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蚌埠医学院放射学教研室 杨菊萍,医学影像诊断学,第十节,骨肿瘤与瘤样病变,一、概述 ★对骨肿瘤影像诊断的要求 （一）临床特征： 1、年龄与性别： （1）婴幼儿： 急性白血病和转移性神经母细胞瘤多见； （2）青少年：（骨骺闭合之前）尤文氏肉瘤、 骨囊肿、软骨母细胞瘤 （3）青年：骨肉瘤、骨软骨瘤、骨瘤； （4）20－40岁：骨巨细胞瘤多见； （5）40岁以上：骨髓瘤、软骨肉瘤、转移瘤多见 （6）男性多于女性2、症状与体征： 良性：较少引起疼痛，肿块边界清楚，压痛不 明显， 患者健康良好； 恶性：疼痛为首发症状且为剧痛，肿块边界不 清，压痛明显，患者消瘦，恶病质且发 展快， 病程短 3、实验室检查： 良性：各项检查均正常； 恶性：骨肉瘤碱性磷酸酶增高； 尤文氏肉瘤血白细胞增高； 转移瘤、骨髓瘤可发生继发性贫血及血钙增高二）范围和分类 （三）影像学诊断 1、判断骨骼病变是否为肿瘤； 2、如属肿瘤，是良性或恶性， 属原发性还是转移性； 3、肿瘤的组织类型； 4、肿瘤的侵犯范围；,骨肿瘤的分类 良性 恶性 骨组织 骨瘤、内生骨瘤、骨旁骨瘤、 骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤、骨膜 骨样骨瘤、骨化性纤维瘤、 骨肉瘤、恶性成骨细胞瘤 成骨（骨母）细胞瘤 软骨组织 骨软骨瘤、甲下骨瘤、软骨瘤 软骨肉瘤、皮质旁软骨肉瘤、 皮质旁软骨瘤、软骨粘液样纤 间叶性软骨肉瘤、恶性成软骨 维瘤、成软骨（软骨细胞）瘤 细胞瘤 纤维组织 非骨化性纤维瘤、硬纤维瘤、 纤维肉瘤、骨膜纤维肉瘤 骨膜硬纤维瘤 骨髓组织 尤文氏肉瘤、网织细胞肉瘤、 恶性纤维组织细胞瘤、骨髓瘤、 淋巴肉瘤 脉管组织 血管瘤、血管球瘤、淋巴管瘤 血管内或外皮肉瘤、血管肉瘤 神经组织 神经鞘瘤、神经纤维瘤 神经纤维肉瘤 间叶组织 良性间叶瘤 恶性间叶瘤 脊索组织 脊索瘤 来源不明 巨细胞瘤 恶性巨细胞瘤、平滑肌肉瘤、 长骨牙骨质瘤、原始多功能骨 肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤,,良恶性骨肿瘤的鉴别诊断,,,,二、成骨性肿瘤,（一）骨瘤（osteoma）： 起源于膜内成骨的良性骨肿瘤。

好发于颅骨和面骨等部位 1、病理：仅含骨组织的骨肿瘤， 根据密度差别分为致密型、松质型及混合型： 致密型－突出于骨表面，质地坚硬，如同骨 皮质，骨小梁粗密，无哈氏系统 松质型－多位于颅面骨内，可含骨髓组织 2、临床：一般儿童时期发病， 症状因部位不同而异3、影像表现： （1）X线表现： 致密型－呈象牙质样密度，无骨质 结构，骨瘤大小不一； 松质型－密度不高，见骨小梁， 呈半球状或扁平状突起， 边缘光滑 （2）CT显示较清晰，可直接展示骨瘤的 空间解剖关系二）骨样骨瘤（osteoid osteoma） 1、病理：由成骨细胞及其产生的骨样 组织和编织骨所构成 肿瘤本身即为瘤巢，镜下瘤巢为新生 的骨样组织，其间有丰富的血管和疏 松结缔组织，瘤巢中心以不成熟的编 织骨为主 2、临床：好发于青少年男性，胫骨和 股骨多见起病缓慢，患肢 间歇性疼痛，逐渐加剧尤其 夜间为重3、影像表现： （1）X线：早期皮质内见圆形或椭圆形的透光区， 内含高密度的钙化或骨性斑块；逐渐 出现皮质增生硬化，骨膜反应明显 （2）CT：破坏区为类圆形低密度灶，中央见瘤巢 的不规则钙化和骨化影；破坏区周围有 硬化环、皮质增厚和骨膜反应。

（3）MRI：显示肿瘤未钙化部分在T1WI上呈低到 中等信号，T2WI上呈高信号，肿瘤增 强后强化明显三）骨肉瘤（osteosarcoma） 1、定义：起源于骨间叶组织以瘤细胞 能直接形成骨样组织或骨质 为特征的最常见的原发性恶 性骨肿瘤 2、病理：骨肉瘤具有分化成骨质、 骨样组织、软骨及纤维 组织等的潜能3、临床表现： （1）多见于青年11-20岁，男性较多； （2）干骺端为好发部位 好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨 上端 （3）局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍； 局部皮温较高并有浅静脉怒张； 病变进展迅速，发生早期远处转移； 预后较差； 实验室检查血碱性磷酸酶常增高4、 分型： （1）按其发生的部位分为： 髓性骨肉瘤、表面骨肉瘤； （2）按照瘤骨的多少分为： 成骨型骨肉瘤、溶骨型骨肉瘤、 混合型骨肉瘤（多见） （3）按照各种肿瘤性组织所占比例多少分 骨母细胞型、软骨母细胞型、 纤维母细胞型、混合型及血管扩张型,5、 X线表现：骨质破坏、肿瘤骨、 软组织肿块、骨膜反应等. （1）骨质破坏： 多开始于干骺端，松质骨呈小斑片状骨 破坏； 早期骨皮质破坏表现为筛孔样破坏、虫 蚀样破坏及细线状破坏； 破坏进展，为广泛溶骨破坏。

2）肿瘤骨是诊断骨肉瘤最重要的影像学 依据和确诊征象分三种： ①云絮状：呈棉团状，分布于骨内或软组 织中，密度较低，边缘模糊，分化差； ②斑块状：密度较高，边界清楚，多见于 髓腔内或肿瘤中心部，为分化较好瘤骨； ③针状：为多数细长骨化影，大小不一，边 界清楚或模糊，彼此平行或呈辐射状，位 于骨外软组织肿块内由肿瘤组织穿破骨 膜向软组织内侵犯而形成3）软组织肿块：肿块多呈圆形或半 圆形，境界多不清楚，在软组织 肿块内可见瘤骨呈梭形或半球 形包绕骨干 （4）骨膜增生和Codam三角： 骨膜增生其范围可以反应骨肉瘤 在骨内浸润的范围5）在X线片上根据骨破坏和肿瘤骨的多寡，骨肉瘤分为三种类型： ★硬化型（成骨性骨肉瘤）： 大量肿瘤新生骨形成 （1）骨内大量云絮状、斑块状瘤骨，密度较高， 明显时呈大片象牙质改变； （2）早期骨皮质完整，晚期被破坏； （3）骨膜增生明显； （4）软组织肿块中多有肿瘤骨形成； （5）肿瘤骨X线所见无骨小梁结构；,硬化型骨肉瘤 左胫骨上段髓腔内见大量象牙质样瘤骨，邻近见骨膜反应和Codman三角，无明显骨质破坏,左腓骨上端及其周围软组织内见大量肿瘤新骨形成致骨质密度异常增高（箭头1），骨皮质旁类似放射状骨膜增生（箭头2），周围软组织肿胀。

左腓骨骨肉瘤,左股骨下端及周围软组织内见大量肿瘤新骨形成左股骨骨肉瘤,骨肉瘤,瘤骨,骨肉瘤,,针状瘤骨,骨肉瘤（硬化型）,★溶骨性骨肿瘤： 以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成 （1）破坏多偏于一侧，呈不规则斑片状或大片 溶骨性骨质破坏，边界不清； （2）骨皮质受侵早，呈虫蚀样破坏，范围广； （3）骨膜新生骨易被肿瘤破坏，边缘部分残留， 形成骨膜三角； （4）软组织肿块中多无新生骨生成； （5）广泛性溶骨性破坏，易引起病理性骨折右股骨下端边缘不规则的骨皮质破坏区，于相应部位形成软组织肿块右股骨溶骨性骨肉瘤,骨肉瘤（溶骨型）,骨肉瘤（溶骨型）,★混合性骨肉瘤： 成骨与溶骨并存 成骨与溶骨的程度大致相同 于溶骨性破坏区和软组织中可见 较多的肿瘤骨，密度不均匀， 形态不一 肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生左股骨下端见骨质破坏，病变区及软组织内有肿瘤新骨形成，见骨膜三角左股骨混合型骨肉瘤,1、右胫骨上端见骨质破坏及肿瘤新骨形成 2、见骨膜三角（箭头），周围软组织肿胀右胫骨混合型骨肉瘤,右肱骨下段见骨质破坏，病变区及肿胀的软组织内有肿瘤新骨形成见骨膜三角右肱骨混合型骨肉瘤,骨肉瘤,（6） CT检查： 发现肿瘤骨较平片敏感 ①可以清楚显示分布在骨破坏区和软组织内的 小瘤骨及小钙化； ②骨皮质内表面早期被侵蚀； ③围绕病骨生长的软组织肿块内常见大小不等 的坏死囊变区，血管、神经等结构受侵蚀 表现为肿瘤组织直接与这些结构相贴或包绕 它们，两者之间无脂肪层相隔； ④肿瘤在髓腔的蔓延范围，表现为低密度含脂 肪的骨髓被软组织 密度的肿瘤所取代； ⑤增强扫描肿瘤的实质部分（非骨化的部分） 可有较明显的强化，使肿瘤与瘤内坏死灶和 周围组织的区分变得较清楚。

右髂骨骨肉瘤,右侧髂骨翼不规则骨质破坏，为软组织肿块所代替，肿块内见肿瘤骨（箭头1），残余髂骨密度不均，边缘见骨膜反应（箭头2）骶髂关节间隙无狭窄7） MRI检查： 骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在 T2WI上显示最好，均表现为低信号影，其形态 与CT所见相似，但MRI显示细小，淡薄的骨化 或钙化的能力远不及CT 大多数骨肉瘤在T1WI上表现为不均匀的低 信号，而在T2WI上表现为不均匀的高信号肿 块外形不规则，边缘多不清楚 MRI的多种平面成像可以清楚地显示肿瘤 与周围正常结构如肌肉、血管、神经等的关系， 也能清楚显示肿瘤在髓腔内以及向骨骺和关节 腔的蔓延骨肉瘤,左侧耻骨形态异常，信号不均，周围软组织肿块左耻骨骨肉瘤,骨肉瘤应注意与化脓性骨髓炎鉴别，前 者一般无急性发病，病变相对比较局限，无 向全骨广泛蔓延的倾向；病区不但可有骨膜增 生，且常见数量不等的瘤骨；可穿破骨皮质侵 犯软组织，形成软组织肿块，可与后者鉴别 骨肉瘤具有明确的好发年龄和侵犯部位， 影像学表现亦具有特征性 表现典型的骨肉瘤X线平片即可确诊，但 它无法判断骨髓受侵犯的程度，更不能检出骨 髓内的跳跃性子灶，对准确判定软组织受侵 犯的范围亦有较大的限度。

因此在X线平片的基础上宜进一步MRI检 查，为临床治疗提供更为直接与准确的信息8）诊断与鉴别诊断,三、成软骨性肿瘤,（一）骨软骨瘤（osyeochondroma） 1、临床：分单发和多发， 前者又称外生骨疣或骨软性外生骨疣， 后者有家族遗传倾向，又称遗传性多发性外生骨疣； 常发于10－30岁，男性多于女性 好发于干骺端，沿肌肉牵拉的方向生长 常见于股骨，肱骨， 早期无症状，可因局部触及肿块而就诊， 肿块大时可产生压迫症状2、病理： 肿瘤发生于干骺端向骨外生长的骨性突起， 由骨性基底、软骨帽和纤维包膜三部分构成 瘤体表面有骨膜覆盖；基底部分为蒂或广基底 两种形态，与骨干皮质相连续， 肿瘤内为松质骨和髓腔同骨干相连； 顶端有软骨帽为透明软骨 （手术时应将包膜与软骨帽彻底切除） 骨软骨瘤在骨骺板将要闭合时停止生长， 如继续长大则有恶变3、影像学表现 ①X线与CT：生长于长骨干骺端的骨性突起， 背离关节面方向生长， 瘤体具备正常骨松质和骨密质， 瘤体与主体骨质相延续； 其顶部有一层软骨帽覆盖， 钙化时显影； 肿瘤顶端可呈圆形或菜花状， 其内可见相互重叠的环形钙化 或不规则钙化斑； 以细蒂或广基底与正常骨相连。

骨 软 骨 瘤,骨 软 骨 瘤,骨 软 骨 瘤,恶变征象： 钙化带中断，钙化密度低而模糊； 局部出现软组织肿块； 局部骨皮质出现破坏及骨膜反应； 软组织内出现散在钙化点或低密度 钙化环，则提示出现恶变 ②MRI：优势能显示软骨帽，其变化是恶变征象 软骨帽信号在T1WI上呈低信号， 与肌肉相似，脂肪抑制T2WI明显高信号二）软骨瘤（chondroma）： 起源于软骨的良性肿瘤 1、临床：多见于青少年，见于手足短管状骨； 病程长而缓慢 2、病理： 镜下见肿瘤由软骨细胞和软骨基 质构成，软骨细胞较少，一般为 单核，多直接分裂，为本病特征 性表现；生长活跃及生长于长管 状骨者为软骨肉瘤3、影像表现： （1）X线： ①发生于髓腔者，在骨内形成囊状破坏区， 边缘清楚，皮质扩张变薄，无骨膜反应； 软组织相应膨出，层次清楚，无炎性反应； 破坏区内见砂粒样、环状钙化或骨化影 ②发生于骨皮质者，骨干一侧皮质局限性膨出 呈半球状，外缘骨壳完整，内缘向髓腔内突 出，形成硬化环③发生于骨膜的肿瘤，向软组织内生长， 可有轻微骨质破坏，软组织肿块内斑点 状钙化 ④肿瘤恶变：钙化模糊，密度淡，骨皮质 中断破坏而出现骨膜反应及。