神经康复教案.doc

广州医学院教案(首页) 2005 ～ 2006 学年第 二 学期课 程 名 称 康复医学 开 课 学 院 从化学院 开 课 教 研 室 康复医学教研室 授 课 教 师 冼 庆 林 职 称 副主任医师 授 课 班 级 2005级临床专业 学 生 人 数 111人 广州医学院教务处制 广州医学院教案课程名称康复医学授课题目（章节或主题）第五章 神经系统常见病损的康复授课教师冼庆林所属二级学院从化学院所属教研室康复医学教研室职称副主任医师授课时间2006 年4 月6 日第 7周星期 第 4~8 节第 1 次课授课时数5 学时授课班级 临床医学 专业（本科□ 专科□） 2005 级 班教学课型 理论课□ 实验课□ 习题课□ 讨论课□ 实习（践）课□ 其它□教材名称、作者、出版社及出版时间《康复医学》，南登昆，人民卫生出版社，教学目标与要求：1. 了解脑卒中康复的理论2. 熟悉脑卒中的康复评定3. 掌握脑卒中急性期和恢复期的康复目标和措施4. 熟悉肩手综合征的康复治疗5. 熟悉颅脑损伤与脑卒中有哪些不同6. 熟悉颅脑损伤不同时期的康复目标7. 熟悉颅脑损伤常见的认知训练方法8. 掌握脊髓损伤的康复治疗9. 熟悉脊髓损伤的康复评定10. 掌握周围神经损伤的康复治疗11. 熟悉周围神经病损的康复评定主要知识点、重点与难点：1、 重点难点：脑卒中急性期和恢复期的康复目标和措施2、 难点：脑卒中康复的理论3、 重点难点: 颅脑损伤常见的认知训练方法4、 重点难点: 脊髓损伤的康复评定5、 重点难点:脊髓损伤的康复治疗教学方法（请打√选择）：讲授法√　 讨论法□ 　演示法□　 自学法□　 　练习法(习题或操作) 　读书指导法□ＰＢＬ（以问题为中心的教学法）√　　案例法√　 其他□教学媒体（请打√选择）：教材√ 板书□ 实物□ 标本□ 挂图□ 模型□ 投影□ 幻灯□ 录像 √ CAI（计算机辅助教学）√教学过程设计（包括讲授内容、讲授方法、时间分配、媒体选用、板书设计等）：脑卒中一、概述（讲授 5分钟 CAI）定义（define）：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍病例：患者李某某，男性，61岁，银行退休职员。

因突发失语、右侧肢体偏瘫72天入院入院查体：患者能听理解、书面理解尚可，但不能言语，不能书写及绘画右侧肢体不能活动，肌张力明显升高，并有右侧肩关节半脱位1）应该用什么药物治疗呢?（普通综合医院临床医生通常思维）（2）应该用什么药物和行怎么样的康复治疗以促进患者运动和言语功能的恢复呢？（我们医院医生的思维）二、康复评定（讲授 15分钟 CAI）（一）昏迷和脑损伤严重程度的评定1、Glasgow coma scale,GCS2、改良爱丁堡-斯堪的那维亚评分(MESSS)（二）脑卒中运动功能评定Brunnstrom stage classification（三）ADL评定（四）生存质量（QOL）评定量表三、康复治疗（讲授 25分钟 CAI）（一）康复治疗宗旨和目的（二）早期康复原则和措施§早期康复选择标准：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS>8分§目的：预防压疮、呼吸道和泌尿系感染、深静脉炎及防止关节挛缩变形等并发症，尽快从被动运动到主动运动等§措施：急性期康复治疗基本要求每天一次包括定时翻身、良肢位处理、关节被动活动、 坐位训练、言语及认知训练、站立训练、转移训练、行走训练、ADL训练、情绪的纠正、合并症处理等。

三）各期康复一、急性期1、床上良肢位摆放：1）患者仰卧位：A、优点是最舒服的体位，重症患者宜采用此种体位B、缺点是容易诱发痉挛，并注意防止压疮2）健侧卧位：A、优点是避免仰卧位时的伸肌紧张，预防痉挛，而且也有助于呼吸道分泌物的引流B、缺点是健侧丧失了自我3）患侧卧位：A、优点是增加患侧感觉输入，有利于神经功能恢复，并可以使健侧自由活动B、缺点是不太舒服2 桥式运动仰卧位，上肢伸直置于体侧，双下肢屈髋，足平踏于床上伸髋并将臀部抬离床面，下肢保持稳定，保持5~10秒3按摩对患侧肢体的一种运动感觉刺激，并可以促进血液淋巴回流对防止深静脉血栓形成有一定作用二、恢复期§运动训练：牵伸、髋控制、坐起、转移、平衡、步行等训练§作业训练：控制痉挛、穿衣、精细动作训练、手功能训练等§语言训练：各种失语症的训练、各种构音障碍的训练§中医治疗：中药治疗阴虚盗汗、针灸推拿促进神经恢复及抗痉挛、缓解疼痛等§理疗肩-手综合征§机制：由于支配上肢的神经系统的功能障碍，通过反射的途径，使叫感神经功能受损，引起肩、臂疼痛和上肢营养功能障碍以及功能障碍，可伴有循环障碍、肌肉营养不良、萎缩、骨质疏松、关节挛缩等发生率20%。

§临床表现：突发的肩关节活动疼痛，手肿后期出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手运动功能永久丧失§治疗：1、良肢位摆放：抬高患肢，防止患手长期处于下垂状态；2、压力疗法：配置弹性手套，减轻水肿；3、冰疗：将患手置于冰水混合物中，反复3次，中间可短暂休息；4、主动、被动运动；5、理疗：超短波、温磁等可以消炎、消肿、镇静及改善血液循环颅脑损伤一、 概述（讲授 5分钟 CAI）（一）定义（define）—颅脑损伤是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的外伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤，亦常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发性损伤，有时会合并其他损伤二）颅脑损伤分类二、康复评定（讲授 15分钟 CAI）（一）意识障碍程度分：主要根据GCS量表计分多少及昏迷时间长短轻度：13～15分，伤后昏迷＜30min中度: 9～12分，伤后昏迷在30min-6h重度：3～8分，伤后昏迷≥6h，或伤后24h内意识恶化 再度昏迷＞6h（二）认知功能主要涉及：记忆、注意、理解、思维、推理、智力、心理活动等认知功能障碍主要包括意识改变、记忆力障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症、体象障碍、皮层盲和只能障碍等。

三）行为障碍主要依据症状判断，如攻击、冲动、丧失自制能力、无积极性及严重强迫观念、癔病等（四） 言语障碍 言语障碍主要表现为失语、构音障碍、言语错乱五）运动障碍运动功能评定基本同脑卒中，常用的有：Brunnstrom、Bobath方法、上田敏法、Fugl-Meyer法等三、康复治疗（讲授 25分钟 CAI）康复治疗原则康复治疗方法§方法基本同CVA§特别之处： 意识障碍 认知障碍 行为障碍 吞咽障碍- 肌痉挛 共济失调治疗程序急性期治疗：§1、药物治疗：营养神经、消肿、止血、抗炎、抗脑外伤性继发性癫痫等§2、促醒治疗：可以药物加物理治疗、针灸等综合运用§3、良肢位摆放：前面已经讲过，这里略过§4、排痰引流，保持呼吸道通畅§5、维持肌肉和软组织弹性，防止挛缩§6、高压氧治疗§7、矫形器应用恢复期（3月后）治疗§1、认知障碍治疗：常用方法有记忆训练、注意力训练、思维训练等§2、知觉障碍治疗：功能训练法、转换训练法、感觉运动法§3、行为障碍治疗常见障碍处理 植物状态PVS诊断：§认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令§保持自主呼吸和血压§有睡眠-觉醒周期§不能理解和表达语言§能自主睁眼或在刺激下睁眼§可有无目的性的眼球跟踪活动§丘脑下部及脑干功能基本保存小儿脑瘫概述（讲授 2分钟 CAI）定义——出生前至出生地后1个月内各种原因所致的一种非进行性脑损伤综合症，表现为中柜性运动障碍及姿势异常，伴智力、语言、视听觉等到多种障碍。

康复评定（讲授 5分钟 CAI）康复治疗（讲授 13分钟 CAI）（一） 医学康复：运动疗法：BOBATH法，作业疗法（二） 心理康复：（三） 教育康复（四） 社会服务脊髓损伤一、概述（讲授 5分钟 CAI）1、解剖和病理生理基础2、脊髓损伤的分类3、脊髓损伤临床特征二、 康复评定（讲授 20分钟 CAI）（一）脊髓损伤严重程度评定（ASIA 1992）A损伤平面以下感觉、运动功能完全丧失B损伤平面以下运动功能丧失、感觉功能保留C损伤平面以下运动功能保留，关键肌肌力<3级D损伤平面以下运动功能保留，关键肌肌力>3级E基本正常感觉评分（ASIA 1992） 方法：选择28个感觉关键点，分左右两侧进行轻触觉与针刺觉的检查评分：每个关键点每种感觉正常2分、异常1分、消失0分，正常总分224分运动评分（ASIA 1992）方法：选择10对关键肌，采用MMT按0~5分评分，正常总分100分关键肌：上肢：屈肘、伸腕、伸肘、中指屈曲、 小指外展 下肢：屈髋、伸膝、踝背屈、拇背伸、 踝屈其他评定ROM评定 ADL评定肌围度测量 转移肌力测定 平衡功能肌痉挛评定（Ashworth） 步态（二）、脊髓损伤的功能预后评定C1-3 胸锁乳突肌斜方肌提肩胛肌颈部控制肩胛骨的提升气控声控轮椅环境控制系统C4膈肌斜方肌下部 C5三角肌肱二头肌肩屈曲外展 肘屈悬吊架转移，自助具进食、梳头、刷牙，电动轮椅C6胸大肌桡侧腕伸肌肩内收前屈腕背伸自助具部分自理、减压、翻身、水平转移、手动轮椅、卧 坐转移，职业：打字等C7肱三头肌、桡侧腕屈肌、指总伸肌背阔肌伸肘腕掌屈肩胛下降自我护理、翻身、卧坐转移，轮椅操纵，职业：粗大技能职业C8除蚓状肌和骨间肌外所有上肢肌掌指关节屈内收外展受限外所有上肢运动除上外可自我牵伸、被动运动、使用坐厕T1所有上肢肌所有上肢运动独立完成日常活动轮椅活动T6脊柱伸肌群上部肋间肌完全自立，治疗性步行但移动主要用轮椅T12腹肌、胸肌扶拐行走上下楼梯过人行道L4S1-2腰方肌伸腰肌群股四头肌胫前肌臀肌胫骨后肌踝足矫形器拐杖功能性步行少许帮助即能行走三、 康复治疗（讲授 25分钟 CAI）急性期的物理治疗良肢位l仰卧位l侧卧位l手放置被动运动主动运动 l血管舒缩训练l平衡训练l肌肉的再训练l移动、翻身及转移痉挛的控制疼痛的控制 康复后期的物理治疗 周围神经损伤一、概述（讲授 3分钟 CAI）周围神经损伤，平时战时均多见。