小针刀的临床应用简介.ppt

针刀医学基础与临床针刀医学基础与临床 第一篇第一篇 针刀医学基础针刀医学基础 •针刀的结构特征是：形似针，实为刀，是中国的微创外科手术器械•针刀医学的本质是：非药物微侵袭疗法，闭合型松解减压术•针刀闭合型手术操作的特点是：操作形式相似于针刺时的提插动作，而实质是精细的松解、减压微创手术•针刀闭合型手术的作用是：松解粘连、瘢痕、挛缩组织，解除神经卡压，降低组织与骨内高压，改善微循环调整生物力学平衡，矫正病理移位与畸形等   第第 1 章章 针刀的本质与特色针刀的本质与特色•第1节 针刀的本质——新型微创外科手术器械 • 【针刀=小针刀=微型手术器械】• 针刀是在中国诞生的微创手术刀，是中西医结合的典范• 针刀，原名小针刀；亦有称作微创针刀、微型针刀、针刀、小刀、小金刀或平刃针、刃针等名称针刀发明者朱汉章在《小针刀疗法》一书中说，“小针刀是将针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体”针刀是以针刺的针为体(杆)，以手术刀的部分刀刃为头(即针体前端的刀刃)，两者有机融合在一起，再加一个柄，化合成一种新型的微型手术器械——针刀针刀由刃、体和柄三部分组成。

针刀的体，是一个直径为1mm的不锈钢杆它的前端是0．8～lmm宽的刀刃应用不同长度的杆为载体，将0．8～1mm的刀刃送达体内某些部位进行手术治疗操作针刀虽然是一种需要切开皮肤进入体内的手术刀，但因切口很小，犹如8～9针头刺人人体一样，出刀后则不见切口裂隙；所以，也无须像外科手术那样进行缝合如果把切口须做缝合的手术称为“开放型”手术的话，那么，应用针刀所做的手术就可称之为“闭合型”手术很明显，针刀不仅是一种外科手术刀，更是一种新型的微创手术刀；它的突出特点是：手术切口微小无需缝合，甚至可以忽略不计故小针刀——针刀的本质就是：形似针，实为刀 •从结构特点来观察针刀，针刀的刀体，是一个长杆，刀体的前端有一刀刃，在形态上相似于中医针灸器械中的毫针或斜刃刀；同，针刀的柄、体、刃也相似于西医一些有柄的手术刀；而针刀的刀刃则主要取之于现代外科手术刀；所以，针刀即来源于中医也来源于西医；再从手术操作来探讨针刀，它所作的各种手术操作是在现代医学——解剖、病理、生物力学、手术、麻醉学以及中医整体观点等理论的指导下进行的，确实是汲取了中、西医的长处因此，针刀医学是现代医学的一部分，针刀闭合型手术与外科疗法有着不解之缘。

•第2节针刀医学的特色 •针刀医学的治疗方法是以针刀为工具，施行闭合型手术来治疗某些疾病的方法，主要是治疗骨科、骨伤科即矫形外科中部分疾病的医疗新方法针刀闭合型手术的特色是非药物、微侵袭疗法，闭合型、无菌性手术因此，它既不是传统的中医学，也不是纯粹的西医学针刀医学是中国的现代医学，不仅应属外科范畴，更应属微创外科范畴相对药物疗法，针刀闭合型手术可称之为“绿色疗法” 【针刀是闭合型手术的工具】•针刀是工具，是实施闭合型手术的医疗器械：这一认识很重要首先，针刀不能包医百病；第二，针刀是科学技术，须认真、刻苦地学习与钻研才能掌握针刀技术，否则，只能以针刀之名行注射激素等药物之实来取得暂时的疗效其实，工具是靠人来操纵的，能否真正发挥工具的作用关键在于工具的使用者要想真正发挥针刀的作用(即疗效)，首先要打好基础，由浅入深、由简到繁，踏踏实实地一步步地提高必须以不断探索创新的精神，拥有精湛的技艺，才能为病人解除病痛：这完全符合一切“以人为本”的现代理念  【针刀闭合型松解藏压手术】• 应用针刀治疗疾病是松解、减压手术疗法，其根据如下：以剥离的操作来说，它的前提是切开没有各种组织的切开，就不可能进入人体，就不可能到达病变部位，就不可能有松解、剥离的手术操作：虽然在操作的叙述中没有指明是先切开而后剥离，但实际上是先切开需做剥离的组织才能进行剥离操作的。

如果粘连、瘢痕、挛缩严重，只切开l刀仍然做不了剥离操作的话，则提示需先切开数刀，然后再进行剥离操作 •更重要的操作，或称首先的操作，是针刀的切开操作除上述粘连、瘢痕、挛缩等病变外，还有许多需做切开治疗的病变，如滑液囊、腱鞘、关节囊、肌腱、韧带(包括黄韧带)、小的粘连条索、大的瘢痕包块、挛缩组织的延长等许多病变，它们的治疗都需要做切开操作这大量的外科松解、减压手术操作，到目前为止，除了开放型外科手术(包括内窥镜手术)外，在切口无须缝合的情况下，尚无其他方法可以替代；只有针刀闭合型手术才能做到试问，针，也就是针灸针等针样工具能做这些操作吗?能够进行手术操作的针刀是否是外科手术器械?这种外科手术刀的刀刃仅为O．8mm宽，是否是微型外科手术器械? • 针刀手术称之为闭合型松解、减压手术的理由如下：闭合型手术的提法是相对于切口较大而又必须缝合的外科手术来说的：既使是外科的小切口手术，或微创外科的内窥镜手术的切口也要缝合1～2针而针刀的刀口仅为0．8mm大小，出刀后，根本不见创口，更无须缝合：如果仅仅是切口微小，而无手术操作也不符合闭合型手术的含义判定针刀操作是闭合型手术的根据是：针刀不仅可以做一般的肌损伤、滑囊炎、腱鞘炎之类的松解、减压手术，也可施行比较疑难的手术，如颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症，股骨头缺血坏死、某些关节畸形、关节强直等手术：只应用针刀进行切割、剥离等操作而不用任何药物来治疗这些疾病，难道不是松解、减压手术吗!这种切口无须缝合的手术，难道不可以称之为“闭合型松解减压”手术吗! •然而，从针刀闭合型手术的操作形式来看，针刀闭合型手术又是处在中、西医与内、外科之间的边缘科系位置上：针刀闭合型手术不同于内科疗法(或称保守疗法)，因为它不是用药物治疗，而是通过针刀的松解和剥离等手术操作来治疗疾病。

针刀手术的术前准备、施术方法、术后处理等原则与手术疗法完全相同，它的本质是手术然而，针刀闭合型手术与开放型的手术操作又不尽相同，最大的不同点是它的切口不需要缝合；针刀的治疗操作不像是外科手术，倒像是内科(保守)疗法的一种操作针刀闭合型手术就是处在这样一个边缘——手术疗法与保守(内科)疗法的边缘位置上因此，针刀闭合型松解、减压术就占领了一小块医学处女地这一席之地便是针刀闭合型手术稳健的立足点 • 但是，针刀并不是一个完美无缺的微创手术刀．南于刀刃太小，仅为O．8mm．所以它所切开的肌腱、韧带等组织，还有些藕断丝连，不可能彻底切断(当然这也是它的优越性之一)；同时，针刀闭合型手术也不是包医百病的灵丹妙药，它只能做切开、松解、剥离等操作，而不能做缝合修补等建设性操作，这又是它的局限性只有充分认识针刀的实质，同时也能认识到它的优越性及其局限性，才能正确发挥针刀的手术治疗作用  • 以针刀为工具．实施闭合型松解、减压手术的医疗方法，它的本质是手术疗法，这是无可争辩的事实j针刀闭合型手术是外科领域中的一门新学科，是一个具有切口小而又无需缝合这一突出特点的新的外科手术方法，这也是毫无疑问的=尽管针刀闭合型松解、减压术还不够完善，还需要进行深入地研究和探讨；尽管真正掌握针刀的精湛操作技艺的医生还不多，针刀闭合型手术的开展还有阻力；但，它将给外科带来新的活力，新的扩展，并有望成为一个新的边缘科系：正因为如此，针刀闭合型松解、减压术至少是外科疗法的补充、扩展和延伸。

 •至此，可以回答一个很多人都在思索的并带有根本性的问题，针刀闭合型手术的本质到底是什么?针刀闭合型手术的实质就是微创外科松解、减压术针刀闭合型手术是微侵袭手术疗法，应属微创外科范畴  【微侵袭疗法】 •认定针刀闭合型手术是微侵袭疗法，其根据如下：• 其一、针刀进入人体只需0．8ram长的切口，无须缝合，其切口可以忽略不计• 其二、针刀闭合型手术入路的设计原则是捷径和安全：所谓捷径，是指针刀达到病变部位的径路距离最短——直达病所，对正常组织的干扰极少；所谓安全，是指针刀所经过的径路避开了血管、神经等重要器官，可避免造成器官损伤这与开放型手术相比，针刀手术绝对是微侵袭的• 其三、针刀的治疗操作更是微侵袭由于对病变组织病理状态的新认识，以及对人体生物力学在病变中所起作用的把握，针刀闭合型手术可以充分利用软组织某些生物力学特点，并与精细解剖密切配合，只做极少的针刀操作(每切开一刀也只有0．8ram大小)，便可达到某些治疗目的，这种操作确实是微侵袭也有一部分操作看起来面积也不小，但与开放型手术相比，它仍然是远远小于开放型手术的侵袭 • 针刀既然是刀，那么针刀对组织是否有损伤?是否也会产生粘连、结瘢等损害?这是一个很普遍的疑问，一个比较难以答复的问题。

事实是，针刀一旦进入人体组织中，它就是切开组织：至于是“剌”进去的还是“切”进去的，它们没有什么本质的区别：在针刀的手术巾，疏通、剥离、切开等操作对组织也是一种损伤，只是针刀操作比开放型手术操作的创伤要小得多，完全在机体正常修复机能范围之内 • 针刀术后能否再产生粘连、瘢痕之类的病变呢?其实，尽管针刀的创伤微小也不呵能在组织损伤与修复的机理之外，因此出现粘连等病理改变是完全有可能的但这也仅仅只是一种可能第一、对于一般的软组织粘连、瘢痕之类病变的针刀切开、剥离来说，通过针刀闭合型手术的治疗，消除了疼痛，改善了功能，再加以功能锻炼，会使被疏通开的粘连病变逐渐吸收恢复正常这种对微小损伤的自我修复功能是人体先天同有的第二、既使真的有粘连，如果是粘连在功能位上，又有何碍!在外科手术中有不少术式就是应用组织的粘连功能来达到治疗目的 •但是，较大的针刀松解术，如果把固定、运动、功能练习等安排得不好，确实会产生再粘连的问题比如，类风湿性关节炎的关节强直，经处理后确实恢复了功能，但术后病人拒绝功能锻炼，有固定在一个姿势上不动，多日后确实形成了粘连本来是外伤性膝关节强直(伸直型)，行针刀术后给予屈曲固定7天，结果造成膝关节屈曲型强直。

这是南于术后固定与运动处理不当所致，又发生了组织新的粘连当然，由于病变情况的不同，针刀术后肢体功能恢复情况也可能不尽相同因此，如何设计针刀松解点，松解的程度，针刀术后如何固定，如何安排动静结合，如何刻苦功能锻炼，都与治疗效果有明显关系所以，忽视了针刀松解术后的处理，就有可能发生再粘连的问题  【非药物疗法】• 针刀闭合型手术是治疗某些疾病的好方法针刀闭合型手术不是药物治疗，它是以闭合型手术来治疗疾病，因此它是非药物疗法• 作者从事针刀闭合型手术已10年有余：十余年间，只有在做侧隐窝松解时，为了减轻疼痛，少数病例用过激素外，余者一律不用激素、血管活性药、维生素和营养药等药物；针刀闭合型手术后，除部分给予止痛药物外，也不用其他药物，其疗效，绝不亚于注药者，而且远期疗效更好因为，针刀闭合型手术是针对某些疾病的粘连、瘢痕、挛缩、囊内压升高、某些组织的异常高应力、无菌性炎症渗液的积聚，某些神经的卡压等病变实施切开、疏通、松解、剥离手术，达到粘连的疏通，瘢痕的松解，无菌性炎症的内引流，异常高应力的调整，增高的骨内压、囊内压的降低，神经卡压的解除等目的，其针对性极强，符合现代医学科学原理，符合外科手术规范。

因此，它的疗效是确切的，远期疗效则更好 • 在针刀治疗中为什么不加用药物呢?其目的是：• 首先，要考验针刀闭合型手术的疗效•   •其次，同时也考验作者是否掌握了针刀闭合型手术技术• 针刀闭合型手术除基本不用药物外，也少用手法，更不用重手法在检查治疗效果时，一定要在针刀治疗后、手法(无论轻重手法)实施前进行，与治疗前作对比；而不是做完某种手法以后再来判定治疗效果之所以要这样做，其根据是外科手术就是靠手术治病针刀闭合型手术本可以达到治疗目的，但不去钻研；而是以针刀闭合型手术之名，行激素封闭之实，不足取• 早在50年代，就有人提出激素是“危险的灵药”，用以提示医生要谨慎选择应用激素的发现应用确实对医疗有很大的推动作用，挽回了许多垂危的生命但是，在非抢救用药上，近年来却是十分混乱在疼痛治疗中，有的常规配制成“消炎镇痛液”，疼痛治疗者无一能幸免使用激素这与许多专家的忠告背道而驰 •简单回顾激素的有关问题对于激素的应用问题，历来有三种主张• 第一种主张反对应用：有人在临床及实验中发现，激素使受伤组织中的纤维母细胞和新生血管的增殖受到抑制，阻碍肉芽组织生长、伤口的愈合及骨修复，甚至造成肌变性，因而反对应用。

第二种主张应用：在临床及试验中发现激素能减少手术后创伤反应，不影响纤维母细胞的正常增殖，故主张应用第三种主张极有限的慎重应用：大多数学者都肯定在应用激素时，纤维母细胞的•形状变得不整齐，而且细胞中形成空泡，将影响创伤的愈合或愈合组织的韧度，故对急性创口不主张应用但对慢性损伤，无愈合问题者，可考虑少量应用 •据目前了解，糖皮质激素(强地松、可的松、地塞米松等)的局部作用主要是消炎及抗免疫作用：激素局部注射后，能使结缔组织发生生理的和结构的改变：结缔组织包括纤维母细胞和非细胞(大量的是透明质酸)两部分结缔组织的产生和维持主要依靠纤维母细胞及其本身的酶、维生素和激素的调节而透明质酸酶，它可以使纤维母细胞活性增强，使毛细血管的数目及管壁的透性增加，并使透明质酸分解成水溶性物质：糖皮质技术与骨代谢关系示意图因此，透明质酸酶可以引起组织炎症、水肿和瘢痕：激素之所以能治疗小创伤，就是因为它们有抗透明质酸酶的作用但必须指出，激素的作用只能减轻关节滑膜、脂肪组织的炎症，它的作用是抑制炎症、抑制机体的炎症反应，而不是病因治疗：如在髌骨软化时，应用激素治疗，由于疾病本身软骨素已经减少，而激素又会抑制软骨素的产生，因而，可能影响已软化软骨的正常修复。

 •然而，最严重的问题不是形成瘢痕或伤口不愈合的问题；而是应用激素治疗的病人产生了大量的骨质疏松、关节端骨塌陷和骨坏死随着激素类药物在临床中的广泛应用，出现激素性股骨头坏死的病例也日益增多目前，临床发现股骨头坏死的第一位病因就是滥用激素：股骨头坏死的发生与激素摄入的途径和剂量有关，也与个体差异与敏感性有关• 与激素剂量的关系是：长时间或间断大量使用易致股骨头坏死• 与激素用药途径的关系是：关节腔内注射>静脉注射>口服• 骨密度测定表明，即使应用小剂量的强地松(8～10mg，日)也能引起骨量减少：闪为，激素可直接抑制骨细胞活动，造成骨质疏松，产生骨小梁细微骨折和软骨下骨的压缩破坏，甚至骨坏死 • 激素可引起肌腱、韧带的损害专家指出：激素注入肌腱和韧带组织内，可使肌腱、韧带变性，继而产生许多问题例如，有人以针刀治疗跟腱周围炎后，常规注入激素；在数十天后，双侧跟腱相继发生自发性断裂还有人以针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎后也同样注入激素，结果也发生了同样问题• 现在，应仔细研究一下，做针刀治疗的当时并没有发生肌腱断裂，而在几十天后又发生了肌腱断裂，道理何在?是针刀把肌腱切断了吗?临床上，自发性肌腱断裂者并非少见；而应当引起深思的是，是否与应用激素有关?有人在论述股骨头缺血坏死时写道：过用辛热燥烈之品耗伤阴液，伤及肾阴，可使骨髓失充不坚。

长期应用大量糖皮质激素能引起气虚血滞，伤阴伤阳或脾肾阳虚，导致筋骨失养……现代研究证实，长期大量使用糖皮质激素可导致体内免疫功能下降，造成肾阳虚，导致股骨头缺血坏死……• 曾遇到一位五十多岁的腰椎间盘突出症患者在某院封闭治疗11次，结果来诊时不但腰腿痛依然如故，而且已出现双侧股骨头坏死更有甚者，一位30岁的腰椎间盘突出症患者，连续15天每天封闭激素一次；几个月后，腰间盘突出症未治愈，双侧股骨头却已坏死因此，不得不提醒热衷于应用激素者，认为1+1不仅等于2，甚至还可能大于2的观点，应慎重考虑 • 血管活性药和维生素问题还有些人喜欢在封闭或局部麻醉的同时加入复方丹参、川芎嗪、复方黄芪、维生素B族、654—2等药物有研究报告证明，肌腱内注人丹参、可的松及透明质酸酶易产生腱病(类似腱末端病)而将这类药物注入关节腔，则可使关节软骨变性亦有研究证明，神经膜下注入了强地松龙、维生素B，、维生素B．：可使髓鞘发生异常改变，高浓度维生素B，可导致神经轴突坏死强地松龙为微小晶体的混旋液，一旦注入神经内则立即析出结晶，并以混旋液形式存在；强地松龙的大块结晶沉积在神经内可引起轻、中度神经变性这些改变往往是不可逆的。

既使是可逆的，在临床上也应尽量避免另外，维生素B，、维生素B，等注射剂酸性较强(pH值2．5～4．o)，如与局麻药混合应用，可使药液的pH值进一步降低，易造成神经损伤另一方面，离子形式的局麻药增多，非离子的局麻药减少，还可使局麻药起效时间延长，效能降低第第2节节 针刀医学的特色针刀医学的特色•【无菌术】  • 有了无菌术，才真正有了外科；无菌术是外科的坚实基础，绝对不可忽视这个内容将以专章讨论本人是针刀外科的提倡者，是针刀闭合型手术的实践者．在针刀的操作中自觉的严格要求做到无菌操作，一丝不苟，从不懈怠因此，十余年来，各种针刀闭合型手术绝无感染病例这里要说的是某些人做针刀治疗，并不按无菌术来要求自己针刀及其他器械不做高压灭菌；施术部位消毒不规范；特别是不戴无菌手套进行针刀操作不戴无菌手套操作，有两大弊端：一是不可能做细致的操作.因为，所有的剥离、疏通的针刀操作都要以手指抵在皮肤上作支点，尤其是精细的操作，不戴手套何以办到!二是不戴手套操作易造成术野污染，甚至发生感染：不管怎样小心操作，由医生操作不慎而致术野污染是不可避免的再次是，易感染疾病现阶段世界上艾滋病横行，尚无有效预防和治疗方法，而它的传播方式正是以血液传播为主.因此，要忠告那些医生，为了保护自己，也为了保护病人，针刀器械一定要高压灭菌并戴无菌手套进行针刀闭合型手术操作. 【针刀闭合型手术是适度医疗针刀闭合型手术是适度医疗】 •过度医疗可定义为：由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为.什么是适度医疗呢?目前的标准是：1、在条件允许下医疗是最好的(疗效要根据不同情况来评定，不一定是当代医学水平最高的)。

2、安全、无伤害或将伤害限定在最小范围3、痛苦小或无痛苦4、便捷便捷是医疗可普及度的重要条件(便捷应与疗效好联系起来)5、经济可承受性，即经济耗费最小6、要求不是过度的，也不是不及的、不到位的医疗根据上述标准来评定针刀闭合型手术，认定它为适度医疗是恰当的因此，应大力提倡真正的针刀闭合型手术疗法——绿色疗法  •【针刀闭合型手术是专门技术】 • 有人把针刀闭合型手术疗法的特点概括为四个字：简、便、验、廉，对于病人来说确实如此；然而，对于医生来说却不是这样通过多年医疗实践认识到，针刀闭合型手术是一种专科技术针刀专科入门容易，深入难也可以概括为四个字，那就是：高、精、尖、难  • 针刀闭合型手术，从操作上看，针刀刺入体内，经过切割、剥离而后出刀，岂不简单!这都是没有深入了解针刀闭合型手术造成的误解实际上，开放型手术视野清晰，操作起来比较容易；而针刀闭合型手术，是在非直视下进行的(有人称之为“盲刀”也未尝不可)，这就要求更要有深厚的医学基础，丰富的实践经验；更要有对手术部位解剖的精细认识，对疾病病理改变的深刻把握，还要有对针刀操作技法的娴熟驾驭，以及良好的麻醉，保证其针刀手术操作过程的安全和无痛。

所有这些都是要经过认真培训、努力钻研才能掌握的所以，使用针刀做闭合型手术的医生必须掌握基础知识、基础理论、基本技能；并且要在掌握针刀技法上认真磨练，学好持刀、进刀、调刀、运刀、控刀的真功夫；要熟悉体外(浅部)标志和体内(深部)标志，要依照这些“路标”使非直视下(即盲视下)的针刀长上眼睛，不会误入“歧途”可以这样说，针刀虽小，但在那小小的刀刃上却有相当可观的科技含金量任何事物都有自身的规律性，针刀闭合型手术也不例外不去深入探索其中的奥秘，只停留在表面上，一知半解，就不可能掌握针刀闭合型手术的真缔还必须指出，针刀医务工作者要具备针刀操作的基本条件除学历、学识和临床经验等理论、诊断水平外，还有一点是绝对不可忽视的，那就是针刀操作者的身体条件针刀闭合型手术是一种精细的操作技术，不能纸上谈兵，是要实际动手去做，所以身体条件很重要凡患有持物手颤•疾病的人，就不应该做针刀操作 【从小针刀疗法到针刀外科】•当年，年轻的朱汉章突发奇想，将9#头砸扁，为外伤后手指不能伸直的木匠治愈了肌腱粘连，使手指正常伸屈，从此发明了小针刀小针刀在基层医生中传播使用，开创了应用小针刀治疗疾病的历史近十余年来，经众多专家系统的、深入的研究，揭示了这把微型手术刀——针刀在微创外科手术中的作用：表面看似做针刺提插等的操作，实际上是做闭合型切开、剥离、松解、减压等手术；针刀从治疗一般肌、腱、腱围结构损伤等疾病，进一步可以做神经根管内外、椎管内外、骨关节(囊)的内外、股骨头等的骨内外以及部分矫形等手术，从而使小针刀疗法上升为非药物、微侵袭疗法，闭合型、无菌性手术，形成了针刀微创外科专科，使这把微小的手术刀——针刀登上了大雅之堂，这是一个新的飞跃。

 第第3节针刀的种类节针刀的种类• 原设计将针刀分为三型：I、Ⅱ、Ⅲ 型：每型的区别在于针刀体的粗细和长短而每型中又按针刀的长短而分成若干号同世界上一切事物发展过程一样，针刀也不会不随时代的发展和形势的需要而发展和改进在医疗实践中，感到原设计尚有不足：其一、I型1#号刀太长，中国人根本用不着，可以取消不设而I型的3#和4#之间长度的差距达30mm又嫌过大在颈椎病的治疗时，肥胖病人4#•刀嫌短，3#刀又嫌太长，操作时难以掌握，对操作很不利故作者在3#~4#刀之间加一个型号，使用起来十分方便，更加得心应手.其二、原Ⅱ型和Ⅲ型刀．直径相同，仪长度不同，应该分在同型之内，称Ⅲ型.在实际应用中，又增加了直径2mmⅡ型刀，这样有利于不同病情中使用.其三．增加1／8弧的凹形刀，对腱鞘切开较普通I型针刀更为好用.这样便出现了改进后的针刀型号．请见列表l一01.有关说明如下： • 1、对I型设计，除了弥补了原设计的不足，又将号的顺序有所改动，即长度由短到长，号数由小到大，随着长度的增加号数增大这是一般的概念同时在制造工艺上也予改革，将不锈钢金属柄，改为耐高温尼龙柄，可以减少制造_T艺的难度，也降低了造价，为一次性针刀的使用创造条件。

• 2、对Ⅱ型和Ⅲ型的设计，较原型有较大改动其一，改变了直经的大小，增加了直径2mm的一型，称之为Ⅱ型：而原来Ⅱ、Ⅲ型合并为同一型，称Ⅲ型原来Ⅱ、Ⅲ型刀组合为III型1#、2#由于这两型针刀的柄太小，握持困难，操作费力，故将刀柄变长，并改为圆柱状、拆卸式.这样可以一柄多用，方便操作，降低造价.并适用于不同病情，减少损伤•3、增加Iv型凹刃形刀以4#针刀长度，以直径1．3～1．5mm做成凹刃形刀，为狭窄性腱鞘炎的治疗增加了手术器械，使操作更简易，治疗效果更好此凹刃刀，出厂时是直的，在使用中可弯成适当的曲度，将更加方便  第第3节针刀的种类节针刀的种类• 原设计将针刀分为三型：I、Ⅱ、Ⅲ 型：每型的区别在于针刀体的粗细和长短而每型中又按针刀的长短而分成若干号同世界上一切事物发展过程一样，针刀也不会不随时代的发展和形势的需要而发展和改进在医疗实践中，感到原设计尚有不足：其一、I型1#号刀太长，中国人根本用不着，可以取消不设而I型的3#和4#之间长度的差距达30mm又嫌过大在颈椎病的治疗时，肥胖病人4#•刀嫌短，3#刀又嫌太长，操作时难以掌握，对操作很不利故作者在3#~4#刀之间加一个型号，使用起来十分方便，更加得心应手.其二、原Ⅱ型和Ⅲ型刀．直径相同，仪长度不同，应该分在同型之内，称Ⅲ型.在实际应用中，又增加了直径2mmⅡ型刀，这样有利于不同病情中使用.其三．增加1／8弧的凹形刀，对腱鞘切开较普通I型针刀更为好用.这样便出现了改进后的针刀型号．请见列表l一01.有关说明如下： • 1、对I型设计，除了弥补了原设计的不足，又将号的顺序有所改动，即长度由短到长，号数由小到大，随着长度的增加号数增大。

这是一般的概念同时在制造工艺上也予改革，将不锈钢金属柄，改为耐高温尼龙柄，可以减少制造_T艺的难度，也降低了造价，为一次性针刀的使用创造条件• 2、对Ⅱ型和Ⅲ型的设计，较原型有较大改动其一，改变了直经的大小，增加了直径2mm的一型，称之为Ⅱ型：而原来Ⅱ、Ⅲ型合并为同一型，称Ⅲ型原来Ⅱ、Ⅲ型刀组合为III型1#、2#由于这两型针刀的柄太小，握持困难，操作费力，故将刀柄变长，并改为圆柱状、拆卸式.这样可以一柄多用，方便操作，降低造价.并适用于不同病情，减少损伤•3、增加Iv型凹刃形刀以4#针刀长度，以直径1．3～1．5mm做成凹刃形刀，为狭窄性腱鞘炎的治疗增加了手术器械，使操作更简易，治疗效果更好此凹刃刀，出厂时是直的，在使用中可弯成适当的曲度，将更加方便 l第第4节节 针刀与针灸针的区别针刀与针灸针的区别•朱汉章氏是这样区别针和刀的：‘九针’的指导理论是传统中医学的经络学说，技术操作过程是循经取穴，刺入穴位后‘得气’或在局部放点血就出针，以达治疗疾病目的；而'针刀'是在西医的人体解剖学、人体生理学、病理学、现代生物力学等现代医学理论指导下，其在进入人体时是个‘针’的理念，进入人体并到达需要的解剖位置后，就完全是西医的‘手术刀’的作用了，以切、削、铲、磨、刮、凿和组织剥离等手术方式，以达治疗疾病的目的”。

针刀闭合型手术与针灸疗法等可能都有“经络效应”，这是针刀与针灸针的相同点但这个相同点，不仅针刀有，推拿按摩、挑治等治疗方法也有：因此；不能因为有“经络效应”，针刀疗法的作用机理就是针刀的刺激作用，甚至以针刀代替针灸针，这种说法不符合客观事实因此，认识针与刀的区别是非常必要的•无论把针刀称为什么名字，比如有人把它叫做”平刃针”或者叫做“刃针”，这个器械的前端肯定是刀刃；也不管它的刀刃有多长，比如针刀的刀刃只有O．8～lmm长，但它绝不是一根针因此．可以把针刀与针灸针做一个全面的比较，请见列表1  •刀与针灸针是两种绝对不同的医疗器械因此，不能用针刀代替针灸针．即使有了针刀，不仅替代不了针灸针，也绝对消灭不了针灸术：应该警惕的是，如果以针刀代替毫针来实施针灸术将存在很大的风险!在摆正针刀闭合型手术与针灸术关系的同时，也应该摆正针刀与外科手术刀的关系有人认为，针刀适用于一切外科手术，这也不符合客观实际历史将证明，针刀不仅不能代替外科手术刀，更不能消灭外科手术刀外科开放型手术与针刀闭合型手术本是一家，当取长补短，相辅相成，共同发展，造就中国独特的现代外科 第第2章章 针刀手术技法针刀手术技法• 针刀闭合型松解、减压术同外科手术疗法一样，有其专业的技术要求——针刀操作的手术手技。

在不同手术科系中，由于用途的不同而有多种多样的手术刀具.这些刀具的操作方法也各不相同因此，都需要进行特殊的操作训练：针刀是实施闭合型手术的治疗工具，是微型手术器械针刀的形态有其独特的特点，其操作方法则有特殊要求学习针刀操作技法就是学习实施针刀闭合型手术的最基本的技能——基本功现就持刀法、进刀法、出刀法、调刀法、运刀法和控刀法等问题分别叙述如下 第第1节持刀法节持刀法•在手术中，有各种不同形状的刀具由于手术刀形态的不同决定其把持手术刀的方法也各不相同普外科中的切皮刀可用琴弓法和执笔法持之；骨外科的截肢刀要用全手握其长柄；而植皮刀的持法和术者姿势与上述各种手术刀的持法又有很大的不同这是手术器械的形态结构特点所决定的针刀与上述各种手术用刀都不相同，故其持法也有自己的特点 【I型针刀持刀法】•单手持刀法(图1-2-01)•  •适用于持1#、2#针刀，即刀体较短的针刀(原号为4#、3#)以(右手或左手)拇指和示指的末节指腹相对捏持刀柄，其拇指指间关节微屈，食指各节也呈不同程度的屈曲状态，中指和环•指微屈或伸直抵住刀体双手持刀法(图1-2--02) •适用于3较长的针刀(原号为l对于针刀体较长的针刀，在操作中以单手持刀。

其准确性和稳定性均较差些，故采用双手持刀法：一手的拇、示指末节指腹相对，捏持针刀柄，中、环指如同单手持刀法一样，扶持于近针刀柄部分的刀体；另一手的拇、示指末节指腹相对捏持于近针刀刀刃部的刀体，两手将针刀持牢，两手协同动作，完成针刀操作 3、各手指在持刀中的作用•①在进刀时的作用在垂直进刀中，拇、示指是切开的用力点；中、环指则起稳定进刀方向和控制进刀深度的作用•②在针刀剥离中的各指的作用 在做纵行疏通、横行剥离中，各手指与针刀形成了一种杠杆关系拇、食指捏持针刀柄为力点；中、环指抵住针刀体部为支点；而刀刃则为杠杆的动点•③小指的作用在针刀操作中．五个手指都能起到应有的作用虽然未提小指在持刀中的位置，实际上．当应用较长的针刀．中、环指完全伸直，也不能达到皮肤表面时，小指则可派上用场这时，将小指伸直紧挨环指，指尖抵于皮面上，也可以起到支撑同定和稳定针刀的作用 【Ⅱ、Ⅲ型针刀的持刀法】•I Ⅱ、Ⅲ 型针刀的长度都超过100mm，刀柄也大了许多，所以基本上是应用双手持刀法具体操作方法是：•①在刺入时，以一手的拇、示指捏持刀柄，另一手拇、示指捏持刀锋之稍上部，在加压分离后，快速刺入皮肤，匀速推进至手术部位。

•②在剥离时，有以下几种情况分别处理：•A、在进行纵行疏通、横行剥离时，多用手指捏持刀柄来操作；如果力度不够，可改用手掌握式．以增加剥离的力度• B、在进行通透剥离时，由于病变组织粘连、结瘢重，或组织挛缩多．故多采用手握式，这样可做较大力度的剥离实际上这是使用了一个杠杆力，但这个杠杆的重力大，而力臂小，所以，消耗的力反而大因此，操作起来比较费力• C、在进行撬拨操作时，应以手掌握法持刀，可适应撬拨力较大的需要• D、在进行凿洞操作时，也应用手掌握法持刀，这样可以增加持刀的稳定性，保证穿洞的准确度：其他操作上的要求将在相应章节中介绍第第2节节 进刀法进刀法  • 进刀．即指针刀刺入(即切开)皮肤，进入各层组织直至到达预定部位的全过程，而非仅仅进入皮肤而已进刀包括如下内容：定点、定向、加压固定、快速剌人、体会组织层次、寻找体内标志等 【定点】 • 定点就是确定进刀点=针刀刺入点的确定，在于疾病的诊断和针刀入路的设计：针刀的刺入点，应以如下原则确定：• 1、某些病变的压痛点这些痛点是真正的病变所在，而且由此点进刀应没有副损伤：也就是说，在压痛点处有重要的神经、血管存在，该处是不应定为进刀点的。

这一原则不可忽视如有疏忽，则可能造成无法挽回的后果• 2、需要处理组织(或病变)的体表投影点•针刀入路点并非都是病变部位有的部位的组织可能没有压痛，但它与病变组织有着密切的关系通过松解这些组织，便可以达到治疗目的因此，这部分组织的体表投影点，便成为针刀治疗的定点• 3、直达病所的捷径两点间的直线最短，针刀进入组织是直线故为捷径针刀所通过的正常组织最少，对正常组织的损害应最小比如某些组织的投影点就属此类• 4、最安全的针刀人路在其针刀径路上无大血管、神经干及重要的组织器官，避免产生对它们的损伤是所有定点必须遵守的原则 • 针刀闭合型手术定点可否应用针灸“以痛为腧”的原则?本节的“l”中指出的定点原则是“某些病变的压痛点”所谓“某些”．就不是全部：如肌腹损伤的痛性结节，肌腱高应力点的压痛点，滑囊炎的压痛点等但不是所有的压痛点都可以定为进刀点，如神经卡压综合征，就不能把进刀点定于痛麻处，因为痛麻处就是受卡压的神经所在，而应该把进刀点设计于卡压物的端点，典型的设计如腕管综合征的四点松解法的进刀点有一些疾病的痛点，并非是病变的在“病源”点(此点可能远离自觉疼痛部位，有明显的压痛)，而只是“痛位”(即病人自觉疼痛部位，可能有轻度压痛或无压痛)，如只去剥离“痛位”处，而“痛源”没有治疗．也无济于事。

因此．关于痛点是否能作为针刀闭合型手术的定点的问题应该慎重思考，绝不可一律以“以痛为腧”的简单原则处理，以免造成不良后果• 针刀闭合型手术的定点，绝非只有痛点，许多疾病并不一定有痛点如颈椎病、腰椎间盘突出症等，在颈、腰部往往没有痛点；一些冻结肩病程的某一阶段功能障碍严重．然而病人并无痛点，检查时并无压痛点；脊神经后支卡压综合征病人所指疼痛部位往往无明显压痛此类病人的治疗点应设计在病变部位．可以是颈、腰椎的病变节段，也可以是病理变化的所在部位总之，应是病因治疗点： 【定向】 • 确定刀口线的方向和刀体与参照物的角度方向 • 1、定刀口线的方向(图1—2-03) 针刀是刀，其主要功能是切割，无论针刀的刃有多大(只有0．8一lmm宽)也是刀．是锋利的刀人体内的神经干、大血管(包括动脉、静脉等)及肌腱等组织是不能切断的，甚至是不能有损伤的这样，就要求针刀闭合型手术的操作者必须熟悉躯干、四肢的重要血管．神经等组织的部位及走行投影等以此为标准来确定针刀的刀口线除此而外，针刀对其通过径路的肌、筋膜等组织亦应注意应尽量减少切割损伤因此，应按下列原则设定刀口线方向：• ①刀口线必须与大血管、神经干的走行平行，保证绝不将其切割损伤。

• ②如在无大血管及神经干的部位，应与肌纤维的走行平行，尽量少切割肌纤维而对肌腱．除非治疗需要也不应切割：因此当进刀部位无大血管、神经干走行时，刀口线应与腱纤维和肌纤维平行 • 2、定刀体与皮肤表面所成的角度这是针刀定向的另一方面• ①绝大部分进刀点是垂直于皮面而进入体内，并到达治疗部位的．是符合进刀捷径的原则的• ②由于某些定点与其体内的治疗部位并不是在一条垂直线上，针刀体与皮面则形成了一定的角度，这便是刀体垂直刺入皮肤后要调整刀体与皮面的角度的程序：• ③还有一种情况是，为了较容易找到体内标志，而放弃了垂直进针刀的原来定点意图在所定针刀点将针刀体调整为某种角度，使针刀先找到体内深部的标志当到达体内标志的部位后，再将针刀调到治疗部位，随之，针刀体又将成为垂直角度• 所有这些都是为安全、快捷达到治疗目的而设计的比如要达到L3横突尖端，定点在横突尖处：然而．如垂直方向刺入，很可能滑过横突尖，并没有抵住骨面，如已滑过，则根本无法找到横突尖昕以，就要在进刀时，打一个小角度，使刀锋先达到横突背面，再将刀锋调整到横突尖这样，在进刀过程中刀锋就不至于超过了骨面而无法找到L3横突尖。

所有进刀点都将叙述刀体与•皮面的角度【加压固定】 • 在针刀刺入皮肤之前，应先加压固定皮面或皮下的骨面其目的在于：• 1、加压皮面上可以分离皮下组织中较大•的血管、神经等，使其躲开针刀刺入点，以免刺伤这些组织• 2、加压骨点上在皮下组织松弛部位，由于皮肤固定性差而易于移位，只有先把皮肤定点加压固定于某骨点上，方可使针刀刺入后会直达体内骨点标志骨面，而不致由于滑动而造成正常组织的损伤，保证了针刀操作的安全和快捷• 3、皮肤加压后再进针刀可以使针刀通过软组织的厚度变薄，等于缩短了针刀入路的长度(深度)这对于那些软组织层次较深的部位，皮肤脂肪层极厚的病人是非常重要的软组织厚度的变薄，针刀进入的过程中，方向易于把握，可以保证安全 【快速刺入匀速推进垂直拔出】• 针刀的刺人过程可总结为一快一慢，如果把垂直拔出针刀的过程也算在内，应是一快二慢• 1、一快要快速刺入皮肤，这样可以不痛，在麻醉时也不必做皮丘(打皮丘时是最痛的)是否能做到快速刺入，与下列条件有关：一是针刀必须锋利；二是使用腕力；三是控制力度；四是控制深度快速刺入皮肤就是刺过皮肤即停，不能继续快速推进• 2、二慢有两个意思，即推进要慢，拔出时要慢。

• 第一个“慢”，是进刀时要慢，其中有两层意思一是刀锋进入皮肤后，在推进的过程中应是匀速推进，不要求快，因为本来也不需要很多时间，这是“慢”的一个方面；二是有些部位要摸索进刀，在匀速推进刀锋的同时，还要时时询问病人的感受和反应，特别是有无窜麻感和电击感出现一旦出现这种反应，当立即停止推进，这样才能保证在神经干周围做针刀剥离的安全性和准确性• 第二个“慢”是慢出刀出刀本不费时间，拔出一支针刀用不了一秒钟，况且也无痛，没有快速拔出针刀的必要出刀时必须垂直拔出，不可与针刀径路成角，有成角就有可能拆断针刀，这种事发生过【体会组织层次】• 针刀闭合型手术时，针刀通过的组织不能为肉眼所见；而是需要通过手感来体会各组织的不同层次的由于各组织的组成成分不同，结构的致密度不同，实质器官和空心器官等不同，故刀锋通过这些组织时会有不同的手感，这种手感传达给术者的是刀锋已到达于某种组织层次比如，脊柱正中棘间部位进刀将通过如下组织• 皮肤(第一个阻力)一皮下组织(松软)一棘上韧带(第二个阻力)一棘间韧带(比棘上韧带软)一黄韧带(第三个阻力)一硬脊膜外腔……• 在以上各层次上的阻力感，会给术者以明确的提示，刀锋已到某一层次，穿过了某一组织，到达了某一腔隙。

再深入则是：• 一硬脊膜一硬脊膜下腔(很窄小)一蛛网膜一蛛网膜下腔……• 这后一段过程，则没有如前一段各层次之间所呈现的明确的阻力消失感而这一段过程在针刀操作中是不允许出现的；也绝不应该发生这种失误；而这种失误一旦发生就会产生一系列症状和体征，如头晕、头痛、恶心、呕吐等脑脊液压力降低的表现• 在临床工作中，许多操作都是靠手感的，尤其是各种试验穿刺的操作，如胸腔穿刺、腰椎穿刺、硬脊膜外穿刺、囊肿试穿等这些操作都是在“盲视”下进行的，通过医生的手感，估计穿刺针已到某一组织层次，然后通过进一步的试验来确定是否到达了预定的目标这种组织的层次感是在对层次解剖和立体解剖的充分了解下才能更好的体会出来；这种层次感又为闭合型(非直视下)手术操作的针刀长上了“眼睛”相反，如果没有这种敏锐的层次感，等于针刀失去了“眼睛”，须做必要地训练才行 【到达体内标志】 • 推进针刀，目的是要到达针刀治疗的目标这个目标，可以是病变处，也可以是首先要到达的体内标志：其内部标志可能有以下几种：• 1、骨面这是最常见的，也是最准确的标志脊柱四肢各骨面都可以是针刀的体内标志但这并非是唯一的标志• 2、软组织的某一层次如项韧带、棘上韧带、黄韧带、关节囊、滑液囊壁等。

这些组织比较致密，在针刀通过时会产生明确的阻力感(手感)因此它们可以作为一种标志提示针刀已到达某一层次• 3、软组织的某种特殊反应 当按照体表投影确定某一神经部位后进针刀，应用摸索推进和时时询问病人反应的方法，可以确定是否到达某神经干的表面(尚未刺入神经干内)，以确定下一步针刀调整的方向经过本节以上六项过程，针刀的操作全部完成•第3节出刀法 • 出刀法本来很简单，似乎无须讲它但在实践中确实遇到过问题一位医生作针刀治疗，操作都很顺利，出刀时却折断了刀体细查折断刀体呈斜形断痕为什么会造成折断而且是斜形的折线呢?经过研究认为，此刀的折断与其出刀时的方向有关当场有人看见，此人在做出刀操作时，是比较快速的斜行方向拔出的由于倾斜角度大，故将刀体折断：这种分析是有道理的因为，垂直出刀是根本不可能折断金属的杆状物的所以，出刀时也要从容不迫既不可慌慌张张，也不可手舞足蹈地样子出刀，避免折刀等事件的发生 第第4节节 调刀法调刀法• 何谓调刀法?就是在刀锋到达某规定标志后，要进一步将刀锋移动到进行手术的部位，同时也将刀口线调整到组织所需剥离的方向，这就是调刀的意义因此，调刀法包括两个方面，一为调转刀口线方向，一为调动刀锋的部位。

【调转刀口线方向】• 在推进针刀进入皮肤和正常组织中时，要求刀口线方向应与大血管、神经干走行方向一致；没有大血管、神经干时则要求与肌、腱纤维方向一致• 由于各种条件的限制，进刀的方向与要进行手术操作的组织所要求的刀口线方向不可能完 调转刀口线方向的角度时，则可有不同的度数，全一致，所以调整刀口线(图1—2一04—05)的角度 如有的调转15当是不可避免的事这种情况是很常见的因此，在 进刀时的刀口线方向与病变部位所要求的刀口线方向不一致时，就要进行刀口的调整如要做横突下缘突间的松解，进刀时刀口线与竖脊肌纤维走向平行（即与脊柱纵轴平行）；而当到达横突背面后，要将刀口线调转90°，与横突长轴平行，以便沿横突下缘松解横突间韧带有时在疏通、剥离了肌腱高应力点后，可调转刀口线90将具有异常高应力的腱纤维切断一小部分，或将某些韧带横行切断一小部分，这种做法可以消除某些组织的异常高应力，并且可以达到延长挛缩的腱、韧带等组织的目的   【移动刀锋的位置】•这是针刀治疗的需要某些病变，刀锋可以穿过皮面直接到达病变部位，并做针刀操作，这种情况无须移动刀锋的位置但有些病变，刀锋不可能直达病变部位。

刀锋首先到达的是内部标志部位，即某个骨面等；然后，再将刀锋移到欲做针刀操作的手术部位如刀锋首先到达了横突骨面，但目的是松解椎间管的外口，那么就必须将刀锋移到横突下缘的根部，然后才能进行松解椎间管外口的操作这一过程是调刀内容的一部分，即移动刀锋的位置在一些治疗点上，南于治疗的需要可能不止一次的调整刀锋第第5节节 运刀法运刀法•运刀法是运用针刀手术操作治疗疾病的方法，是针刀具体实施治疗的过程，是取得治疗效果的根本手段因此它是针刀技法中的核心部分在长期的针刀临床实践中，把针刀操作方式的不同，归纳如下四类基本运刀方法，即剥离法、切开法、撬剥法和穿凿法为了记忆方便，虽然分为四类基本运刀法，但把具体的操作方法连续起来排列，可称之为“四类八法”【第一类——剥离法】•不是以锐性切开的方式运刀，而是以钝性剥离的方式运刀称剥离法剥离法将以下述三种方式运行：• l、纵行疏通法刀锋沿着刀口线方向往复移动，刀口线是在一条扇形轨迹线运行，此种操作称纵行疏通：绝大部分是沿着肌、腱纤维走行方向一致的方式来回运动，部分是与神经干、大血管的走行方向相同，这时便放弃了对肌、腱组织的保护当然，这种肌、腱纤维的损伤肯定是不大的，是在正常组织允许的范围之内的。

纵行疏通以刀口线为标准，这是它的特点，纵行疏通也是基础的剥离方法同时，纵行疏通也是以切开为基础的进刀至剥离处组织，实际上已经做了粘连等病变组织的切开，如果疏通阻力过大，还可以沿着肌或腱等病变组织的纤维走行方向再予切开，然后将可顺利进行纵行疏通 •2、横行剥离法针刀在与刀口线垂直方向上往复运行的剥离方法称为横行剥离这种剥离法是在纵行疏通的基础上进行的它不考虑与神经、血管的关系，因为它无切开，也不能划开神经、血管组织绝大部分是与肌、腱、韧带等纤维走行方向垂直，使粘连、瘢痕等组织在纵向松解的基础上进一步加大其松解度纵行疏通与横行剥离相结合，可较彻底的松解粘连组织两法在剥离上，主要以刀锋及接近刀锋的部分刀体为作用部位•3、通透剥离法(图1—2_06) 此法以刀锋及刀体为发挥剥离作用的部位，在两层组织之间(有大片粘连病变时)进行剥离的方法：如脂肪垫与髌韧带的大片粘连，髌上囊与股中肌的广泛粘连，肩峰下滑液囊本身的大片粘连等均可以此法剥离操作时，将刀锋及刀体深入至粘连组织的两层之间，刀口线与两层组织的正常间隙平行，以扇形的轨迹予以剥离．将有大片粘连被剥开在临床中也常延伸至某些正常组织的操作中，如某一滑液囊积液较多，需加快吸收，便可在其表面的丰厚皮下组织中打开一个扇形的间隙，以利积液的流出并在皮下吸收，这时也可应用通透剥离法。

  • 综观剥离法的三种方式．虽然都是剥离，但其间亦有区别纵行疏通和横行剥离主要以刀锋和近刀锋的小部分刀体为作用的部位，而通透剥离则以刀体为主要的作用部位．完全是钝性剥离，前两者剥离面相对较小，而后者剥离面则较大 【第二类——切开法】•切开法可以分成两大类，一类为一般切开法，即松解粘连瘢痕、延长挛缩、切开减张、内引流等，另一类为铲式切开法，是依托骨面切割组织的方法• 4、普通切开法•①松解粘连瘢痕法对于粘连面大，粘连重的病变，往往只切开一刀还不够，还不能进行疏通剥离操作这时需多切开几刀病变组织后，再行疏通剥离粘连、瘢痕组织瘢痕是结缔组织的包块或被结缔组织包围的包块其包块质地坚韧、血运极差瘢痕组织比粘连组织的病变要重的多：对于这种病变组织，只有采取切开的方式，方能打破其封闭状态，改善血液供应后其病变组织才有希望逐渐被吸收针刀在治疗这类疾病上具有很大的优势其切开的方法，可根据瘢痕包块的部位大小等情况而定•②延长挛缩法挛缩的肌腱、韧带、关节囊均可应用松解术达到延长的目的：针刀松解术是以闭合的方式进行，更具特色针刀施术损伤小，可以早期功能锻炼，对功能的改善尤有好处：其延长的方式，可依不同病情况进行个性化设计，也可以分期分批进行。

灵活运用 •③切割减张法对于痉挛的肌、腱、韧带的纤维和关节囊．施行部分高张力组织的切割，消除其异常的高张力，将使某些严重疼痛的疾病马上得到缓解如某些骨纤维管对神经的卡压的松解，神经根管内口的粘连的松解，神经根管外口的松解，慢性肌一筋膜间室或骨窦的高压症等的减张等，将使以上各组织得到有效的松解和减压，并可改善血液循环及神经功能，达到立竿见影的效果•④切开内引流法对于滑液囊、关节囊及某些囊腔内有较多的积液并呈高压状态时，会产生严重的休息痛．它的唯一解决方法就是引流非化脓性积液自然是内引流为佳，故可用针刀予以处理将积液的囊腔切开，使液体在周围组织中吸收便达到了治疗目的：•5、铲式切开法(图l一2—07)•针刀刀口线与骨面平行，沿骨面切开与骨面连接的软组织的方法称为铲式切开法，简称铲切或铲剥其中可有三种铲剥方式：•①沿着骨平面铲剥 刀口线平行于骨平面，针刀体与骨面的角度几乎为0，即平行铲剥骨面的软组织如肱骨外上髁炎，可切在外上髁骨平面上进行的铲切剥离即是•②沿着骨缘铲剥 刀口线与骨缘或骨嵴平行，即可以与其长轴或窄面的骨缘平行，沿其骨缘行铲式切开附着在骨缘上的软组织如棘间韧带的切开剥离，就是应用这种方式：在椎板间或侧隐窝部位、黄韧带的切开剥离等也属此类.  【第三类——穿洞法】•针刀在骨骼上进行穿洞达到治疗疾病的目的，为针刀穿洞法：实施此法操作是应用二型针刀进行的。

针刀在骨骼上穿洞的目的有两个：一为穿洞骨内减压，二为穿洞后折骨进行矫形治疗•6、穿洞骨内减压法• ①骨内压增高性疾病并不少见许多疼痛性骨关节疾病与骨内高压有关，尤其是休息痛与其有直接关系许多研究已证实，减压术可以解除骨关节疾患的休息痛针刀穿洞降低骨内压是一个有效的方法•②穿洞的实施方法 以股骨颈穿洞减压为例首先做放射线定位，或摄取体外导针x线片，确定穿洞的皮肤定点、刀体与皮面的角度，即要与颈f角和前倾角一致然后垂击Ⅱ、Ⅲ型针刀柄，使针刀进入股骨颈和股骨头按预计穿洞数 个(1～4个)最好在x线的监视下进行如有骨钻和斯氏针(或克氏针)亦可使用．同骨科股骨颈减压器是一样的在穿洞减压时注意不能穿出骨外，更不能损伤正常组织 •7、穿洞折骨矫形法有些矫形术•可在闭合状态下进行由于非开放性的骨科矫形术有易于愈合、减少软组织瘢痕等优点，故常常应用如长管状骨畸形需做截骨矫形时，先在预定折骨处．以Ⅱ、Ⅲ型针刀打一排洞，每洞相隔3—5mm从进骨点至对称部位穿出，使骨骼失去坚固性，给予折曲使其折断；然后，矫正复位，再予适当方法固定，直至愈合：其好处在于，没有开放的创口，减少或避免了骨折不愈合或迟延愈合。

【第四类——撬拨法】•8、撬拨复位法是为某些新鲜和对位不良的骨折的复位提供了一个新器械这种撬拨法与西医应用克氏针撬拨复位的方法是完全一致的如某些关节内骨折，不仅折断，而且有翻转移位，这种情况如不行开放性手术，徒手难于达到复位目的此时可以应用Ⅱ或Ⅲ型针刀刺入骨折处，将其骨折片撬拨复位．与骨科应用克氏针撬拔复位法相同从以上持刀法、进刀法、调刀法、运刀法与出刀法的阐述中可以看出，针刀技法还是有学习和研究的必要性的而在全部针刀技法中最为重要和需要刻苦训练的是控刀法第第6节节 控刀法控刀法•控刀法是保证安全有效完成针刀操作的关键所在针刀刺入的深度，所经过的路线、层次，达到的体内标志，恰当的切开、剥离的深度和幅度都需有高超的控刀技能来实现而个别人出现的问题．归结起来．除与适应症选择不当，麻醉方法错误，手法失误等有关外，最大的问题就是操作者的控刀能力尚有缺陷这就是为什么要对针刀操作的医生提出必须认真训练控刀技术的理由【针刀的选用】•选用适当长度及锋利的针刀是实现控刀的第一步凡从事针刀闭合型手术的临床的医生都会体会到，选择适当型号的针刀是针刀治疗中的首要环节•1、选用适当的长度的针刀刀体过长，操作起来稳定性不够。

不易控制当作各种方式运刀时，显得很笨拙，大都需要双手运作然而，刀体过短．又达不到应有的深度，或者虽达到了应有的深度却无法做剥离的操作：拇、食指捏刀不牢，中指又固定不着刀体，从杠杆原理上考虑是：支点与力点的距离几乎为零，那么剥离所用的力将是巨大的所以，这种状态下就难以进行剥离操作因此，应依病人的胖瘦、不同部位的治疗需要选用适当长度的针刀，应达到随心所欲，则需积累些临床经验如肥胖的颈椎病人治疗老4#针刀往往不够用，而老3#针刀又过长，不易控制，所以新增加的2#(原3#半)针刀，其长度最为合适，可以供不同体型的病人使用 •2、选用刀刃锋利的针刀为什么要选用刀刃锋利的针刀呢?这是一个值得讨论的问题：• 首先，针刀是为切割而用的，这是它全部功能的体现如果针刀不能经切割皮肤而进人体内的话，它就不是针刀刀刃锋利的刀在手术切开中对组织的损伤是大还是小?答复是：越是锋利的刀损伤越是小，而不锋利的刀，对组织的破坏反而会大因为锋利的刀．切开的组织是整齐的，而钝刀的切口是不整齐的，前者组织受力较小，而后者受力相对要大，对组织的损伤自然也大所以钝刀对组织的损伤会大些 • 其次，锋利的刀对于体会不同组织的层次感(手感)有利。

由于刀刃锋利，在切割不同组织时会明显感到组织的致密度，阻力的大小如果用一个较钝的刀来削苹果，与用一把较锋利的刀比较，就会体会到应用锋利的刀削切时果皮和果肉之间层次的差别前者会更明显，而后者与前者的感觉绝不一样 • 第三、锋利的刀切开组织时使用的力度较小，而钝刀则需较大的力度很明显，用力小的自然易于控制，而用力大的则不易控制：易于控制则不易出现失误，这也是选择利刃的理由 【把握住针刀的支点】 • 当针刀刺入皮肤后．在进刀和运刀操作时都必须把握住刀的支点什么是刀的支点?单手持刀时为中指和环指，双手持刀时再加另一手的拇、示指现就单手持刀法加以说明单手持刀时，中、环指支持刀体在推进针刀过程中，中、环指始终在抵住针刀体的同时，还必须抵住皮肤表面，并给皮肤一定的压力在进刀过程中，用中、环指控制其深度在提起刀锋、移动刀锋时，中、环指即不能离开刀体，也不能离开皮面这样，在刀体深入和提起时均可在手中控制也就是说在刀体的深入、浅出的运行中，持刀手的中、环指不•随刀体移动，始终抵住皮面，保证持刀手的稳定性这一技能不仅能使针刀运行平稳，同时将在控制针刀的力度上起重要作用这一技能的确须自觉训练，对针刀操作安全性和准确性有着巨大作用。

• 在单手持刀时，初学者也可以用另一手的示指协助同定支点(图l一2一04)这样，初学者可能会觉得更稳定一些，心里可能感到更踏实一些【“咬”住骨面调整针刀】 • 调刀法有两层意义，一是调转刀口线方向，另一种是调整刀锋的位置如何准确又安全的实现调整刀锋的目的呢?提出一个较好的方法，就是“咬”住骨面调整刀锋的方法•什么叫“咬”住骨面呢?其实就是紧贴骨面的意思，用“咬”字更紧密些、更贴切些在移动刀锋到达需做切开、剥离操作的部位前，刀锋为什么不一下到位呢?这是由于针刀是在非直视下操作所决定的：在“盲视”下，只有把体内的某些标志先找到，才能使针刀长上眼睛在调整刀锋时，如果没有紧贴骨面，或者离开骨面较远，那么在移动中的刀锋到底移动到了何处就无从所知，就无法把握所要到达的部位换句话说，当把刀锋提起，距离骨面较远时，其倾斜的角度稍大，刀锋在骨面上方移动的距离就会较大；刀锋距离皮面的深度越大，则刀锋的移动距离愈大一般作为体内标志点的骨面其面积都不会很大这样的移动不易达到调刀的目的古语说的好：“失之毫厘，谬以千里”这时，可能就会失掉骨性标志．而这个骨性标志部位往往是为保证医疗安全而需要特别注意的   • 怎样“咬”住骨面呢?在调整刀锋时(图l一2—08)，刀锋离开骨面稍许即可，其距离应在lmm以下；在移动刀锋时．其距离亦应很小，有时每移动一次可能不到lmm。

只有这样才能较精确的达到预定目标，同时不会损害任何正常组织• 比如，在做喙突上的肱二头肌短头腱剥离时，刀锋不可能全部一下达到喙突外下方位置而是首先到达喙突骨表面，然后逐渐调整刀锋到达喙突外下缘；再如，要做横突间韧带切开，也只能先到达横突的背面，然后将针刀调整到横突下缘的骨缘，再沿骨缘进行切开操作如果要想确切的切开颈椎的棘间韧带，只有首先找到棘突顶，再将刀锋调整到棘突的上、下缘，否则切开将是不完全的，更是不安全的由此可见，调刀是针刀技法中极其重要和必不可少的一种技能 【控制针刀切割力度】 •不管切开任何组织，都有一个限度，不能随意有些切割是十分精细的，有如外科手术中，剥离细小的血管、神经一样，需精细地进行剥离操作，把它从粘连、瘢痕等组织中松解出来针刀对椎间管外口、椎间管内口处韧带等的切开剥离即十分精细• 如何达到精细的切割剥离重要组织的目的?第一、需要选择锋利的针刀．运用好中、环指的支点和阻止针刀过多深入的控制力第二、需要练就一手切割菲薄组织的控刀能力应当达到只切一张薄纸，却不能切到纸下物体的技术水平 真的能达到这样的切割精度吗?当然可以世上无难事，只怕有心人”，只要认真训练就可以做到。

【沿骨面骨缘运行刀锋保证安全准确】 •在切割某些组织的精细操作中，如何达到高精度?有一个方法可以运用，那就是沿着骨面或骨缘运行刀锋，即沿着骨缘切割应松解的组织• 绝大多数韧带、肌腱等组织都附着于某些骨组织上如黄韧带是从上位椎弓的内侧面和下缘起始，而止于下位椎弓的上缘和椎板后面的骨面上由于黄韧带附着于骨缘上的面积不大，所以在切开黄韧带时，就应沿着下位椎板的后面和上缘进行切开当刀锋刚刚离开骨面而有落空感时，黄韧带的骨附着面就已经被全部切开了所有这些精细的操作都应紧贴骨面进行这样即安全又准确，绝不会出现副损伤，从而保证了针刀闭合型手术的安全和治疗的效果• 针刀操作的安全是针刀闭合型手术能否生存和发展的关键所在如果一项疗法的安全操作无法保证，那么它的前途将是渺茫的只有针刀闭合型手术操作的安全性问题解决了，才能使针刀闭合型手术得以顺利发展【控刀技能训练】 • 1、掌握控刀技能是针刀操作的关键在掌握好持刀、进刀、调刀、运刀和出刀的技能后，便可进行针刀闭合型手术的基本操作，如肌、腱、腱围结构损伤的操作，某些比较简单的神经卡压综合征的操作，以及一些关节疾病的针刀操作：然而，只掌握这些技法还不能进行颈椎病、腰间盘突出症等疾病的某些关键性的操作，如颈椎关节突关节囊、椎板间黄韧带松解术和腰椎间盘突出的椎板间黄韧带松解术、侧隐窝松解术等等的针刀操作。

因为，没有良好的控刀基本功，是无法进行这些操作的：也就是说，在熟练掌握了持刀、进•刀、调刀、运刀的基础上，再进一步掌握好控刀技能才能进入到针刀操作的更高层次——进入针刀的高级操作领域 •控刀技能之所以是针刀操作技能的顶级水平，是因为只有实现了这些操作才能解决更深层次的问题有些人可能会真的相信，在颈项部找到个条索、结节，用针刀切开它就能治好颈椎病那可真是神刀!世界性的难题真的会这样迎刃而解吗?既然没有，那要怎样去解决这些难题呢?那就要靠科学的、高超的技艺去把难题解开当你练就了控刀的技能之后，对于那些很多人看来十分困难、又十分危险的部位，而你却能十分从容的把这一难题解开之时．你便达到了一个新的高度谁能掌握它，谁就掌握了针刀操作的关键此时，才是真正掌握了针刀的全部操作技能然而，如果没有掌握这一关键操作技能，却要去做这样的操作，很可能会酿成不良后果从这一角度来看，也可以说明控刀技能是整个针刀技法的关键之所在  • 2、控刀技能的训练• 任何一种技能都是可以学到的，关键是有心况且针刀技法并不是高不可攀：当然，也应当说，如不刻苦训练，针刀技法也不是自然就能掌握的本领• 在教学中，对初学者，往往是用一块肉(带皮的)，或用带有脊椎骨、关节骨之类的肉块做针刀操作的练习，体会其肌肉、肌腱、筋膜等不同性质的软组织在针刀刀锋刺过时的手感。

如果能用解剖标本进行练习则是最好不过的了：解剖标本不仅可以体会手感，同时可以观察针刀经过的层次，到达的部位等等直观的学习．增加立体感，更有实际意义• 为了练习针刀刺入薄厚不同层次的控刀技能，以薄厚不同的纸张，先刺厚的逐渐变薄，以自己的手指为薄纸的内层，用针刀刺穿薄纸，而不刺伤自己的手指，那就是有了较好的控  •刀技能了• 有些对针刀闭合型手术不了解的医生，特别是外科医生，认为大手术刀都用过了，针刀算什么？实际情况并非如此在教学中常遇到这种情况，一些高年资的医师，他们对针刀的黄韧带或侧隐窝的操作感到风险大．甚至长时间不想做这样的操作这是为什么呢?其实不是技能不够，而是心理问题由于他们对解剖的了解，他们清楚地知道，这些部位确实是很险要的部位有一句名言说，“无知者无畏”有的人根本不知道会出什么样的危险，他又怕什么呢!因此说，这个“怕”字是应该有的；如果没有．那就是无知正因为如此，才应该认真对待，刻苦训练练就一身过硬的本领：当然外科医生，尤其是骨科医生，由于具有雄厚的解剖学功底，以及熟练的外科手术手技，要掌握针刀闭合型手术技术．那是再容易不过的了 •“台上一分钟．台下十年功”，是说某些技能是要经过长时间训练才能得来的本领，真是来之不易。

针刀的控刀技术，虽不能说需要那么长的时间来苦练，但为了病人的安全，为了针刀闭合型手术的疗效，应当对针刀的控刀技术的训练与培养认真对待，而不应掉以轻心要真正下一番功夫，真正用一些时间来琢磨、来磨练，把控刀技术变为自己的过硬本领只有这样，才能熟练掌握控刀等基本功，才能真正做好针刀闭合型手术，才能为病人解除病痛 第第7节节 刀体折断的原因与处理刀体折断的原因与处理•【针刀刀体折断的原因】  • 1、针刀材质不良，这是发生折刀的最主要的原因①易锈蚀．尤其在刀体与刀柄连接处常常出现这种情况．此类产品在经过多次高压灭菌后，可见刀体与刀柄交界处、刀体上有锈色或锈色斑点，用纱布擦拭则可见到锈色，同时刀体有被腐蚀的凹痕，手指触摸则不平滑②质脆，只有刚度和强度，而延展性差，抗折曲能力小．在做疏通、剥离时易发生折断• 2、操作不当，这是发生折刀的主观原因首先、在进行深部组织的剥离时幅度过大，导致刀体弯曲过大超过了材料的延期展性能而折断其次、运刀不当在疏通、剥离时，遇到较为硬韧的组织不是先予切开(应充分切开)，而是强行疏通剥离，如果刀的质量不佳则必然折刀第三、动作错误如在拔刀时，不是直线拔出，反走其曲折的路线，对刀体的某个部分产生折角，产生过大剪力而导致刀体折断。

• 3、没有及时淘汰已有损伤的刀具一旦发现已有锈蚀情况的刀具立即剔除，绝不再应用如果继续应用则有折断的危险 【刀体折断的处理】• 处理此类事件不要慌张，应镇静，有条不紊地进行• l、刀体在体表折断可有两种情况：①折断端距皮面有较大的距离，可用手指捏持而拔出；②折断处距皮面距离很小，无法用手指捏持拔出者处理要慎重可用两手指在刀体两侧深压，使刀体外露部分变长，再用钳或镊夹出如果折端已缩进皮肤内，则应透视下取出为佳• 2、在皮肤内折断者，首先应判断残刀的位置所在，要在透视下立体、三维观察，然后切开取出必要时应请外科协助处理【刀体折断的预防】 • 1、使用质量可靠的针刀• 2、发现有锈蚀的针刀马上淘汰• 3、正规操作，不急不躁，无须高(超)速运行针刀．而是要一个动作一个动作稳步进行• 4、拔刀时刀体与皮肤所成的角度不应超过30°，最好以与刀体方向平行拔出，以免剪力过大造成折断事故• 5、拔刀的速度不要过快，如果拔刀时方向有折角，再加速度飞快则易因瞬间的过大剪力而产生折断事件第第8节节 与现代医疗设备相结合发展与现代医疗设备相结合发展针刀医学针刀医学• 针刀医学要继续发展，必须与时具进，必然要走现代化的道路。

要改变盲视下的针刀操作，给针刀长上雪亮的“眼睛”，应该利用现有的仪器和设备针刀“盲视”下操作的缺陷可用多种方法加以克服首先，要深入掌握标志解剖标志解剖包括体表标志和体内深部标志解剖这需要解剖学工作者提供更多的知识和临床的研究成果如果实施针刀闭合型手术的医生都能非常熟悉标志解剖，那就等于为针刀长上了眼睛，从定点开始，就是十分准确，那么，针刀进入体内后就会到达相应的深部标志之处只要找到深部解剖标志，就可以在这个标志的引导下进行正确的治疗操作•在有条件的医疗单位里可以应用影像学设备来解决这一难题可利用C型臂x线机、电视x线机、CT、“B”超等来定位和观察针刀操作过程这一功能为针刀手术长上了雪亮的眼睛它不仅能看到人体骨骼的状态，还可以指示(监视)针刀在组织中的运行这个眼睛是真真切切的，可以直观的，也是客观的本书就利用了这一优势，将针刀某些复杂操作完全置于直视之下，从而把针刀医学置于现代医学的科学基础之上在大量的临床实践中体会到针刀微创外科是一个非常有价值的医疗技术当今世界是各个领域都处在飞速发展的时代，针刀医学不能仅停留在感性认识上，而是要提高到理性与科学的高度上来要从基础学起，一步步提高特别是要高度重视针刀手术技法的学习与研究，高度重视控刀技能的训练，以高超的技艺与现代设备相结合，一定会造就出完善的针刀医学。

 第第3章针刀闭合型松解减压术机理与章针刀闭合型松解减压术机理与适应症禁忌症适应症禁忌症•　针刀微型外科手术器械到底有哪些治疗作用针刀闭合型手术到底能治疗哪些疾病，这是很多人在探讨的问题站在不同立场的人可能会有不同的观点，甚至可能有截然相反的见解，这绝不奇怪，凡是科学的东西就不怕在实践中去考验实践是检验真理的唯一标准下面就个人体会谈谈针刀阿j合型手术的治疗机理、适应症、禁忌症等问题 第第1节节 疏通粘连疏通粘连•【粘连的本质】•　　粘连、结瘢是某牡组织损伤或手术后组织愈合时必然经过的修复过程试想人体组织如无粘连雅痕形成的机能胃、肠、血管等等的吻台皮肤，肌肉等组织切口的愈台则不可能这是生理机能：但是任何事物都有两面性当急、慢性损伤后组织的修复不能达到完全再生、复原而在受伤害的组织中形成牯连或瘢痕时这种粘连和结瘢如果影响了某些器官的机能血供减少或刺激、压迫神经等等从而产生系列临床症状此时，粘连和瘢痕就不仅是机体本身的生理功能，而是软组织损伤中的一大病理因素 •【粘连的表现形式】•　　粘连可以产生在如下组织、部位之间：•　　l、肌束膜间粘连　　正常状态下，每块肌收缩时并非所有的肌纤维全部同时参与活动。

而是部分舒张部分收缩这样交替运动才能保持肌张力如果肌内部损伤肌束间发生粘连，肌束间便会产生感觉或运动障碍在肌内可产生条索或结节之类的病变例如：一位男士腹痛，四处求医治疗腹痛无丝毫改善一次到长城医院就诊内科检查腹部时发现腹直肌内有一明显的条索状物且腹痛、压痛就在此处检查他处无异常发现：请我会诊观其病人身体情况佳既往其他检查也无异常发现故与其商量做针刀闭合型手术治疗，患者欣然同意：于是对条索状物施行针刀纵行疏通剥离后叉子横行切开两刀 条索状物消失三个月后患者述腹痛消失 •　2、肌外膜(间隔)之间粘连　　即肌外膜与相邻的肌外膜之间，或称肌界面、肌间隔(某些肌问淘)之间的牯连，如果是运动方向相同而且是悱同肌之间的粘连可能不致产生明显的运动障碍也就不会引起较重症状；当这种粘连影响到肌肉的运动，妨碍其正常功能且牵扯到神经干或神经末梢时就会产生运动机能障碍和感觉导常(如疼痛等)；同时可以检查到压痛条索结节等改变这种情况更是十分常见如肱桡肌与挠侧腕伸肌之间的肌问沟处就经常有这种病变只要在肌间的痛点处施以针刀剥离即可消除疼痛•　　3、肌与腱之间的粘连　　肌外膜与相邻肌腱外膜之间的粘连也是常见的 •　　4、腱与腱围结构之间的粘连　　这又可分为两种情况：一种是腱与自身腱围结构之间的粘连；另一种是两个腱或腱围结构之间的粘连腱围结构本是保护腱末端的组织结构．当肌腱末端受到损伤时，首当其冲的是腱围结构的损害。

其中，腱周围疏松结缔组织滑液囊，脂肪垫或软骨垫等组织．因出血，渗出、水肿等无菌性炎症而产生腱末端与腱嗣结构的紧密粘连这种粘连可发生在腱与自身的腱围结构之间．也可发生于两个相邻的腱周围结构之间这一病理改变，是软组织损伤病理变化中的重要组成部分，已为我国学者的实验和临床所正明，这一理论将在肌、腱等损伤中详细阐述•　　5、韧带与关节囊的粘连　　许多韧带位于关节囊之外．有的与关节囊呈愈着状态．密不可分,成为一体，但这仅仅是一部分=而另一部分则多是独立的，并不愈着．它们各自有独立的运动轨迹．当它们损伤之后．韧带与关节囊之间．便产生了粘连许多关节疼痛．甚至运动障碍与此有关：比如．膝关节内侧副韧带损伤与关节囊的粘连是很常见的 •　6、腱、韧带与骨的粘连　　腱和韧带均附着于骨面上，在腱'韧带的游离部损伤时．与骨面相贴近的部位便可产生腱、韧带与骨的粘连病变．它当然会影响关节运动．造成关节运动障碍，产生一系列症状．如外伤性．术后关节功能障碍是十分常见的.•　　7、骨间的粘连　　骨间粘连的概念是，骨与骨之间有纤维组织或纤维骨性组织，非正常的将其连结在一起这里不包括骨与骨之间的骨融合所谓纤维性．即纤维组织内无钙化组织．而纤维骨性组织则是指纤维组织内有钙化、骨化物存在．但尚未形成完整的骨组织，也无骨小粱相通．其两骨或多骨之间各保持其自身的独立性．即有本身的轮廓例如，骨关节病晚期，髌骨与股骨下端发生骨间粘连，使髌骨无活动度、关节疼痛、活动障碍．几成强直或已强直．目前，除关节置换外。

无法治疗然而，应用针刀将骨间粘连剥开．使髌骨活动度增加，经过功能锻炼，关节功能可以改善如产后类风湿性关节炎病人王某(辽宁开源人)．患病12年．已坐轮椅十年．其肩、肘、腕、髋、膝、踝都有畸形和严重功能障碍其权髋和双膝关节均呈90强直．特别是髋关节几乎无外展功能其强直的体型与轮椅一样．每日南其丈夫抱上抱下经三个月住院治疗，出院后功能锻炼三个月．虽然仍有某些畸形存在，但可以挺胸走路，生活基本自理这样的病例很多说明这类病人只要坚持治疗与功能锻炼大部分关节功能可以改善，可减少残废程度，提高生活质量 •8、神经与其他软组织的粘连　　这种情况是十分常见的颈椎病、腰椎间盘突出症、梨状肌综合征等疾病的许多症状、体征就是由此而产生的解除它们之间的粘连就会解除由此而产生的一系列临床表现．也就治愈了该病这是治疗颈椎病、腰椎问盘突出症等疾病的机 【针刀对粘连的治疗】 •针刀闭合型手术的重要作用就是对粘连组织的疏通、剥离、除肌腱、腱围等组织损伤所形成的粘连外．尚可有腰椎间盘突出症的黄韧带与神经根的粘连滑关节病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、外伤性关节强直等疾病所产生的粘连病变所有这些病变都可行针刀闭合型手术治疗。

切开、疏通、剥离病变组织，对关节功能和神经功能的恢复有重要作用 当粘连病变被疏通．粘连的组织恢复其各自的运动功能．满足正常活动的需要时，疾病则基本治愈 第第2节节 松解瘢痕松解瘢痕•【瘢痕的本质】  •　损伤后组织的修复要经过炎症反应期、细胞繁殖分化期和组织修复重建期才能完成在炎症反应期和细胞繁殖分化期过后，损伤处的肉芽组织中有大量的纤维母细胞合成，分泌大量原腔原蛋白．在细胞处形成腔原纤维纤维母细胞转变为纤维细胞随着胶原纤维大量增加．毛细血管和纤维细胞则减少．随之肉芽组织变为致密的瘢痕组织但此期中．睦原纤维处于合成和分解的动态过程中，先是合成活跃而3周后则分解作用逐渐增强，3个月后则分解、吸收作用占优势．瘢痕可缩小变软 •然而不管是骨骼肌损伤还是腱、韧带、关节囊(包括颈椎-腰椎关节突关节囊等)或腱闱结构损伤．在它们的修复过程中由于缺乏足够的条件．往往肌、腱纤维再生不全．代之以结缔组织修复占主导的地位于是出现的瘢痕也不能完全吸收，不仅如此．还有南于药物注射的化学作用、手术切口以及骨关节病、类风湿病等所造成的病理性损害等因素而形成的瘢痕组织这些瘢痕组织有的并无大碍．不影响机体的功能：然而，也有许多部位的瘢痕却是造成这些组织器官功能障碍的原因，如肌组织中的痛性结节、腱、韧带及腱围结构中的痛性结节，还有如注射后臀肌中的瘢痕结节、肿块等这些瘢痕从病理上看大都是结缔组织玻璃样变性病变处呈灰白色、半透明、质坚韧纤维细胞明显减少、胶原纤维组织增粗甚至形成均匀一致的玻璃样物．瘢痕还可将坏死组织包裹或机化　【瘢痕的针刀闭台型手术治疗】•　何谓机化？所谓机化即坏死组织(如注射后形成的包块)不能被吸收或排除时．由附近健康组织新生毛细血管和纤维母细胞将坏死组织取代的过程称机化•　　何谓包裹？所谓包裹即坏死灶较大．不能完全机化．而南周围增生的纤维组织将其包绕称包裹：还有的坏死组织(如陈旧的机化组织)中，有钙盐沉着者，则称钙化。

•　　瘢痕的形成是由于自身条件不足以完整的修复原来损伤的组织所致．有的则是坏死组织未能完全机化．最后只能将其包裹起来形成包块这种瘢痕结节或包块已经是封闭严密的组织，更不会自行消失．要想治愈它．必须给予必要的外界条件，到目前为止消除瘢痕的最好方法就是针刀闭合型手术治疗．•　　以针刀松解的方法来治疗瘢痕．是利用损伤修复的机理•在实行针刀闭合型手术时．对于小的瘢痕或结节只要纵、横切开剥离几刀即可，只要针刀切过硬韧组织到达正常组织即可结束不得破   • l一3-01扁担疙瘩•坏正常组织，较小的包块，术后再扪之应不再清楚的轮廓=对于较大的包块则要宴行多点切开，要纵横切开瘢痕组织．打通包块与周围的联系小的瘢痕一、二次治疗可痊愈．大的包块，则须经反复多次治疗方能运渐缩小，以致消失如一位汽车修理工人师傅，隆椎处一包块，俗称扁担疙瘩【图I一3—0l】经多次温泉疗养(每次疔养都用3～6个月的时间)和理疗不愈而针刀闭合型手术治疗一个月．不适症状完全消，包块亦不复存在 •　对于瘢痕来说．针刀松解术是又一次损伤针刀是用切割的方法，将封闭的瘢痕包块干以切开，使与外界隔绝的瘢痕再与鲜活的外界联系起来有损伤就有修复，其修复的全过程如下：首先是损伤后的炎症反应期．中性粒细胞与单核巨噬细胞清除坏死组织．促进组织释放促进细胞增殖的多肽因子；这一过程不仅清除了坏死组织等物，还为创伤修复创造了条件。

然后，则进入细胞增殖分化期，通过修复细胞的增殖分化活动修复组织缺损此时，成纤维细胞增殖形成肉芽组织；肉芽组织内有丰富的毛细血管还有内皮细胞的分裂和增殖：先以出芽的方式形成实心的细胞条索．在血流的冲击下出现管腔，形成毛细血管并进一步互相吻合成网状；与此同时，又有纤维结缔组织再生．并形成纤维细胞，填补坏死组织被清除后所遗留下来的真”毛细血管为适应其功能有的消失，有的转变为小动脉和小静脉，从而完成了组织的再生这样，较小的瘢痕结节经1—2次针刀阿j合型手术治疔可完全消失，大的瘢痕包块经多次浩疔也会缩小或消失这一切已为临床所证实 •　对于瘢痕组织的切开法．只能在瘢痕组织内．而不可以随处应用虽然这是有意识的损伤性治疗，但却仍然符合微侵袭原则第第3节延长挛缩节延长挛缩•　【挛缩的本质】　挛缩是病理学萎缩的一部分往往与瘢痕联系在一起，因为挛缩的结果是组织的变短而瘢痕则是挛缩组织的进一步致密化，有瘢痕则必有挛缩，因此也称瘢痕挛缩• 【挛缩的原因】 •　以下情况可以发生挛缩：•　　损伤后修复不全所致瘢痕挛缩，包括颈椎、腰椎等处的肌、腱关节囊、各韧带等•　　废用,包括长时间的外固定所致肢体丧失运动而产生运动器官的萎缩。

•　　身体的畸形造成某一部分的话动减少而产生的挛缩，如O型腿、x型腿、马蹄内翻足、高弓仰趾足、姆外翻等•　　特殊肌、腱疾病所致挛缩，如掌腱膜挛缩症，特发性跟腱挛缩症、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死的内收肌、外旋肌挛缩等•　　缺血性挛缩．最典型的就是前臂缺血性挛缩(Volkmann挛缩）•　　神经性或神经营养缺乏性挛缩颈椎病、腰椎间盘突出症等神经根受压造成的肌萎缩,或由于中枢神经系统疾患造成的脑瘫等产生的肌痉挛和肌萎缩，还有小儿麻痹昕致的肌挛缩等　【针刀对挛缩的治疗】•以上各疾病．除大脑的中枢性疾患无法改变外．其余各种挛缩都可应用针刀闭合型手术治疗．都可能有功能上的改善其做法是依照不同的挛缩情况，设计出具体的针刀延长术的方案，可经多次处理，以期达到理想的目标其肌腱的延长可用下列方式【图1-3-02)：•1-3-02微刀闭台型手术肌腱松懈切开方法示意图   • l、斜形切割法；• 2、Z形切割法；• 3、横行切割法；• 4、多处切割法(包括应用斜行、横行等多种方法单独或混合使用)•第4节 消除异常高应力•　　当软组织损伤修复不全而产生粘连，瘢痕、挛缩-血循环(特别是微循环)瘀塞及神经卡压等病理改变后造成了肌内、腱末端、韧带、关节囊及腱围结构的挛缩病变，使本来正常的应力状态改变为异常的高应力状态(这一点将在肌、睫、腱围结构损伤一章详述) 这种生物力学改变所致的异常高应力就是软组织损伤、某些严重疾病(如颈椎病盘突出症等疾病)所产生一系列临床表现的根本原因。

 •　针对这一病理改变的特点，就可以应用针刀闭合型手术来疏通粘连、松解瘢痕、延长挛缩有时在高张力的肌、腱、韧带、关节囊上切割一、二刀，往往立竿见影地治愈了软组织损伤疾患其宴，道理很简单这是因为针玎的治疗消除了肌、腱-韧带、关节囊，腱围结构等组织的异常高应力后恢复了正常应力状态的缘故因此针刀闭合型手术可以治疗肌、腱、韧带、关节囊、畦围结构损伤及许多严重疾病所致的应力平衡失调病变同时-这也是治疗各种软组织损伤和由软组织损伤、骨质增生所引起的某些严重疾病的基本原理•第5节 消除骨质增生的原因—应力平衡失调【切割减张内引流】•　应用针刀处理某些体内的无菌性炎症．如滑囊炎、滑膜炎、肌腱炎、狭窄性腱鞘炎等，应是易如反掌的事而且，针刀切开减张或内引流时，还没有开放的创口．其疗效则是立竿见影，疗效确切如患息性脏二头肌桡骨囊滑囊炎时，病人捧肘、疼痛难忍、坐卧不安、夜不能寐而当辖肿胀的滑囊切开后，病人则立刻可以人眠,当桡侧腕大腿背侧等部位其症状主要是醪胀，甚至，胀痛难忍因为医生没有治疗办法．只好请家人捶打，待实在困倦后才能入睡：此类病人经针刀治疗后，则症状即刻缓解，有的一次便治愈，观察几年未见复发 【骨窦高压症的降压治疗】•　凡骨与骨之间的空隙内都可能形成闭合性的间隙．有的间隙较大，内有韧带连结，并有滑液囊等结构存在。

当外伤或劳损后．则产生滑囊炎等无菌性炎症、粘连或瘢痕等改变，因而造成骨窦内高压并产生一系列症状、体征，如跗骨窦综合征便是应用局部封闭等治疗，有可能得到一时缓解，而针刀闭合型手术治疗，多一次治愈针刀闭合型手术治疗的疗效有力的证明了骨窦内的病变是窦内的压力升高，所以，只要切开，解除了窦内的高压，疾病就可治愈　【钻孔降低骨内高压】•　有学者指出：“许多疼痛性骨关节疾病与骨内高压有关，尤其是休息痛与其有直接关系，且已证实，减压术可解除骨关节疾患的休息痛”这一论述是完全正确的在骨坏死、骨关节炎、骨髓水肿等疾病时．或者在激素应用、外伤、酗酒、血液病、减压病等疾病时造成的骨内血流瘀滞、血供缺乏、组织肿胀，组织损伤等而致骨内高压造成骨内组织破坏，这样的疾患目前较多见而在治疗上，除手术或关节置换外，几无办法其实，骨坏死类疾病所导致的病理生理改变，基本是骨内高压和囊内高压可以说，治疗此类疾病的枢纽便是“降压”治疗凡能降低骨内压、囊内压的方法都有可能使骨内、囊内的循环改善；循环的改善尤其是微循环的改善是浩疗此类疾病的关键环节对于这类疾病，可实行针刀囊内减压，同时也可实行骨内减压来达到治疗目的在临床中针刀闭合型手术治疗股骨头缺血坏死的有效率几达100％，虽然尚无严格对照观察，其疗效也是肯定的。

因为针刀闭合型手术治疗股骨头缺血坏死不附加任何药物是符合科学原理的、【阵低椎管内压】 •　有许多疾病是由于椎管内压升高而引起的如颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄等症的顽同性疼痛、麻痹便是典型的代表骨科中许多手术都是松解、减压术这种手术可以有效的缓解由椎管内压升高所引起的一系列临床表现针刀闭合型手术在松解了相应的关节囊、韧带等组织，并沟通了椎管的硬脊膜外腔与外界的联系后，降低椎管的内压便顺理成章 第第7节节 解除神经卡压解除神经卡压•应用针刀闭合型手术解除神经卡压，治疗神经卡压综合征是针刀的又一特色•【周围神经卡压的原因】•无论是脊神经前支、还是脊神经后支在其全部行程中都有可能被卡压其卡压物可能是骨纤维管，肌腱弓、肌间沟或神经通过的变异解剖结构等针刀通过橙解、剥离的方法，将卡压物松解，达到治疗目的论其机理无可非议，论其效果也是非常可观的•　　神经卡压的原因是多种多样的大致可以分为以下几个方面：其一是肌、腱纤维腱弓的卡压其二是骨纤维管等管内容物自身容积的增大(包括神经本身容积的增大)，如充血、水肿、无菌性炎症等其i是骨纤维管中的骨的形态的改变而致骨纤维管容积的减少其四是新生物使骨纤维管的容积变小，对神经产生的压迫等。

由于神经卡压的原因不同，处理的方法也就不同所以，对于神经卡压综合征的针刀闭合型手术治疗是有条件的须要仔细选择适应症【针刀处理原则】•针刀闭合型手术可以治疗上述前三个原因所造成的神经卡压，通过针刀闭合型手术将卡压神经的肌、腱、纤维弓等软组织松解便可治愈这类疾患；而对第四种情况——骨纤维管内的新生物则无能为力因为针刀无法将新生物消除所以，在针刀处理神经卡压综合征时，一定要细致检查，精心选择适应症如治疗效果不佳，更应进一步追查原因，寻求最合理、最有效的治疗，绝不可盲目排斥开放型手术疗法•在这里要提醒的问题是，对于针刀闭合型手术治疗入路的设计要特别加以注意这类疾病大都会在神经卡压处有较重的压痛点或串麻点而这个压痛点或串麻处，往往正是该神经通过并被卡压之处如果把针刀松解点定于该处，将有可能切伤神经或切断神经，有时后果可能是很严重的所以，神经卡压综合征的针刀人路及松解方法要讲究科学，符合解剖结构特点，符合病理改变，要按病变部位的不同，设计安全、无神经损伤．真正能解除神经卡压症状，又是最佳入路(捷径)的松解方法那种“以痛为腑”的定点原则是不可行的对脊神经后支卡压综合征已被一些人所关注，但研究很不深入。

对脊神经后支卡压综合征的研究，可以解决以前难以解决的头痛、背痛-腰腿痛及急慢性腰扭伤等难题对这个问题，本书有专章论述第第8节节 利用创伤修复机制改善局部利用创伤修复机制改善局部血液循环血液循环 •【软组织创伤愈合的现代概念】 •既往创伤愈台过程分为炎症反应期细胞增殖分化期和组织修复重建期一个阶段这是传统的创伤愈合概念，它来自组织学和病理学的观察一然而随着细胞生物学和分子生物学的进展，如今人们已经能从分子细胞、组织和机体水平多层次地描述创伤愈合过程．阐明其机理．这便是创伤愈合的现代概念下面分别予以叙述 •1、炎症反应期•在损伤后，局部炎症反应迅速发生，通常可持续3—5天此过程的核心是凝血和免疫应答反应•①凝血过程的意义刨伤必有出血出血则引发凝血过程其意义如下：•第一、具有诱导吞噬细胞的趋化作用在凝血过程中．血小板被激活、聚集．并释放出促进细胞增殖的多肽生长因子这些因子有：血小板源性生长因子(PDGF)、胰岛素生长因子(IGF)、转化生长因子(TGF)和血小扳因子-4这些因子和血小板释放的花生四烯酸、血小板澈活的补体c5a片段等共同具有趋化作用•第二、血小板还释放一些调节血管舒缩和增加血管通透性的物质，使中性粒细胞，单核细胞游离出血管，并在趋化物的作用下到达损伤部位。

•第三、另有血小板还释出血小板源性内皮细胞生长因子(PDEccF)．该因子在炎症反应期后参与肉芽毛细血管的形成．•②免疫应答主要是中性粒细胞、单核，噬细胞的作用•第一、在上述多种条件的协同下，中性粒细胞首先进入损伤组织．并分泌血小板活化因子和一些趋化物质．在各种生长因子和趋化物的联合作用下．随之单核细胞到达损伤部位，井转化为巨噬细胞上述中性粒细胞和单核，巨噬细胞均具有清除坏死组织、病原体和其他异物的功能．且巨噬细胞功能更强 •第二、单核巨噬细胞是炎症阶段的主要分泌细胞，它可以分泌许多生长因子和集落刺激雕子．这些因子为炎症后期的细胞增殖分化期打好了坚宴的基础 同时巨噬细胞还有一个重要的作用是它可影响生长因子和细胞间的相互作用，没有巨噬细胞，它们将不易发挥作用•第三、尚有淋巴细胞和肥大细胞参与炎症反应期，它们对血管反应．组织再生修复能力等均有影响•2、细胞增殖分化期•此期与炎症反应期之间并无明显界限．但又具有其特征性，即通过修复细胞的增殖分化活动来修复组织缺损对表浅损伤的修复主要是通过上皮细胞的增殖、迁移并覆盖创面完成；而对于较深部的软组织损伤则需要通过肉芽组织形成的方式来进行修复具体过程如下：•①成纤维细胞的增殖肉芽组织的主要成分是成纤维细胞、巨噬细胞、丰富的毛细血管和丰富的细胞问基质在普通软组织中，成纤维细胞是主要的修复细胞，成纤维细胞的来源如下：•一是由损伤部位邻近组织中未成熟的间充质细胞分化而来。

•二是邻近组织中已有的成纤维细胞被趋化而迁移至伤处•三是上述在损伤处的成纤维细胞在某些生长吲于的刺激下增殖而来• ②内皮细胞的增殖分化相毛细血管的形成其经过如下：•一是内皮细胞在多肽生长因子的趋化下迁移至伤处•二是迁移至伤处的内皮细胞在一些生长因子的刺激下开始细胞增殖•三是当内皮细胞增殖到一定数目时，在血管调理素、血管生成素等的作用下，进一步分化成血管内皮细胞，并彼此相连形成贯通的血管、 •3、组织的修复重建期•肉芽组织形成后．伤口将收缩而后体表损伤由再生上皮覆盖或瘢痕形成；深部损伤则形成肉芽组织达到损伤的暂时愈合在普通的软组织损伤中，再经过组织重建．即肉芽组织转变为正常的结缔组织，成纤维细胞转变为纤维细胞．从而实现损伤组织的最终愈合•软组织的修复重建将有不同的结局，可分为以下几种情况•一是组织完全修复，即组织的形态功能完全恢复正常，与原来组织无任何区别•二是组织大部分修复，维持其基本形态，有粘连或瘢痕形成，其功能可能正常或有所减弱是组织呈瘢痕修复其形态和功能都与原组织有所不同或完全不同，成为一种无功能或为有碍正常功能的组织•当然，前一种情况是人们最为希望的，而后两种情况则是医生要进行治疗的许多这类疾病就是针刀闭合性手术的适应症、【利用针刀有限创伤改善粘连、瘢痕、挛缩组织的血液循环状态】•有了组织的自我修复能力．医生就可以为病人创造条件．把粘连_瘢痕挛缩的组织状态加以治疗．改变为正常或接近正常的组织．这就是医生的任务在众多的修复、整容等的手术中，针刀闭合型手术是一个极好的组织修复手段为什么这样说呢?其理由如下：•1、缺血是瘢痕与挛缩等病理改变的主要的根本的原因•在病理检查中可以发现．许多瘴痕组织都已出现玻璃样变．那里已经没有了任何血液供应，也没有了神经支配．而且多造成对周围抻经血管等组织的压迫(卡压)，导致了许多临床症状的发生在临床工作巾．有许多病变都与瘢痕的病理改变一致如外伤、手术等所致关节强直病例就是典型的瘢痕形成的后果；股骨头缺血坏死的关节囊．以及内收肌与外旋肌的挛缩，还有骨关节炎等疾病也有相似的改变这些粘连、瘴痕病理改变的形成．都与局部缺血直接相关。

 •2、针刀手术的有限创伤完全可以被完整的修复•针月闭合型手术是目前创伤最小的微创手术针刀的切口仅为0.8～lmm，这样切口的损伤，可以完全忽略不记就像用8一9#的针头注射一样，除瘢痕素质的人以外是不会留下任何瘢痕的对于针刀所通过的正常组织来说，几乎是没有损伤的．针刀仪仅是通过而已对于瘢痕组织来说，应用针刀切开、疏通、剥离其病理组织．实际上是打开了与外界交流的良好渠道，这正是这些瘢痕组织所需要的针刀在瘢痕组织上切开数刀后，被切开的组织便开始了一系列的修复过程，按照现代所了解的创伤修复机制一步步地进行着此时，那些凝血过程、免疫应善、细胞增殖分化、内皮细胞形成血管内皮细胞．进一步彼此相连形成贯通的血管已经缺乏或完全没有血液供应的粘连 挛缩、瘢痕的组织重新出现丁血液循环由少到多当组织修复的条件成熟以后．粘连、瘢痕、挛缩的组织便被全新的、比较正常或完全正常的组织所代替 •3、临床实践正明针刀可以改善血液循环•针刀闭合型手术的I临床实践完全证明丁针刀手术可以改善粘连、挛懿与瘢痕组织的血液循环状态虽然，尚无病理检查证明这一结论，但临床的治疗效果完全可以推论出这一论断比如，股骨头缺血坏死的髋关节囊术前、后的感觉是极好的证明：术前，关节囊很厚很硬韧，而做过几次针刀手术后，关节囊壁由厚变薄，由硬变软：而症状则由疼痛较重转而减轻或消失，髋关节功能则明显改善。

这些临床现象有力地证明了针刀手术可以改善局部血液循环的  •推论•4、合理的手术设计，精巧的手术操作是达到修复目的的必要手段•针刀手术确宴可以改善粘连、瘕痕与挛缩组织的血液循环：然而，没有正确的手术设计岂能达到目的？有了合理的手术设计，没有精巧的手术操作也不可能达到改善血液循环的目的所以，在这里必须强调针刀闭合型手术的最佳设计，同时也强调微创的精巧的手术操作如同整形外科一样，一针一线都要做到恰到好处才行•第9节 纠正骨关节病理性移位和畸形【骨关节移位是客观存在】•在骨伤科疾病中，在颈、腰、四肢关节软组织损伤中，在一些特发性畸形中，均可产生骨关节的病理性移位(图1—3—04)特别是颈、腰椎的曲度改变、旋转、前后、左右、仰俯及成角移位等病理改变很常见中医手法治疗中，对于移位和复位十分重视、移位的存在是客观事实，是病理表现的一部分，而复位的成功往往是疾病的治愈的重要条件之一；而西医对此微小移位则重视不够在移位和复位的问题上，西医有两个极端：对骨折，西医采取外固定、内固定等一切现代化手段要达到其解剖复位而对功能的好坏则为次要要求；但对颈、腰椎疾病的复位则比较忽视，往往是施行植骨融合术将其病理性移位加以固定，也就没有什么复位的余地了，甚至有的骨科医生或放射科医生对颈、腰椎出现的旋转、成角等移位改变根本不屑一颐：实际上，在颈、腰椎病及软组织损伤等疾患中病理性移位是客观存在，不承认它，它也存存在类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等许多疾病中也有许多病理改变，造成关节畸形既往，对这些畸形非开放型手术难以治疗。

难怪有的书   •1-3-04黄某颈椎术前正侧斜位片•中便写道，这类关节畸形是后遗症，后遗症就是无法改变的这一结论对病人就是一十终审 裁定，只有放弃寻求治疗的希望因此，有的 人对这些病理畸形的针刀治疗能够改善某些关节的功能都抱怀疑态度，原因是有些书上已经论述过，不做关节置换，关节功能的改善是不可能的【针刀闭合型手术纠正某些病理性移位】•在手术治疗中，对于这此病理性移托，想达到复位的目的往往是比较困难的：粘连和挛缩的组织在制约着它们的恢复然后，针刀闭合型手术却改变了这一状况在针刀的松解下，粘连的组织被分开，挛缩的组织被部分切断得以延长韧带松解和关节囊被松解经过松解浩疗的关节应用适合对路的方法，比如徒手、各种牵引或者多种方法合并使用，针对移位的方向和部位或节段)，使用有节制的力加以复位，往往取得良好效果有时复查病人的x线像片，将使你难以置信这是同一个人的照片在这里还应该包括针刀矫形术例如某些姆外翻、高弓足、马蹄内翻足、脊椎侧凸等疾病中的一些病例．可以通过针刀松解加手法复位，外固定或牵引等方法而加以矫正 第第10节节 针刀闭合型松解减压术的适针刀闭合型松解减压术的适应症和禁忌症应症和禁忌症•任何一种疗法都不会包医百病．针玎闭合型手术绝不例外•　　每种疗法都必须接受临床的检验，针刀闭合型手术当然也不例外。

•　　针刀闭合型手术已走过了多年的艰辛道路，在暇取了正反两方面的经验和教训后，才逐渐形成了较为规范的针刀闭台型手术它的适应症和禁忌症也递渐明确起来【针刀闭合型手术的适应症】 •　针玎闭合型手术适应症的范围是比较窄的．它不可能包医百病针刀绝不可能代替外科，更不能代替全部医学耶种一根针”“一把草”可以清疗一切疾病的时代，早己一去不复返了不管应用哪种，疗法治疗疾病．其关键在丁选好适应症，才能取得好的疗效试想，你应用的那种种疗法根本就不可能治疗，那种疾病，怎么能取得疗效呢!所以选好适应症是针刀闭合型手术成功的前提•　　针刀闭合型手术的适应症如下： •　1、躯干四肢的肌、腱(韧带)、腱围结构等软组织损伤•　　①肌损伤肌腹可有结节、条索状物、且有压痛．肌间隔组织损伤、第三腰椎横突综合征、如网球肘、软组织的粘连瘢痕，挛缩、包块等•　　②腱损伤以各腱末端、铆带附着与游离交界处及韧带与关节囊交汇等部他的损伤•　　③腱围结构的损伤即腱周疏松结缔组织，滑液囊炎、脂肪垫损伤、腱鞘炎等通过针刀闭合型手术治疗可以改善病变部位的血液循环及关节功能•　　2、面肌痉挛、下颌关节功能障碍、髌骨软化症等疑难病症•　　3、骨质增生症、骨性关节炎•　　跟骨骨质增生各肌腱、韧带、关节囊附着处的骨质增生(骨刺或称骨赘)、包括关节腔内，如胫骨平台髁间蜡的增生等。

•　　4、骨化性肌炎•　　以骨化性肌炎的早期为佳可改善血液循环和关节功能•　　5、神经卡压综合征•　　包括某些脊神经前支脊神经后支神经卡压综合征：•　　脊神经后支卡压综合征有：如枕大神经卡压症、胸段脊神经后支的内侧支和外侧主的神经卡压症、胸腰段脊神经后支内侧支与外侧支的神经卡压综台征(包括急性腰扭伤慢性腰背痛脊往压扁目折后遗腰背痛等) 下腰段脊神经后主卡压综合征臀上皮神经卡压综合征等 •脊神经前支卡压综合征有：腕管综合征、梨状肌综合症、股外侧皮神经卡压综合征、腓管、跖管综合征等•　　6、骨窦、骨内高压症•　　如跗骨窦综合症、跟骨高压症且打软骨炎、股骨头缺血坏死骨关节炎骨内压增高等，•　　7、颈椎病•　　除严重瘫痪的脊髓型颈椎病肢体瘫痪者外均可行针刀闭合型手术治疗．对于神经根型、椎动脉型、交感型(包括颈性冠心病——心绞痛)疗效尤佳、一些脊髓型颈椎病．如单瘫等表现者，针刀治疗也取得了较好的疗效，•　　8、腰椎盘突出症•　　除急性马尾受压症须急诊手术治疗外．其他轻重病人(包括术后未愈，复发及后遗症)均可行针刀闭合型手术治疗其中包括针刀松解神经根外口、椎板间黄韧带和侧隐窝等．•　　9、颈、腰推椎管狭窄症•　　除瘫痪外均可行针刀闭合型手术治疗不仅可以怍椎管外的松解减压术也可以做椎管内的松解减压术。

•　　10、下颌关节功能紊乱症、面肌痉挛症•　　此二病症是目前很难处理的疾病．针刀在这方面是一个新的突破，疗效很好•　　ll、骨缺血坏死疾患 •如股骨头缺血坏死等，不仅可消除疼痛更可以改善功能经针刀闭合型手术治疗，第一可控制病变发展，第二轻度塌陷病变可“恢复正常状态，第三治疗小儿股骨头骺坏死疗效颇佳．其他骨坏死．骺软骨病等也有一定的疗效对于股骨头缺血坏死等有骨内压增高者，不仅可以松解关节囊．而且可以作股骨头、颈等的骨内减压术•　　12、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎•　　在急性期．可改善症状．后遗症期可矫正畸形与改善关节功能．如关节活动障碍、关节惜直、驼背等畸形 只要关节有活动度就能得到功能的改善•　　13、关节功能障碍(强直)•　　由于外伤，手术或不适当同定等啄因所致的肩、肘、腕、髋、膝、踝各关节活动障碍、关节强直．只要关节骨小粱尚未相通(无骨性融合)淌有一定的活动度．通过针刀闭合型手术就有可能获得功能的改善或痊愈．其治疗时机愈早疗效愈好、•　　14、畸形矫正•　　针刀闭合型手术可以矫正骨关节的畸形．如马蹄内翻足、外翻足、高弓仰趾足．或某些四肢骨折畸型愈合等外 •须说明的是，过去一直把“针刀”用字面来解释：针刀具有针和刀的两种作用。

因此，针刀的适应症就包括针灸的适应症和外科手术的适应症：这种说法是极不严谨的可能是有害的因为针灸的适应症绝对不能全看成是针刀闭合型手术的适应症；针灸针绝不可以用针刀来代替：这是一个原则问题．不容有丝毫的含混．针刀是微型手术器械．它是手术刀的一种．如同手术刀中的切皮刀、三角形刀、扁桃体刀、角膜刀、半月板刀或截肢刀等形态各不相同一样．但都是手术刀!它的作用就是切割，因此不能当针灸针用!•　　还须说明的是．有人认为针刀适用于一切外科手术．这种说法不切实际实际的情况是针刀闭合型手术绝对代替不了外科手术，外科手术也消灭不了针刀．它们各有优势，应该相辅相成，互相支持，取长补短．共同发展．犹如各种各样的手术刀同时存在一样•　　不管哪一种医疗方法随着时间的推移．研究的深入，临床实践的探索，其适应症可能会有一些改变一些疾病针刀闭合型手术治疗效果好．可以吸收进来；一些疾病治疗效果不佳应该放弃，优胜劣汰．这是自然规律所以．应该不停的探索，使针刀闭合型手术为广大病人服务．造福于民【针刀闭台型手术的禁悬症】 •　禁忌症可分为绝对禁忌和相对禁忌症这个绝对和相对的概念．在不同的阶殷和不同的条件下是可以改变的，因此．需要在临床实践中不断探索在掌握好针刀闭合型手术适应症的同时，更应该注意严格掌握禁忌症．以安全第一为原则．不可掉以轻心．•　　1、全身禁忌症•　　①血友病，血小板减少、出凝血时间不正常者为绝对禁忌症。

有人做第三腰椎横突综台症针刀闭合型手术治疗时．虽然询问丁有无出血史但病人隐瞒了有过手术后血肿的历史，针刀闭合型手术后腹膜后出现一个估计约有1500ml的血肿，经治疗痊愈，病人虽没有提出异议(病人未能如实告诉医生过去手术时曾出现血肿的病史)．但作为医生应全面检查才对．根据医院的设备条件．应该做的检查一定要做到，不可马虎•　　②精神病人,严重神经官能症或有过癔病发作的病人要特别慎重、要从病人表现的蛛丝马迹中发现这类病人•　　③现在发热的病人．机体已被急性病所十扰．慢性软组织损伤等疾病则退为第二位，应在病愈后再考虑：•　　④一切内科疾病的发作期．如冠心病，心梗、心衰、肺肝胆胰肾等疾病的急性期均不可做针刀闭合型手术治疗•　　⑤白血球减少、血沉增速、贫血病人等应待好转后再做针刀闭合型手术， •⑥高血压，糖尿病未控制症状者缓期进行．待血压较平稳，糖尿控制较好并接近正常时再做针刀闭合型手术•　　⑦对于妇女行经期不做针刀、对月经过多、过长的病人应在好转后再做针刀闭合型手术治疗•　　⑧对于骨质疏轮病人要有选择性的治疗老年人、甲旁亢病人、年老体弱病人．要慎重从事．•　　⑨对骨折、术后．因长期固定而产生的骨质疏松的病人．在做该部针刀或手法时．应尤其注意．如必须做，则要术前做好交待．术中试探性操作，以免造成副损伤•　　2、局部禁忌症•　　①施术部位皮肤有炎症表现者．如有瘘道，皮肤炎症，毛囊炎等禁行针刀闭合型手术、•　　②施术部位深部有炎症、脓肿．表现为局部红、肿、热、痛、功能障碍者?•　　④施术部位有重要器官、大血管、神经干等无法避开．可能引起出血、神经干损伤、气胸、感染及其他损伤者 •　在禁忌症中末严格规定年令限制。

年龄不是绝对因素．只要身体较好．各项生命指标平稳．年龄不是最大障碍，当然也要充份估计老年人的承受能力和作针刀用合型手术时对机体的刺激、干扰的太小有些是针刀闭合型手术的适应症，而且只有针刀治疗后才能解除的病症．估计病人可以耐受．就应该在做好交待的情况下进行治疗，以期早期消除病痛．•　　总而言之，在做针刀闭合型手术前应考虑：•　　第一．是否是针刀闭合型手术的适应症状，•　　第二．术者是否具备做这种针刀操作的技能．病人叉能否承受这种治疗的干扰?•　　第三．牢牢树立病人第一，安全第一的思想．绝不抱着较幸心理第第4章章 针刀与解剖学针刀与解剖学•针刀闭合型手术是手术疗法之一毫无疑问．针刀闭合型手术与解剖学的关系是十分密切的针刀闭合型手术的每一操作都离不开解剖学的指导，下面分别从几个方面来谈谈解剖学对针刀闭合型手术的指导作用 •第1节 针刀与精细解剖•　　针刀闭合型手术须臾不能离开解剖学不仅要具备系统解剖学和局部解剖学知识．而且应熟悉临床解剖学知识：微观解剖学是显微镜下的解剖那不是我们所说的精细解剖本书精细解剖的含义是：把大体解剖做得更加精细．应用这些解剖学成果指导针刀闭合型手术．便称它为精细解剖学．•　　例如，应了解肌、腱、腱围结构等软组织的精细解剖：肌内部结构的特点血管、神经等结构在损伤中的意义；肌内膜、肌柬膜、肌外幢与肌的关系肌外膜与相邻肌外膜的关系；肌门位置及结构．在损伤时与粘连、结瘢挛缩病变的关系；腱组织的结构、内部血供，神经支配．它的力学状态．腱损伤的好发处等；腱围结构包括哪些内容．腱用结构的特点．它们在损伤中起什么作用等。

 •　对某一细小的解剖结构．常不被重视但在针刀闭合型手术治疗中却必须对此结构加以细致了解．方能进行针刀闭合型手术治疗肩胛骨喙突是一个小的骨结构，必须了解它到底附着有哪些组织它的周围有哪些器官只有对精细解剖了如指掌才会胸有成竹，才能顺利地进行针刀闭合型手术•要作棘间韧带松解术，必须了解它与棘突上、下缘的附着关系在大量的针刀手术实践巾和对标本进行研究中发现．棘突上缘比较平直，是针刀铲切时易于操作的条件再仔细研究棘突与椎板的交界处大部有一个小的隆起(图1—4—0l箭头所示)这个小隆起．在作棘闻韧带铲切操作时，往往成为针刀推进的阻挡物它的   •存在可以提示两点：一是棘间韧带已经切开至终点，二是只有越过这个隆起，才能进入黄韧带的附着处•要作黄韧带松解术，就必须了解黄韧带附着处的结构状态不了解这些，如何做针刀操作，黄韧带上起上位椎板的内侧面与下缘．这个部位对于针刀操作来说，自然不是最佳选择；黄韧带下缘附若在下位椎板的后面和上缘一这个部位，相对于前一个附着部位来说肯定更易于针刀的操作，了解这些，对于“盲”视下的针刀操作来说仍然不够．因为附着黄韧带的椎板状态还不十分清楚凡作过黄韧带剥离操作的外科医生都清楚．黄韧带在下位椎扳上有较大的附着面另一方面，从解剖标本上可以清楚的看到，黄韧带附着处的椎板是呈向外侧高起的斜面(图1—4—02)当全面了解了黄韧带的结构特点后．就可以较顺利地进行黄韧带的操作   •　针刀闭合型手术虽属外科手术范畴,但在操作上与开放性手术有很大的不同针刀闭合型手术是在没有开放型切口(即“闭合”状态)、非直视下进行的。

这种闭合性手术,要求操作者对从皮肤到针刀手术部位的组织层次,以及这些层次内的神经、血管及器官有十分清楚的了解；要求针刀所经过的径路上，不得损害神经、血管等组织器官严格说来，对操作针刀的医生在解剖学知识方面的要求应该更高不仅要丁解层次解剖，还要了解断面解剖对于脊柱四肢的肌、腱、筋膜、血管、神经及其他组织器官的层次及其在断面上的相互关系如颈椎部断面(图l-4一03），腰椎部断面，肩，肘、腕部断面，腹股沟、臀部、髋、膝、踝等主要部位的断面结构应深人了解，方可进入某断面组织的针刀闭合型手术治疗尤其是示意图更有价值，简单明了，易记好用，如肘关节立体解剖示意图就是一个典型(参阅肱二头肌损伤节) •对医护人员的立体解剖的要求，在许多医疗、护理操作中都能体现出来常做的胸穿-腰穿、硬脊膜外穿刺和各种手术切口，尤其是骨科的手术入路更为复杂，无一不要求施术者要有相应的立体解剖学知识在具体解剖层次的判断上．除了手感以外，必要时还须做多种试验来判断是否达到要求的层次如硬脊膜外穿刺，除有穿过黄韧带的落空感以外，还要做负压试验、注水、给药等试验，来判断穿刺的位置是否正确•现代医疗设备的发展，如“B”超、cT、MRI等  •检查,要求医生要有较多的立体解剖学知识。

B”超、cT、MRI等检查，将人体各部做了冠状面，矢状面、水平面等多种断层扫描，在观察这些扫描结果时，要求医生有更加精细的立体解剖学功底．以便判断正常与病变．病变的性质与程度，判断预后等，做为操作针刀的医生对此必须有很好的了解•　　由此可见，对于从事针刀闭合型手术治疗的医生，对于针刀闭合型手术治疗部位的立体解剖应有深入的了解首先要求医生对针刀经过部位的皮肤、皮下组织、筋膜、肌腱膜、骨组织及相应部位的血管、神经的走行有清楚的了解然后，针刀操作者应对通过这些组织时所产生的手感有深刻的体会，应该十分敏感当针刀进入皮肤后，针刀已到达那一层次的组织．在头脑中应有如过电影一样清楚地看到针刀到达部位的组织情况(图1-4—04)这样，针刀操作者就从理性认识进到感性的印证，叉从感性的体验反回到立体化的理性认识只有通过这样反复的学习一实践，再学习，再实践的方式，才能把立体解剖学好 •有人利用解剖标本进行层次(立体)解剖学习和针刀操作练习，这样实践演练，是最好的学习、锻练的方法，值得推荐•　　只要认真学习，刻苦钻研，就一定能学好立体解剖学；将针刀常用操作部位的立体解剖形象录在脑中,随用随放=如果针刀操作的医生都能达到这样的水平，那针刀就不再是“肓刀”，而是长了一双明亮眼腈的针刀了。

 第第3节节 针刀与动态解剖针刀与动态解剖•　研究动态解剖，除了要掌握各器官的动态与功能的关系以外，还要对针刀手术有所裨益，这才是根本目的在动态下，人体各部分包括骨、肌、腱、神经、血管及内脏器官都会有相对位置的改变，这些改变早已为人们所注意在中立位时，颈椎棘突的排列呈水平向后稍向下的状态；在后伸位、仰头时，棘突可互相贴近甚至接触成吻状；在前屈位时则棘突相互间距离加大成扇股状在肘部尺骨鹰咀与肱骨内外上髁之间形成一种骨点关系，屈肘时三点呈三角形，直伸时则三点在一条直线上；上肢中立位时，肩胛骨喙突的后内侧有血管神经鞘存在；当臂外展时，血管神经鞘则移动到喙突的后方，即喙突的深面，在摄取腰椎x线片时，仰卧位是常规照像法；但在做腰椎间盘突出症等腰部针刀手术时须俯卧(图1-05-06)并腹下垫枕的体位，使腰前突变平，棘突间隙开大，使术野变得开阔，有利于针刀操作；如果此时要摄x线定位片，若仍用仲卧位，就不会客观的反应出俯卧位的相对位置•　　人体在不同的动态中，其组织器官的相对位置会相应改变，这是大家公认的那么，它在针刀操作中有何意义呢 1-4-05俯卧腹下垫枕时横突的体表投影x线像 •首先，必须了解皮肤的特性以及它和内部组织器官之间的关系，皮肤可随体位不同而移动位置。

这时，皮肤与内部组织之间的相对关系便发生了改变这一点，在针刀闭合型手术治疗的操作中极为重要不重视这一问题，有时会导致严重的后果，可说是差之毫厘、谬之千里如病人抬头或低头改变了体位，很可能原来的定点移动到C4-5或C6-7节段的位置上如果定点的位置不对，治疗的节段就会错误，怎能取得疗效呢!再比如，冈下肌损伤针刀治疗时，论其部位是绝对安全的：但是，在定点后，病人紧收双臂或耸肩，由于肩胛胸壁关节极易活动，使肩胛骨改变了位置；针刀直刺下去．本应到达骨面，但因肩胛骨已经移位，针刀下面已经不是肩胛骨面，岂不容易出现意外损伤! •　其次、由于体位的不同，骨结掏各点的相对位置可发生改变如腰椎的棘间与横突的关系当正常腰椎前突状态时，同一椎体的横突应较同一椎体与下一椎体的棘间相差半个椎体，即上移半个椎体的位置(看解剖图谱都是这样) 当将人体置于俯卧位且腹下垫一80mm高的软枕时，腰椎呈平直或稍呈反弓状态此时，上下棘突之间的间隙应开大，在反弓状态下的脊椎中心点上方的棘突应向头侧移位，中心点下方的棘突应向尾侧移位；而横突则应有相应的移动，即在脊柱反弓中心点直下方的横突几无移动，向头侧移位脊椎的横突应向尾侧移动，而棘突向尾侧移位的横突则应向头侧移动。

这是理论上的认定：x线监视器下观察，L5横突下缘仅有16％与L5～S1棘间接近平行；而有84％的L5横突下缘是在此线之上约l/4～1/3～l/2椎间隙的高度也就是说，L5横突绝大多数与其本椎的棘突相平行(如图l-4-04-05)L4横突下缘88％都在L4-L5棘间点水平线以上l/2椎间隙距离以上而L3横突则平L2-3棘间水平线，也就是与肋弓下缘相平行，即L2-3棘间、L3横突与肋弓下缘三者在一条水平线上通过大量的x线下的研究，得出一个腰椎定点的基本规律：如图l-4-07所示：以L5棘突旁开20-25mm定l点，再在L2-3棘间旁20-25mm处定l点该二点连线的中点即为L4横突的定点处(图l-4-06)1-4-06俯卧位L3-5体表投影关系X图 •第三、比如做腰椎侧隐窝针刀松解术时，由于不同人的椎间隙或同一人的不同椎间隙的大小、形态有很大的个体性，故要做x线照像测量，以便准确定点问题是摄什么样悼位的x线像才能准确地反映出个体特点呢?从实际出发，应该以针刀闭合型手术时的体位摄取定位片才是最准确的；即俯卧位腹下垫枕，同时要做好棘间定点及病侧的金属标记；只有这样摄出的X线像才会对定点有指导意义(金属标记应是已知直径的圆球体以消除放大率)如果能在电视x线机下进行定点及操作当然更好。

  •　第四、由于病理改变而造成脊柱等部位的病理性移位，则可造成原来对称的组织发生改变：比如：脊拄的旋转移位(要通过临床检查和x线片的特殊征像来认定)，使本来对称的椎板横突骨而与皮肤间的距离发生政变，一侧距离深．一侧距离浅这在针刀操作巾也应事先有所估计，才能得心应手•　　第五机体在不同姿态下神经于、大血管与某些骨点在体表的投影关系会发生改变，在针刀操作中也应予以注意在做针刀闭合型手术治疗时，就要了解不同动态下，血管、神经、组织、器官、骨点等均可有所变动，并要掌握变动的规律，为安全、准确进行针刀操作打下良好基础第第4节节 针刀与体表投影解剖针刀与体表投影解剖•　体表投影是表面解剖学的一部分我们之所以单独提出来，目的在于引起对体表投影解剖学的重视，掌握它并应用于针刀闭合型手术的操作之中，避免对重要神经、血管及器官的误伤，使针刀操作更具科学性和安全性•　　解剖学学者与临床学家对重要神经、血管、器官的投影做了许多研究，由于人体的高矮胖瘦各不一样，各学者的参照点的不同，可以划出各不相同的投影线，其结果自然是大同小异有的很复杂，难于记忆；有的参照点不易寻得而使临床应用受到限制客观地说直该取其参照点清楚易寻、摸得着、看得见、又易于记忆，更比较符合临睐实际者为佳，因为是投影，就很难达到无一点个体差，所以在应用这些投影于临床时，就要对个体差有所估计，不仅要划线，更要用望、触、量、划等方法相互印证。

 •　比如：肺尖(胸膜顶)投影：从胸锁关节处到锁骨中内13交界点向锁骨上窝划一高为20~0mm的弧线所包围的范围即为肺尖但我们在临睐上不应当仅了解到此为止，还应当了解，在几种特殊情况下对胸膜顶高度的影响如在病人怕痛而憋气时，或在咳嗽、肺气肿等情况下，胸膜顶的范围就要比正常时升高和扩大所以，要避免在正常胸膜顶范围，并扩大一些范围之内做穿刺或针刀操作，就可以避免气胸的发生有人问，若是锁骨上窝胸膜顶处疼痛怎样做针刀闭合型手术治疗，用哪种方法治疗，医生和病人都有选择权，但绝不可用针刀在此处治疗!•再如梨状肌下孔的投影(图1_4—08)有多种表示方法，大同小异，都有根据我们熟悉哪个方法就用哪个；绝不是仅以投影点为准，而是要在投影点周围寻找到坐骨神经最明显的压痛和串   •1-4-08梨状肌下孔投影示意图•麻感等体征的点才是针刀的手术定点只有这样运用体表投影解剖才是正确的方法右图箭头所 示为梨状肌上、下孔的位置•　　关于投影解剖的运用问题关键在于将参照电(特别是体表标志的骨点)找准否则，投影线的准确性就无从谈起只要经常在临床实践中反复触摸体表标志物，又反复划线应用，是完全可以做到准确无误的。

•　　体表投影解剖的应用，对于针刀操作来说是十分重要的各神经卡压综合征的诊断和治疗点的设计，必须应用该神经的投影线寻找到卡压点．并设计出安全、有效的针刀入路同时，在做针刀闭合型手术治疗时•　　要时时想着在治疗点的周围有哪些大血管、神经干经过那些部位是安全的,那些部位是不可以切割的第第5节节 针刀与标志解剖针刀与标志解剖•【标志解剖的概念】  •标志解剖也是人体表面解剖学的组成部分，它包括划线标志、皮纹标志、肌性标志、骨性标志等内容其中：骨性标志叉可分为浅部骨点标志和深部骨性标志•　　一位专家说，在体表可扪的骨性标志常是在诊疗实践中推测内部器官结掏大小位置的“路标”，就像道路的指示标牌一样．必须按其路标行走，否则就会犯“路线”错误方向不对，岂能到达目的地因此，这些标志，包括肌性标志，皮纹标志及划线标志在内．都应该在骨架上，尸体标本上和在活体上逐一辩认清楚牢牢记在心中，并且反复应用，发挥它的“路标”作用标志解剖对针刀操作的指导意义是可想而知的【标线标志】• 在描述人体各部体表与内部结构的位置、大小，以及划分形态、功能不同的区域时，常以体表的标线作为标志举例如下：•　　颈前部称同有颈部，一般称颈部，颈后部称项部。

颈前、后部是以斜方肌前缘和深部的颈椎横突的冠状面为界，上至枕骨上项线和枕外隆突，下界为胸骨颈静脉切迹、锁骨上面，锁骨肩峰端到第七颈椎棘突的连线在颈区(前部)又以胸锁乳突肌前后缘为界分为颈前三角区，胸锁乳突肌区及颈后三角区(颈外侧区)在颈前三角区中南上至下包括下颌下三角，颏下三角(一半)、颈动脉三角和肌三角在颈后三角中包括枕三角和锁骨上三角(锁骨上窝)然而，在项部(颈后部)，则只有深面的枕下三角•　　为什么颈部前、后区中，分区如此不同，颈前区十分复杂，颈后(项)区又很简单呢？这是由该部组织器官的复杂程度决定的颈前区血管、神经，肌肉等组织复杂，而项部相对则简单•　　1、在胸部，背部、腹部、臀部及四肢均有相应的人为标线分区(图1一4—09一10)一则体现内部器官相对的体表投影位置，二则可做体检时的记录标志，对于针刀闭合型手术来说，这些标志也是十分有意义的对于皮肤相对应的器官不仅要有所了解，更要注意不要损伤它们 •1一4—09 胸前部划线•1一4—10 腋间划线示意图•　　2、这些标志是以大多数人来做标准的，对于不同体型的人来说也会有个体差，临床上应给予充分注意【皮纹沟凹标志】•皮肤的沟纹是由诸多原因形成的。

皮纹与关节等组织有着特殊的关系，绝大部分皮纹是关节活动处，所以形成了特有的标志皮纹这些皮纹一般是恒定不变的 如肘横纹、腕横纹，掌横纹、指横纹，各关节屈面的皮纹等均属此类有些皮纹是由皮下脂肪多少的分界而形成的，如腹股沟就是如此在腹股淘韧带的洼面，皮下组织的脂肪明显少于与它相邻的腹部的脂肪厚度、还有一点值得提出的是．有些部位本无皮纹，但在某种特殊体位时便出现了皮纹或皱褶，如项部，当后仰时，常在C4-5、C5-6部位出现横行皮纹，这说明在颈樵的运动中，此处是最活跃的部位，也是受力最大的部位，往往在此部位出现项韧带的钙化灶•　　再有，形成皮肤沟纹的原因是相邻肌肉的界限如臀沟，上为臀大肌，肌纤维几乎是横行的，而股后部肌肉则是纵行的，一横一纵前后相邻则形成了臀淘同时，臀沟下又有坐骨神经通过，所以臀沟也是坐骨神经可能被卡压的部位臀沟的升降也有病理诊断意义 •　有人对皮纹的理解错误，也会造成治疗的失败，一位医生治疗屈指肌狭窄性腱鞘炎依照某讲义将治疗点定在近侧指横纹上，结果未能将腱鞘炎治愈其原因很明显，近端指横纹是指蹼的横纹，不是掌指关节的横纹而屈指肌狭窄性腱鞘炎最易发生在屈指肌腱鞘的起始端此起始端不是在指近端横纹，而是在掌远横纹附近处(常可扪及硬结性压痛点)。

•有的皮纹可以指示某些组织的投影关系，使外科手术的切口不伤及重要组织，如掌侧指横纹的侧面端点之间的连线就是手术时的切口线，因为这里没有指的重要神经、血管指间关节的针刀人路点也选择在这里，它也不会伤及指固有神经、血管(图1—4一11)，这样的定点，就把针刀操作引人到解剖的科学里来，便脱离了那种“阿是”的初级、盲目状态  •　体表尚有许多淘凹，这也是极好的体表标志，有些是非常重要的，常用的，所以也必须认识和掌握它如项部有枕下凹、枕大凹(位于第二颈椎棘突与颞骨乳突尖连线中点处，斜方肌外侧与乳突之间的凹窝内，有枕大神经通过)背部有脊柱沟、腰肋角、脊肋角髂后上棘处胖人是皮肤凹陷瘦人则是小突起还有骶裂孔的凹窝上肢有尺骨鹰咀与肱骨内、外髁之间的凹窝、鼻烟窝和腕背桡凹，下睦有膝眼等【肌性标志】•肌性标志在体表是很明显的，尤其是那些身体健壮，肌肉发达的人更是鲜明可见•　　全身体表的肌多可做为标志如颈部的胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌；胸部的胸大肌湔锯肌；背部的背阔肌竖脊肌在腋部胸大肌形成腋前襞，背阔肌形成腋后襞；腹部的腹直肌、腹外斜肌；上肢的三角肌、肱二头肌、胜三头肌、肱桡肌旋前园肌；下肢的缝匠肌、股四头肌脶绳肌小腿三头肌胫前肌等等。

•　　这些肌性标志，具有多种意义：第一、认识肌的名称人体的肌并未标出名称，只有了解它的位置、形态才能辩认出来第二、可以了解它的起止点这些位置是软组织损伤的重要部位，是针刀定点所必须掌握的第二、还可以了解肌与周围的关系，肌间的损伤也是软组织损伤的重要组成部分第四、通过肌的运动可以了解肌功能，如大面积粘连，关节的运动会受到很大限制，甚至强直，如伸膝装置的粘连便是如此 •这些肌性标志对于针刀操作者来说，有利于病变部位的判定，如肌痉挛，肌萎缩、肌内的结节、条索、压痛点，为诊断提供了客观的依据不仅如此，还有利于确定病变部位与周围及深部的关系昕“肌性标志是必须掌握的解剖学知识【浅部骨点标志】 •　骨点标志即骨性标志所谓浅部骨性标志点，是指在皮肤可以看见的突出的骨性标志或者深压就可以清楚触摸到的骨性标志这些标志住往成点状突起，故称骨点因为骨点标志是恒定的，在临床诊疗中，尤其对针刀的定点具有重大的指导意义•　　在枕部的骨点有枕外隆突、颞骨乳突、上项线等•　　在颈部的骨点有舌骨、甲状软骨、环状软骨等•　　在项部的骨点有第二颈椎棘突、第七颈椎棘突(隆椎)、第一颈椎横突、C2C颈椎棘突等•　　在胸、腰椎的骨点有胸椎棘突，腰椎棘突等。

•　　在胸廓上的骨点有颈静脉切迹、胸锁关节、胸骨角，剑突，以及锁骨、肋骨和肋软骨等•　　在背部的骨点有肩胛骨内上角、肩胛冈、肩胛骨内侧缘、肩胛骨外侧缘、12肋•　　在肩部的骨点有肩锁关节、肩峰、喙突、胜骨大结节、肱骨小、结节关节间沟等•　　在上眭的骨点有三角肌粗隆、肱骨内上髁、脏骨外上髁、尺骨鹰咀、桡骨小头、尺骨茎突、•桡骨茎突、腕背结节(Li结节)，舟骨结节，大多角骨结节，豌豆骨、勾骨钩、拇指掌指关节籽骨等 •在腹股沟部的骨点有耻骨结节、耻骨弓、耻骨上支、耻骨下支、髂前上棘、髂前下棘等•　　在瞪臀部的骨点有髂嵴、髂后上棘、髂后下棘、髂结节、骶中嵴，尾骨尖、坐骨结节等•　　在下肢的骨点有股骨大转子外侧突出部、大转子尖、转子问嵴、小转子、收肌结节、股骨内上髁、股骨外上髁、髌骨．髌骨下极、髌骨两侧缘，胫骨内外上髁、腓骨头、腓骨颈、胫骨嵴、内踝、外踝、距骨头，距骨颈、距骨内侧面(中立位时)、跟结节、跟骨载距突(内踝下)跟骨滑车突(外踝下)舟骨粗隆、第一跖骨头、第五跖骨粗隆等•　　 举出这些浅部骨点标志，仍然不全这些骨点本身可能有病变，而绝大部分是以这些骨点标志做依据来推算，寻找并确定针刀的治疗点。

所以这些骨点是必须掌握的只有掌握了这些骨点，并加以灵活运用，才能把闭合性手术的针刀入路点定得准确【深部青性标志】•　深部骨性标志是指在身体内部较深，又在体腔之外的骨性标志这些标志性骨电一般用手不易触摸到或者扪不清楚但它们的存在是恒定的，有规律的在针刀的操作中，就是依靠这些骨性标志来判定刀锋到达体内深部位置及应继续操作的方向和部位因此，深部骨性标志对于针刀操作来说就是茫茫太海中的灯塔，或是高速飞行的航标灯只有按照这个标志行进，才是正确的安全的，才能到达最终目的地所以深部骨性标志的意望是重大的•　　深部骨性标志有很多，可举出一些供参考•　　在上肢有肩峰上下骨面、锁骨上下缘骨面、鹰咀两侧骨缘、桡骨小头骨面、腕舟骨、大多角骨，豌豆骨、钩骨钩近中和远中骨缘等•　　 在脊柱有：枕骨大孔后下缘、颈胸腰椎的棘突上下缘、横突背面和它的上下缘及尖端、关节突后面与关节隙及内外缘、骶骨的后上缘、髂骨嵴内外唇，髂骨翼内外侧面骶髂关节隙、椎间管内外口关节突骨缘等•　　在腹部：耻骨水平支下骨缘、耻骨下支前面骨面、耻骨联合上缘及前面等•　　下肢有：段骨头前面、股骨颈前、外、后骨面、股骨干骨面、髌骨内侧面、胫骨平台骨面、踝穴的胫腓骨内侧面、跗骨窦内跟距骨淘的骨面等。