备时间 床旁彩色超声多普勒多可以明确诊断,切勿纠结于详细检查 CTA检查不是必须的,如果可能则尽量施行 杂交手术室的优势 抗休克治疗 收缩压维持在80 ~ 90mmHg 迅速控制近端腹主动脉 不可冒然切开后腹膜 小网膜囊内膈肌裂孔下控制腹主动脉 球囊阻断近端腹主动脉,RAAA治疗经验,条件允许的情况下首选EVAR 微创的优势 迅速控制出血并重建血供 并不会延误OR治疗时机 球囊间断阻断腹主动脉,迅速开腹 复杂瘤颈病例个体化评估 EVAR术中迅速于肾下放置覆膜支架,重建腹主动脉血流 在有效控制出血之前,切勿纠结于近端瘤颈的处理 主体释放好后再从容的处理近端瘤颈 EVAR术中、术后更要警惕ACS的发生,观 点——对于RAAA:,首选EVAR:至少可以大球囊阻断血流有杂交手术室、耗材规格型号齐备、患者有较好的解剖学条件、术者有较多腔内治疗经验。

      必要时OPEN:至少应作为保驾护航手段没有杂交手术室、耗材规格型号不齐全、患者解剖学条件不具备、术者腔内治疗经验缺乏。

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