第四章----医疗质量安全管理与持续改进(5.住院诊疗管理与持续改进)(21款).docx

精选优质文档-----倾情为你奉上4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等2.实施评估的医务人员具备法定资质3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训B】符合“C”，并 1.依据患者病情评估的结果，为患者制订诊疗方案提供依据和支持2.职能部门对上述工作履行监管职责A】符合“B”，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为3.对医务人员进行相关培训与教育B】符合“C”，并 职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种A】符合“B”，并 1.重点病种质量控制有效2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。

2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。

4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用B】符合“C”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用A】符合“B”，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定2.医院信息系统支持抗菌药物管理首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询2.有评价用药情况的记录3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂B】符合“C”，并 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。

A】符合“B”，并 1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组3.诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求B】符合“C”，并 1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈A】符合“B”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等2.根据检查结果分析判断适时调整诊疗方案并分析调整原因和背景3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导B】符合“C”，并1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈A】符合“B”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）【C】1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊B】符合“C”，并 1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。

2.有医师外出会诊管理的制度与流程A】符合“B”，并 1.主管职能部门履行监管职责2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。

B】符合“C”，并 1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施A】符合“B”，并 1.对随访工作有追踪，持续改进有成效2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 。