人血白蛋白外购同意书.doc
1页人血白蛋白外购知情同意书尊敬的患者、患者授权委托人、法定监护人:1、由于国内市场人血白蛋白供应紧张,我院所采购的人血白蛋白不能完全满足患者需要2、如您愿意可到其他正规医疗机构、医药公司或者药店自行购买人血白蛋白3、为了保障您的权益,您需要向出售方索要以下资料并提供给医院:(1)药品检验报告书和发票;(2)生物制品批签发合格证(3)人血白蛋白成品检验报告书(盖鲜章);(4)购买人血白蛋白的税务发票或收据(盖鲜章)因在院外购买药品无法保证其质量,在使用过程中出现一切不良反应及严重后果,由患者自行承担,您可以选择是否同意使用如选择使用,请签字确认:患者、患者授权委托人或法定监护人意见:有关此种药品使用过程中有可能产生的不良反应与严重后果,医生已经向我详细告知我同意使用,并同意个人承担此种药品费用及风险 患者/授权委托人/法定监护人签字: 医生签字: 年 月 日。
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