从检验角度解读降钙素原.ppt

从检验角度解读降钙素原青岛市市立医院 宋卫青内容•降钙素原简介•常见的假阴性/假阳性判断•PCT检测方法学评价•检测频次的推荐降钙素原（Procalcitonin, PCT)Severe sepsisSeptic shock降钙素的前体，生理情况下由甲状腺滤泡旁合成与分泌，感染时多种组织均可产生PCT的稳定性高，检测不受激素治疗的影响健康人的血液中的PCT值非常低: 0.0467 ng/ml (97.5 百分位); Müller B. et al., JCEM 2001健康人的降钙素原细菌感染患者降钙素原procalcitoninPCTPCT的生物学特性产生和清除 -局部或系统性感染、组织损伤等刺激诱导PCT产生 -刺激后PCT产生持续3-5小时 -临床半衰期为20-24小时 生物学效应 -趋化作用：充当趋化因子，影响单核细胞的趋化反应 -炎性因子释放作用：调节促炎细胞趋化因子的释放 -调节血管舒张：通过细胞活化调节血管扩张 -受体活化/抑制作用：作用于降钙素基因相关肽（CGRP-1）/AMY-1受体 与感染的关系 -在全身或系统性细菌性感染时，PCT水平升高 -在脓毒症、重症脓毒症及感染性休克等严重感染时，PCT水平升高 -与病情变化相关: PCT水平随病情加重而升高，因病情缓解而下降降钙素原（Procalcitonin, PCT) PCT的血液动力学Brunkhorst FM et al., Intens. Care Med (1998) 24: 888-892 快速：感染开始后3小时即可测得，12小时可达到峰值峰值最高可达1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrsPCT产生的生物学模型PCT的升高分为两个阶段•第一阶段：刺激后3-6小时，为局部反应阶段，PCT缓慢升高。

•第二阶段：6小时以后，在全身炎症反应和刺激激发的迁移反应的共同作用下，PCT快速升高各种生物标志物在单次刺激后的的释放单次刺激指：手术、注入内毒素、或注入细菌污染后的液体影响PCT监测水平的非感染因素某些自身免疫性疾病：自身免疫性疾病一般不会导致PCT增高，但也有例外的情况，例如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎和原发性硬化性胆管炎这些疾病PCT浓度可超过0.5ng/ml，有时达至3ng/ml目前推荐使用PCT>1ng/ml作为自身免疫性疾病合并感染的诊断界值自身免疫和过敏与PCT自身性免疫疾病一般很少诱导PCT产生，但有例外或关注点：在免疫抑制剂使用的情况下，发生脓毒症和严重系统性感染，PCT仍然明显升高，故即使在自身免疫性疾病和使用免疫抑制剂的情况下，PCT仍可用于感染和脓毒症的诊断尚未证实过敏性疾病对PCT的生成有明显诱导作用PCT基本不受肾上腺皮质激素治疗的影响De Kruif MD et al., Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):518-522 健康男性志愿者口服脱氢皮质醇3mg（圆形）、10mg（三角形）、30mg（正方形），对照组服用 安慰剂（实心圆形）2.5小时后给予静脉注射脂多糖（4ng/Kg IV)，观察PCT水平的变化 * p 0.5ng/ml，这表明在肝病的这些患者中0.5ng/ml界值不能判断患者是否发生细菌感染，需要动态监测PCT水平的变化才能确诊患者是否存在细菌感染。

影响PCT监测水平的非感染因素-中暑1．高PCT水平可见于无任何细菌感染的中暑病人中2．劳累型中暑患者的PCT水平升高与病理状态相关PCT为劳累型中暑死亡率的独立预测因子，但可能不是判断伴随感染的最佳指示物PCT异常升高：非细菌感染严重烧伤和发热性休克：起病数天后可升高，幅度与烧伤或吸入性 创伤的严重程度相关肿瘤：甲状腺滤泡细胞癌常见降钙素和PCT升高，其他肿瘤无高龄 或其他非炎症，偶有升高，多略 >0.1ng/mL，最高0.3ng/mL促炎细胞因子的诱导作用：注射大剂量的促炎细胞因子后，PCT与 其它炎性因子同时升高，一般在1-3ng/mLPCT异常升高：外科情况外科手术和创伤- 手术后可发生PCT升高，上升幅度与手术类型和创伤程度有关- 一般低于0.5ng/mL，峰值可达2ng/mL- 虽然与细菌感染无关，但提示发生感染的风险增加，故手术后应常规监测PCT水平变化PCT异常升高：外科情况器官移植后的PCT变化- 器官移植后PCT可短暂升高，并不受免疫抑制剂的影响- PCT升高可能与使用抗淋巴细胞球蛋白有关- 肝移植：常诱发PCT升高- 心脏移植：PCT升高发生在术后1-2天，一般在2ng/mL左右- 肾移植：仅发生极轻度的PCT升高可疑脓毒症患者PCT与血培养结果判断血培养PCT(ng/mL )处理意见阳性>2按照血培养结果，维持或修正抗生素处方阴性2重复送检血培养，注意每个血培养瓶中的注血 量和增加抽血套数，并尽量保证下一次用药前 采血PCT的检测方法Ø 半自动定量法（LIA）Ø 半定量法（PCT－Q）Ø 自动快速定量法 Ø 电化学发光法手动定量法（LIA）o 样本量：20ul血清/血浆o 孵育：30分钟/1小时o 灵敏度：0.1ng/mLo 功能灵敏度:0.3ng/mLo 溯源性：有溯源半定量法（ＰＣＴ-Ｑ）o 样本量：200ul血清/血浆o 结果：30分钟o 溯源性：有溯源采用免疫层析技术，比色半定量表示结果，显示浓度范围浓度(ng/ml)： PCT10床旁机检测优点： 结果报告时间快：25-40分钟 机器体积小 操作方便缺点： 检测结果无溯源认证 重复性差 低浓度(0.25建议 应用抗生素，若参照非溯源 PCT将造成抗生素滥用无溯源PCT与有溯源PCT结果对比小结88.9%的样本10将 样本进行四分类，54个样本中，有11 个样本结果不在一个范围内，一致率 为80%如果把30ng/ml以上的3个高离群点值去掉 ， N=51例相关系数R2=0.8437一致率为78%有溯源 PCT (ng/ml)无溯源 PCT (ng/ml)PCT的溯源性的重要性解决溯源性是临床检验结果准确性的关键ISO/IEC17025的质量体系中就提出“按时、准确、客观地报告检验结果”目前全球PCT应用的溯源均为溯源到B·R·A·H·M·S LIA平台SCI论文中99%的PCT检测均采用有溯源的PCT检测陈文祥等，临床检验的量值溯源问题，《中华检验医学杂志》， 2003，26(3): 153-8ISO/IEC17025:2005-5-15《检测和校准实验室能力的通用要求》 专家解读降钙素原的标准化冯仁丰. 降钙素原的标准化.《 临床实验室》,第8卷，2014年第10期，46-47（1）（2）B·R·A·H·M·S PCT 可溯源性B·R·A·H·M·S PCT 相关性与一致性错误的数值比没有数值更糟糕可溯源的PCT拥有高质量的抗体和独特的制备技术，确保了高检测灵敏度和检 测结果的可靠性。

Li yichong, Li Xiaosong, Evaluation on different assessment methods of quantitative measurements, Modern Preventive Medicine, 2007, Vol.34, No.17错误的数值比没有数值更糟糕! An incorrect result can often be worse for the patient than no result at all! -- CLSI（美国临床实验室标准化协会）灵敏度差 ＜0.1ng/mL的标本测不出来 背景高不能区别阴性和低水平的PCT, 这些可以误导临床决策，导致患者不能接受正确的治疗 不稳定甚至部分PCT为0.1ng/mL的标本测不出来由于抗体质量可能导致的PCT检测问题：错误的数值比没有数值更糟糕”相关系数并不能完全反映一致性的大小当偏移大于10%，说明其他产品不适合采用B·R·A·H·M·S PCTTM的cut-off值，否则会误导临床诊治B·R·A·H·M·S PCT VS Roche modular 偏移1%Vidas B·R·A·H·M·S PCT VS 其他品牌 PCT 偏移58%Li yichong, Li Xiaosong, Evaluation on different assessment methods of quantitative measurements, Modern Preventive Medicine, 2007, Vol.34, No.17错误的数值比没有数值更糟糕! An incorrect result can often be worse for the patient than no result at all! -- CLSI（美国临床实验室标准化协会）脓毒症/疑似脓毒症患者PCT监测频率推荐 降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期总结降钙素原（PCT）是目前临床证据最充分的感染与脓毒症的生物标志物了解PCT常见假阴性/假阳性原因，可辅助临床合理判读PCT的检测方法多种多样，建议选择有溯源的PCT指导抗生素应用在临床应用中，连续监测PCT水平变化，可有效指导临床实践。