新化学物质常规申报表及填表说明.doc

附件三：新化学物质常规申报表及填表说明中华人民共和国环境保护部2010 年 9 月— 76 —新 化 学 物 质 常 规 申 报 表 受理号：受理时间：第一部分 申报人信息1.1 申报人信息(境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号： ) □邮寄名称：工商注册地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 境内实际活动发生地址：地址境外联系人： ；： ；： ；Email： 互联网址：http://行业分类，门类： 大类： 中类： 小类： ；行业代码：□ □□□□性质：□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型， 法定代表人： 法人机构代码：□□□□□□□□—□职工人数： ；安全环保管理人数： ；占地面积(平方米)： 境外可不填所属集团(或主管单位)： 1.2 代理人信息 (代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号： ) □邮寄名称：法定代表人： 法人机构代码：□□□□□□□□—□联系人姓名： ，E-mail： ，固定： ，： 地址： 省(自治区、直辖市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 1.3 是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息： □同意；□不同意1.4 申报声明我声明：(一) 本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》(环境保护部第 7 号令)要求，并严格遵守相关的规定；(二) 所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；(三) 提交的电子文件与打印文件内容完全一致；(四) 同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口；(五) 已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。

申报人签章) (代理人签章)法定代表人(授权签证人) 签章： 法定代表人(授权签证人)签字：签署日期： 年 月 日 签署日期： 年 月 日— 77 —第二部分 常规申报基本情况2.1 申报形式□常规申报；□联合申报：共 个申报人；□系列申报：共 种申报物质； (系列申报证明文件附件号： )□重复申报：前登记证号 ； (授权使用数据证明文件附件号： )□变更量级申报：前登记证号 ；□变更用途申报：前登记证号 ，□未进《名录》 ，□已进《名录》2.2 申报级别、申报活动及申报量□ 1≤一级＜10 吨；　　□ 10≤二级＜100 吨；　　□ 100≤三级＜1000 吨；　　□ 四级≥1000 吨；□生产；申报量(吨/年)： ；预计生产地： 省(自治区，直辖市) 市/县□进口；申报量(吨/年)： ；预计进口地点： 省(自治区，直辖市) 市/县，口岸名： 2.3 第三方提供信息(□保密) □否； □是(第三方提供信息清单附件号： )第三方单位名称： ；联系人： 固定： ；： ；Email： 2.4 国内加工使用方信息(□保密)名称： 联系人： ： E-mail： 地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 互联网址：http:// 2.5 其他说明：— 78 —第三部分 申报物质标识3.1 申报物质的名称 □未查新；□已查新(查新回执号： )中文：化学名称(□保密) 英文(□IUPAC 名；□CAS 名)：物质类别：□有唯一、确定分子结构；□无唯一、确定分子结构；□聚合物，(聚合物信息附件号： )中文：类 名英文：其他名称：3.2 结构信息分子式(□保密)： 分子量： CAS 号(□保密)：结构式(□保密)：3.3 杂质情况(□保密) □不含杂质； □含 种杂质CAS 号 杂质的中文名称 最大百分比含量(%)3.4 谱图数据(可多选) (□保密) (已有谱图数据附件号： )□紫外；□红外；□核磁共振；□质谱；□HPLC；□GC；□其他， 3.5 其他国家(地区)现有化学物质名录收录情况 □无；□有(共 个)国家或地区 名录名称 在该名录中的编号 管理要求 备 注3.6 环境介质中的监测方法(监测方法附件号： )环境介质(可多选)：□水；□空气；□土壤；□其他， — 79 —第四部分 申报物质暴露信息4.1 申报物质的商品信息存在形式(□保密)：□纯物质；□配制品，申报物质浓度 ，配制介质名称： ；□物品(申报物质在物品中的重量％) (含)申报物质的商品名称：申报物质预期应用领域(可多选)： □工业；□农业；□手工业；□日用；□科学研究；□其他， 申报物质使用后最终可能去向(可多选)： □水体；□大气；□土壤；□回收利用；□处置；□其他， 4.2 包装说明：4.3 生产的释放和暴露信息概要工作环境中暴露浓度估计： 作业暴露人数的估计： 作业人员接触时间(小时/天)： 对人员的可能暴露途径：□吸入；□经皮；□其他， 环境中暴露浓度估计： 公众暴露人数的估计：环境暴露方式：□连续的/频繁的；□偶然的/意外的；□其他， 环境排放介质(可多选)： □水；□空气；□土壤；□沉积物；□其他， 4.4 申报物质使用信息(□保密)申报用途： 潜在用途：申报用途下的功效： 申报用途使用后的期望效果：申报用途使用方法以及技术步骤： 申报用途使用后的废物状态、生成量和组成：使用申报物质的行业分类门类 大类 中类 小类 行业代码□ □□□□实现申报用途的使用方式：□封闭系统中使用；□半封闭系统中使用；□开放系统中使用；□其他， — 80 —第五部分　申报物质的固有特性5.1 申报物质性状5.1.1 常温常压下状态：□固体；□液体；□气体；□其他 5.1.2 性状描述：项 目 结果 测试报告 附件号 测试 测试样品 估算 文献 保密5.2 物理化学性质5.2.1 熔点/凝固点(℃) □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.2 沸点 (℃) □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.3 密度(kg/m 3) □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.4 蒸汽压(kPa) □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.5 表面张力(N/m) □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.6 自燃温度(℃) □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.7 闪点(℃)(开杯或闭杯) □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.8 氧化性 □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.9 燃烧性 □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.10 爆炸性 □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.11 正辛醇/水分配系数(log Pow) □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.12 水中溶解度(g/L) □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.13 脂溶性(g/1000g 溶剂) □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.14 粒径分布(μm) □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.15 pH 值 □ □纯品 □制品 □ □ □5.2.16 其他物理化学性质 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3 毒理学5.3.1 急性经口毒性 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.2 急性经皮毒性 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.3 急性吸入毒性 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.4 皮肤刺激 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.5 眼刺激 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.6 皮肤致敏 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.7 28 天反复染毒毒性 □ □纯品 □制品 □ □ □— 81 —5.3.8 细菌回复突变试验 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.9 体外染色体畸变试验 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.10 哺乳动物细胞体外基因突变试验 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.11 啮 齿 类 动 物 骨 髓 细 胞 染 色 体 畸 变 试 验 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.12 微核试验 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.13 90 天反复染毒毒性 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.14 生殖/发育筛选试验 □ □纯品 □制品 □ □ □5.3.15 两代生殖毒性 □ □纯品 □制。