传染性单核细胞增多症的诊断版.docx

fIstandard传染性单核细胞增多扌 的诊断版.Office【IMB 5AB-IMBK 08-病其临床特征为发热，咽喉炎，，外周血显着增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验，感 染 后 体 内 出 现 抗 E B V 病原学EBV属疱疹群1964年由Epstein、Barr等从恶性淋巴瘤的细胞培养中首先发现病毒 呈球形，直径约180nm，衣壳表面附有脂蛋白包膜，核心为双股DNA本病毒对生长要求极为特殊，故病毒分离较困难但在培养的中用免疫荧光或法可检出本病毒EBV有嗜B细胞特性并可作为其致裂原，使转为淋巴母细胞EBV有五种成分，即病毒衣壳抗原（VcA）、膜抗原（MA）、早期抗原（EA）、补体结合抗原（S）和核抗原（EBNA ）各种抗原均能产生相应的流行病学（―）传染源带毒者及病人为本病的传染源健康人群中带毒率约为15%二） 80%以上患者鼻咽部有存在，恢复后15 ~20%可长期咽部带病毒经口鼻密切接触为主 要传播途径，也可经飞沫及输血传播三） 人群普遍易感，但儿童及患者更多见6岁以下幼儿患本病时大多表现为隐性或轻型发 病15岁以上感染则多呈典型发病病后可获持久免疫，第二次发病不常见病因学EB病毒为本病的病原，电镜下EB病毒的形态结构与疱疹病毒组的其他病毒相似，但不同。

EB病毒为，完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成类核含有病毒 DNA ； 膜壳是20面体立体对称外形由管状蛋白亚单位组成；包膜从宿主细胞膜衔生而来EB病对生 长要求极为特殊，仅在细胞、传单患者血液、细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒 分离困难EB病毒有6种抗原成分，如膜壳抗原、膜抗原、早期抗原(可再分为弥散成分D和局限成分R)、补体结合抗原(即可溶性抗原S)、EB病毒核抗原、淋巴细胞检查的膜抗原(lymphacytedetectedmembranceantigenLYDMA )，前 5 种均能产生各自相应的抗体；LYDMA 则尚未测出相应的抗体免疫病学EB病毒普遍存在于人群中，在生命早期即受感染，但症状不明显尽管感染后宿主出现免疫反应，但一半以上的人仍可不断地排出病毒，造成病毒播散在卫生状况良好的环境，EB病毒感染延迟至青壮年EB病毒可以通过接吻传播，首先感染口咽，然后扩散至其下的及其腺体中的B淋巴细胞有EB病毒受体，感染后，少数B细胞出现溶解并释放出病毒颗粒， 而大多数B细胞不能生产病毒，病毒DNA以染色体外游离体(extrachromosomalepisome )方 式潜伏下来。

在多种EB病毒编码的多肽作用下，潜伏感染的B细胞出现多克隆活化和增生， 进入循环中并分泌多种特殊的抗体，包括heterophil抗绵羊抗体，检测这种抗体可诊断传染 性单核细胞增多症在急性感染早期，受感染的细胞生产病毒，病毒经后进入唾液，现在还 不知道病毒颗粒来源于口咽上皮还是B细胞肌体正常免疫功能对控制EB病毒感染后B细胞增生和病毒繁殖十分重要在感染早期，首先 出现抗病毒壳抗原(viralcapsidantigens，VCA)的IgM，随后出现IgG，后者终生存在细 胞毒性CD8+T细胞和(NK)对控制多克隆B细胞增生更为重要病毒特异性演变成异型淋巴 细胞，出现在循环中，成为本病的特征性改变虽然正常人出现抗EB病毒的体液和反应，控 制和减少病毒脱壳，发病机理其发病原理尚未完全阐明病毒进入口腔先在咽部的淋巴组织内进行复制，继而侵入血 循环而致病毒血症，并进一步累及的各组织和脏器因B细胞表面具EB病毒的受体，故先受 累，导致B细胞抗原性改变，继而引起T细胞的强烈反应，后者可直接对抗被EB病毒感染的 B细胞周围血中的异常淋巴细胞主要是T细胞病理改变对本病的病理变化尚了解不多其基本的是淋巴组织的良性增生。

但并不化脓，肝、脾、心肌、肾、肾上腺、肺、均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞侵润临床表现5~ 15天，一般为9~11天起病急缓不一约40%患者有，历时4 ~5天，如乏力、头 痛、纳差、恶心、稀便、等，本病的症状虽多样化，但大多数可出现较典型的症状―)发热高低不一，多在38 ~ 40°C之间热型不定热程自数日至数周，甚至数月 可伴有和多汗中毒症状多不严重二） 淋巴结肿大见于70%的患者以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及部次之直径1~ 4cm，质地中等硬，分散，无明显压痛，不化脓、双侧不对称等为其特点消退需数数月淋 巴结肿大引起腹痛及压痛滑车淋巴结肿大具有一定的特异性三） 虽仅有半数患者主诉咽痛，但大多数病例可见咽部充血，少数患者咽部有及伪膜 形成，可见出血点齿龈也可肿胀或有溃疡喉和气管的和阻塞少见四） 肝脾肿大仅10%患者出现，肝功能异常者则可达2/3少数患者可出现，但转为慢 性和出现肝功能衰竭少见50%以上患者有轻度，偶可发生脾破裂检查时应轻按以防脾破 裂五） 约10%左右的病例在病程1 ~2周出现多形性皮疹，为淡，亦可有麻疹样、样、样 皮疹，多见于躯干部，一周内隐退，无脱屑六） 神经系统症状见于少数严重的病例。

可表现为无菌性脑膜炎，及周围神经根炎 等90%以上可恢复病程多为1 ~3周，少数可迁延数月偶有复发，复发时病程短，病情轻本病一般为良 性，有自限性，预后良好，除对EB病毒防御缺陷或有罕见的严重并发症外，大多能完全恢 复病死率仅为1~ 2%，多系严重并发症所致传染性单核细胞增多症诊断标准1•临床表现① 发热；② ；③ 淋巴结肿大；④ 肝脾肿大；⑤ 皮疹2. 实验室检查① 外周白细胞计数增高，淋巴细胞比例增多，超过10% ；② 嗜异凝集试验；③ 抗EB病毒抗体VCA-IgM阳性3. 除外传单综合征周围血中出现异型淋巴细胞，但嗜异凝集试验阴性具备上述 “1”中 任何3项，“2”中任何2项，再加“3”可确诊并发症（―）呼吸系统约30%患者可并发咽部5%左右患者可出现二） 泌尿系统并发症部分患者可出现水肿、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似 的变化，病变多为可逆性三） 心血管系统并发症并发者约占6%，心电图示T波倒置、低平及P—R间期延长四） 神经系统并发症可出现、脑膜脑炎、周围神经病变，发生率约为1%其它并发症有脾破裂、、胃肠道出血、腮腺肿大等辅助检查（―）资料应注意当地流行状况，是否曾赴流行地区出差旅游。

周围有无类似患者，以 便协助诊断二）临床表现主要为发热、咽痛、及其它部位淋巴结肿大，肝脾肿大，多形性皮疹， 但本病临床表现变异较大，散发病例易误诊，尤其在无实验室检查条件的情况下，诊断困难 较大三）实验室检查1. 血象病初起时计数可以正常发病后10 ~ 12天白细胞总数常有升高，高者可达3万~6万/mm3，第3周恢复正常在发病的第1~ 21天可出现异常淋巴细胞（10% ~ 20%或更多），依其细胞形态可分为泡沫型、不规则型、幼稚型等三型这种异常细胞可能起源于 T 细胞，亦可见于其他病毒性疾病，如、、、腮腺炎等，但其百分比一般低于 10%可减少，极 个别患者有粒细胞缺乏或淋巴细胞减少，可能与人体异常免疫反应有关2. 骨髓象缺乏诊断意义，但可除外其他疾病如等可有异常细胞出现（有认为可能为周围所致）网状细胞可能增生3•嗜异性凝集试验嗜异性凝集试验的阳性率达80% ~90%，其原理是病人血清中常含有属 于IgM啫异性抗体，可和绵羊红细胞或马抗体在体内持续的时间平均为2 ~ 5个月较晚出 现啫异性抗体者常常恢复较慢少数病例（约10%）的嗜异性凝集试验始终阴性，大多属轻 型，尤以儿童患者为多正常人、血清病患者以及少数患淋巴网状细胞瘤、、结核病等患者，其嗜异性凝集试验也可呈阳性结果（除血清病外，均较低），但可用豚鼠肾和牛红细胞吸收试验加以鉴别。

正 常人和上述各种患者（血清病患者除外），血中可被豚鼠肾完全吸收或被牛红细胞部分吸 收，而本病患者血中嗜异性抗体可被豚鼠肾部分吸收和牛红细胞完全吸收，而血清病患者血 中抗体可被两者完全吸收嗜异性凝集素效价从1：50 ~ 1：224均具有临床价值，一般认为 其效价在1：80以上具诊断价值若逐周测定效价上升4倍以上，则意义更大近年来采用 玻片凝集法，用马红细胞代替绵羊红细胞，出结果较试管法快，比较灵敏病毒抗体测定人体受EB病毒感染后，可以产生膜壳抗体、抗膜抗体、早期抗体、、补体 结合抗体、病毒相关核抗体等，各种抗体出现的时间与意义详见表11T55.其他EB病毒培养很少用于临床测定血清中牛红细胞溶血素具诊断价值（效价在 1：400以上）本病急性期尚可测到，如抗i抗体（抗原i仅有于胎儿细胞内）、抗核抗体 等抗i冷凝集效价高时可致自身溶血性贫血诊断散发病例易被忽视，诊断以临床症状、典型血象以及阳性嗜异性凝集试验为主要依据， 尤以后二者较为重要，当出现流行时，流行病学资料有重大参考价值在开展检查有困难时，根据血象结合临床也可作出诊断临床表现虽以、咽峡炎、颈淋 巴结肿大等比较常见，但并非必有血清在病程中大多升高，即使无黄疸者亦然，值得重 视。

典型血象及嗜异性凝集试验在病程的第2天即有改变或呈阳性，但显着变化一般见于第 1 ~2周间，嗜异性凝集试验甚或在数月后始升达有意义的水平，故必须强调多次重复检查的 重要性，1~ 2次阴性结果不能否定诊断鉴别诊断病的临床表现酷似本病，该病肝、脾肿大是由于病毒对靶器官细胞的作用所致，传染性 单核细胞增多症则与淋巴细胞增殖有关巨细胞病毒病中咽痛和颈淋巴结肿大较少见，血清 中无嗜异性凝集素及EB病毒抗体，确诊有赖于病毒分离及特异性抗体测定本病也需与相鉴 别，骨髓有确诊价值儿童中本病尚需与急性感染性淋巴细胞增多症鉴别，后者多见于幼 儿，大多有上呼吸道症状，淋巴结肿大少见，无脾肿大；白细胞总数增多，主要为成熟淋巴 细胞，异常血象可维持4~5周；嗜异性凝集试验阴性，血清中无EB病毒抗体出现此外本 病尚应与和链球菌所致的渗出性鉴别治疗本病无特异性治疗，以对症治疗为主，患者大多能自愈当并发细菌感染时，如咽部、 扁桃体的B-溶血性链球菌感染可选用G、等，有人认为使用()或氯林可霉素也有一定效 果可用于重症患者，如咽部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发症、、心肌炎、等，可改善症状，消除但一般病例不宜采用1 •西医药治疗(1) 高热病人酌情补液。

2) 休克者给予补充血容量及活性药物治疗3) 出血者给予止血药物4) 者给予甘露醇脱水2•中医药治疗(1) 发热期：恶寒商热，头身疼痛，呕吐腹泻，舌红苔黄腻，脉浮数或濡数治法：解表 清气，化湿清热2) 出疹期及出血：高热烦渴，外发，皮肤淤斑淤点，便血，呕叶腹痛等，舌红苔黄腻， 脉滑数治法：清热泻火，凉血解毒3) 休克期：面白肢冷，烦躁不安，下降，血压下降，脉细弱治法：益气固脱4) 恢复期：倦怠无力，食欲不振，少气懒言，舌淡，脉细治法：健脾和胃，益气养预后本病预后大多良好病程一般为1~2周，但可有复发部分患者低热、淋巴结肿大、乏 力、病后软弱可持续数周或数月极个别者病程迁延达数年之久本病病死率为 1% ~2%，死 因为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等有先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化而死亡 本病与恶性病变是两种迥然不同的疾病虽EB病毒亦可见于淋巴瘤患者，但本病不会转化为 淋巴瘤预防目前尚无有效预防措施急性期患者应进行隔离其呼吸道分泌物及痰杯应用漂白粉或煮沸消毒因病毒血。