内科学第八节 心律失常的介入治疗和手术治疗.docx

第八节心律失常的介入治疗和手术治疗一、心脏电复律1947年，Beck首次报告应用交流电对一例心脏外科手术患者成功进行了体 内除颤1961年，Lown报告应用直流电成功体外转复室速目前直流电除颤和 电复律已在世界各地广泛应用，除颤仪器设备也越来越自动化近年来，还相 继开展了经静脉导管电极心脏内低能量电复律，置人心律转复除颤器（ICD）等技 术目前多数医院都配备了电除颤仪器，成功挽救了成千上万的濒死患者电除颤与电复律的机制】电除颤和电复律的机制是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心 肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房 结心室颤动时已无心动周期可在任何时间放电电复律不同于电除颤，任何 异位快速心律只要有心动周期，心电图上有R波，放电时需要和心电图R波同 步，以避开心室的易损期（位于T波顶峰前20~ 30ms，约相当于心室的相对不 应期）如果电复律时在心室的易损期放电可能导致心室颤动电复律与电除颤的种类】（一） 交流和直流电除颤交流电进行电除颤已废弃不用直流电容器充电后可在非常短的时间 （2.5~4. 0ms）释放很高的电能，可以设置与R波同步放电，反复电击对心肌损 伤较轻，适于进行电转复和电除颤。

二） 体外与体内电复律和电除颤体内电复律和电除颤常用于心脏手术或急症开胸抢救的患者一个电极板 置于右室面，另一个电极板置于心尖部，所需电能较小，常为20~ 30J, —般 不超过70J，并可反复应用非手术情况下，大多采用经胸壁除颤、复律三） 同步电复律与非同步电除颤1•直流电同步电复律除颤器一般设有同步装置，使放电时电流正好与R 波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电 导致室速或室颤同步电复律主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常，电 复律前一定要核查仪器上的“同步”功能处于开启状态2•直流电非同步电除颤临床上用于心室颤动此时已无心动周期，也无 QRS波，应即刻于任何时间放电有时快速的室速或预激综合征合并快速心房 颤动均有宽大的QRS和T波，除颤仪在同步工作方式下无法识别QRS波，而不 放电此时也可用低电能非同步电除颤，以免延误病情四） 经食管内低能量电复律经食管低能量同步直流电复律心房颤动技术，同常规体外电复律相比，由 于避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，故所需电能较小（20~ 60J），患者不需要 麻醉即可耐受，亦可避免皮肤烧伤，有望成为一种有前途的处理快速性心律失 常的新方法。

五） 经静脉电极导管心脏内电复律通常采用四极电极导管，在X线透视下将导管电极通过肘前或颈静脉插入 右心，该导管可兼作起搏、程序刺激和电复律之用经静脉心内房颤电复律所 需电能通常较小，一般为2~ 6J，患者多能耐受不需要全麻，主要适用于心内 电生理检查中发生的房颤经静脉心内电复律用于室速、室颤，尚无成熟的经 验电复律与电除颤的适应证和禁忌证】电转复和电除颤的适应证主要包括两大类：各种严重的、甚至危及生命的 恶性心律失常以及各种持续时间较长的快速型心律失常总的原则是，对于任 何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无 效者，均应考虑电复律或电除颤一）恶性室性心律失常患者发生室速后，如果经药物治疗后不能很快纠正，或一开始血流动力学 即受到严重影响，如室速伴意识障碍、严重低血压或急性肺水肿，应立即采用 同步电复律，不要因反复选用药物延误抢救如果室速不能成功转复，或转复后反复发作，应注意有无缺氧，水、电解 质紊乱或酸碱不平衡的因素，有时静脉注射胺碘酮、利多卡因可提高转复成功 率和减少转复后的复发心室颤动患者抢救成功的关键在于及时发现和果断处理导致电除颤成功 率降低的主要因素包括时间延误、缺氧、和酸中毒等。

医务人员应在室颤发生 1~3分钟内有效电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高对于顽固性心室颤 动患者，必要时可静脉推注利多卡因或胺碘酮等药；若心室颤动波较纤细，可 静脉推注肾上腺素，使颤动波变大，易于转复二）心房颤动符合下列条件者可考虑电转复：①心房颤动病史＜1年者，既往窦性心率不 低于60次/分；②心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；③心房颤 动伴心室率较快，且药物控制不佳者；④原发病（例如甲状腺功能亢进）已得 到控制，心房颤动仍持续存在者；⑤风湿性心脏病瓣膜置换或修复后3~6个月 以上，先天性心脏病修补术后2~3个月以上仍有心房颤动者；⑥预激综合征伴 发的心室率快的心房颤动应首选电复律下列情况不适于或需延期电转复：①病情危急且不稳定，例如严重心功能 不全或风湿活动，严重电解质紊乱和酸碱失衡；②心房颤动发生前心室率缓 慢，疑诊病窦综合征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者；③洋地黄中毒 引起的心房颤动；④不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等以上所列适应证和禁忌证都是相对的，在临床上需全面评估患者的情况， 权衡利弊三） 心房扑动心房扑动是一种药物难以控制的快速型心律失常当心房扑动以1:1比例 下传时，心室率快，可导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生命，电复律往往 会取得成功，因而心房扑动是同步电复律的最佳适应证，成功率几乎100%，且 所需电能较小。

四） 室上性心动过速绝大多数室上性心动过速不需要首选电复律如果其他处理不能纠正室上 性心动过速，且因发作持续时间长使血流动力学受到影响，例如出现低血压 时，应立即电复律体外电复律与电除颤的操作方法】（一） 患者准备对心室颤动或伴严重血流动力学障碍的快速室速患者，应立即电除颤择期电转复前，应进行全面的体格检查及有关实验室检查，包括电解质， 肝、肾功能，心腔内是否存在血栓等复律前应禁食6小时，以避免复律过程 中发生恶心和呕吐如果患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服24~48 小时二） 设施施行电复律的房间应较宽敞，除了除颤器外，还应配备各种复苏设施，例 如氧气、吸引器、急救箱、血压和心电监护设备三）麻醉除患者已处于麻醉状态或心室颤动时意识已经丧失而无需麻醉外，一般均 需要快速、安全和有效的麻醉，以保证电复律和电除颤时患者没有不适感和疼 痛感这对于可能需要反复电击者尤为重要目前最常使用的是丙泊酚或咪达唑仑直接静脉注射四）操作技术要点患者仰卧于硬木板床上，连接除颤器和心电图监测仪，选择一个R波高耸 的导联进行示波观察患者一旦进入理想的麻醉状态后，则充分暴露其前胸， 并将两个涂有导电糊或裹有湿盐水纱布的电极板分别置于一定位置，导电糊涂 抹适量，只要能使电极板和皮肤达到紧密接触，没有空隙即可。

电极板的安放：常用的位置是将一电极板置于胸骨右缘第2、3肋间（心底 部），另一个电极板置于心尖部两个电极板之间距离不小于10cm，电极板放 置要贴紧皮肤，并有一定压力准备放电时，操作人员及其他人员不应再接触 患者、病床以及同患者相连接的仪器，以免发生触电电复律后应立即进行心电监测，并严密观察患者的心率、心律、血压、呼 吸和神志监测应持续24小时电复律与电除颤的能量选择】电复律和电除颤的能量通常用焦耳来表示，即能量（焦耳）二功率（瓦）X 时间（秒）电能高低的选择主要根据心律失常的类型和病情（表3-3-4）表3-3-4经胸壁体外电复律常用能量选择心房颤动100 〜200J心怦夫常 室性心动过速心房扑动50 -100J心室颤动200-360J室上性心动过速100 〜150J【电复律与电除颤的并发症】虽然电复律和电除颤对快速型心律失常是一种快速、安全和有效的治疗措 施，但仍可伴发许多并发症，主要包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水 肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞、血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等二、植入型心律转复除颤器1980年，一例心脏性猝死幸存者植入了第一台植入型心律转复除颤器 （ICD）。

近年来，经静脉置放心内膜除颤电极已取代了早期开胸置放心外膜除 颤电极ICD的体积也明显减小，已可埋藏于胸大肌和胸小肌之间，甚至像起 搏器一样可埋藏于皮下囊袋中但功能却日益强大，同时具备抗心动过缓起搏(antibradicardia pacing)、抗心动过速起搏(antitachycardia pacing, ATP) 和低能电转复(cardiovertion)以及高能电除颤(defibrillation)多种功能ICD的明确适应证包括：非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持 续室速导致的心脏骤停；器质性心脏病的自发持续性室速，无论血流动力学是 否稳定；原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的 持续室速或室颤；心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA心 功能II或III级；NYHA心功能II或III级LVEFW35%的非缺血性心肌病患者；心肌 梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级；心肌梗死后非 持续室速，LVEF<40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速ICD的随访：植入ICD的患者必须经常随诊，术后第一年每2~3个月随诊一 次，此后可半年随诊一次。

随诊时，有关ICD的工作状态的测试及有关功能及 参数的设置，应由相关的专科医生接诊三、心脏起搏治疗心脏起搏器是通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩， 即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能 障碍心脏起搏技术是心律失常介入性治疗的重要方法之一目前全世界已有约几百万人接受了起搏治疗近几年我国植入人工心脏起 搏器的患者逐渐增多，且植入起搏器的种类逐渐向生理性起搏过渡另外，心 脏起搏已从单纯治疗缓慢性心律失常，扩展到治疗快速性心律失常、心力衰竭 等领域，对减少病死率，改善患者的生存质量起到了积极的作用起搏器的储 存功能和分析诊断功能的完善，对心律失常的诊断和心脏电生理的研究起到积 极作用起搏治疗的目的】起搏治疗的主要目的就是通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，或 左、右心室的协调收缩，提咼患者的生存质量，减少病死率起搏治疗的适应证】植入永久性心脏起搏器的适应证为：①伴有临床症状的任何水平的完全或 高度房室传导阻滞；②束支一分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室阻滞，有 症状者；在观察过程中阻滞程度进展、HV间期>100ms者，虽无症状，也是植入 起搏器的适应证；③病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分， 有明确的临床症状，或间歇发生心室率<40次/分；或有长达3秒的RR间隔， 虽无症状，也应考虑植入起搏器；④由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率 或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效；但血管反应所致 的血压降低，起搏器不能防治；⑤有窦房结功能障碍及(或)房室传导阻滞的 患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，应植入起搏器保证适 当的心室率。

近年来，起搏器治疗扩展到多种疾病的治疗，如预防和治疗长QT间期综合 征的恶性室性心律失常，辅助治疗梗阻性肥厚型心肌病、扩张型心肌病、顽固 性心力衰竭和神经介导性晕厥有些患者如急性心肌梗死合并房室传导阻滞、 某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时心脏起搏起搏器的功能及类型】随着起搏器工作方式或类型的不断增加，其各种功能日趋复杂为便于医 生、技术人员或患者间的各种交流，1985年北美心脏起搏与电生理学会 （NASPE）和英国心脏起搏与电生理工作组（BPEG）共同编制了 NBG编码，并于 2002年进行了修订（表3-3-5）另外，起搏器制造厂家用S代表单心腔（心 房或心室）表3-3-5 NBG编码V=心室V。