多学科协作驱动循证护理：一例慢加急性肝衰竭合并脓毒血症患者的救治实践与反思.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,7/18/2025,#,多学科协作驱动循证护理：一例慢加急性肝衰竭合并脓毒血症患者的救治实践与反思,日期：,202,X,-,XX,-,XX,汇报人,：,XXX,目录,01,引言,02,护理措施实施,03,多学科协作方案,04,护理效果评价,05,护理难点与反思,06,循证护理实践建议,引言,01,病例背景简介,患者中年男性，肝硬化病史长，入院即诊慢加急性肝衰竭合并脓毒血症病情危急，黄疸高热，意识模糊，腹水阳性，需紧急救治病例特点,实验室指标,感染源,患者实验室检查显示，降钙素原（PCT）水平高达28ng/mL，国际标准化比值（INR）为2.5，肌酐（Cr）清除率异常，MELD评分高达32分患者感染源明确为腹腔，腹水培养结果显示大肠埃希菌阳性此菌为常见肠道细菌，可于特定条件下引发腹腔感染，加重病情复杂性护理评估要点,生理维度,肝衰竭典型症状包括黄疸、腹水和凝血障碍。

脓毒血症预警使用qSOFA评分，该患者得分3分，提示高风险器官灌注情况显示乳酸升高心理社会维度,患者焦虑评分高达18分，显示存在重度焦虑；同时家庭支持系统评估为薄弱，缺乏情感支持和实际帮助，需加强心理干预与家庭沟通安全维度,患者跌倒风险评估为高风险，需加强环境布置与看护；同时压力性损伤风险亦高，需采用Braden评分法密切监测，并落实有效预防措施治疗响应维度,患者经液体复苏后中心静脉压（CVP）达8cmHO，但尿量仍低于0.5ml/kg/h；同时抗生素治疗72小时后，PCT下降幅度不足50%护理诊断与目标,组织灌注无效,护理诊断组织灌注无效，短期目标为维持平均动脉压（MAP）在65mmHg以上，并降低乳酸水平至少20%；长期目标则是实现器官灌注稳定急性意识障碍,针对急性意识障碍，护理目标是使Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）评分维持在-1至0之间，避免躁动发作，同时确保患者完全清醒感染高风险,护理诊断感染高风险，目标是将体温控制在38以下，并降低降钙素原（PCT）水平至少30%；此举旨在有效遏制感染蔓延，促进病情向好的方向皮肤完整性受损风险,护理诊断皮肤完整性受损风险，目标是防止新发压疮的出现，并确保现有期压疮得到妥善治疗与愈合；此举旨在预防皮肤破损。

护理措施实施,02,脓毒血症集束化管理,黄金1h,建立双静脉通路，确保药物与液体快速输注；血培养后，立即启动广谱抗生素；初始液体复苏，快速补充晶体液，以维持循环稳定持续监测,每15分钟监测血流动力学，确保心脏功能稳定；每2小时评估组织灌注，关注乳酸水平与ScvO，及时调整治疗方案，维持器官灌注稳定肝衰竭专项护理,01,肝性脑病管理,使用乳果糖维持软便，降低氨吸收；门冬氨酸鸟氨酸静脉泵入，促进氨代谢；床头抬高预防误吸，确保患者安全02,凝血功能维护,定期皮下注射维生素K1，维持凝血功能；当INR超过2.5且存在活动性出血时，及时输注新鲜冰冻血浆，以纠正凝血障碍多器官支持护理,营养支持,采用肠内营养方式，给予低蛋白配方，以满足患者营养需求；同时，密切监测血糖变化，使用胰岛素泵入维持血糖在正常范围肾脏保护,精确记录患者出入量，确保数据准确；严格避免使用肾毒性药物，同时制定CRRT预案，以应对可能发生的肾脏功能衰竭多学科协作方案,03,ICU功能支持方案调整,重症监护与调整,ICU团队需全程监控患者生命体征，特别关注呼吸、循环及肝肾功能，灵活调整支持方案，确保治疗精准有效，保障患者安全01,呼吸管理,针对意识模糊患者，需实施气管内插管与呼吸机辅助通气策略，同时密切监测血氧饱和度及CO2分压，灵活调整呼吸机参数。

血液净化,对于肝肾严重受损患者，应迅速启动连续性肾脏替代疗法（CRRT），以有效清除体内毒素及多余水分，减轻肾脏负担，促进肾功能恢复重症感染防控,ICU内应严格执行无菌操作规程，加强患者皮肤及口腔护理，合理使用抗生素，以预防和控制重症感染，减少院内感染风险02,03,04,感染科抗生素降阶梯策略,鉴于脓毒血症常见病原体及患者基础病况，首选广谱抗生素，如美罗培南+替加环素，确保快速覆盖潜在致病菌，为治疗赢得时间初始广谱覆盖,根据血培养及药敏试验结果，感染科专家将每48小时进行一次会诊，评估抗生素疗效，适时调整治疗方案，实现精准用药定期评估与调整,一旦明确致病菌及药敏，立即转为针对性窄谱抗生素，如头孢哌酮舒巴坦，以缩小抗菌范围，减少耐药菌产生，降低治疗成本降阶梯治疗策略,在整个治疗过程中，需密切关注患者肝肾功能及肠道菌群变化，及时调整抗生素剂量或更换药物，以预防药物性肝损伤及二重感染监测不良反应,临床药学药物肝毒性监测,用药前评估,临床药师在参与患者治疗计划制定前，需全面评估患者肝肾功能及既往用药史，剔除潜在肝毒性药物，为安全合理用药奠定基础用药中监测,执行每日审核医嘱流程，确保处方中无肝损害药物，同时监测患者肝功能指标，如转氨酶、胆红素等，及时发现并处理药物性肝损伤。

用药后随访,对使用抗生素、非甾体抗炎药等易致肝损伤药物的患者，实施定期随访策略，评估肝功能恢复情况，调整治疗方案，保障患者用药安全药品安全监管,强化药品质量监控体系，确保药品来源合法、质量可靠，同时加强医护人员药品知识培训，提升其对药物肝毒性的识别与应对能力营养科个体化营养方案,针对慢性肝病患者特有的蛋白能量营养不良状况，精选优质蛋白源，如乳清蛋白与支链氨基酸复合物，强化营养补充蛋白能量营养不良,01,04,03,02,实施定期营养状态评估机制，依据评估结果灵活调整营养支持方案，确保营养干预的时效性与针对性，助力患者达到最佳恢复状态营养状态监测,详尽评估患者营养状态与代谢需求，量身制定个性化营养支持方案，确保营养供给精准对接机体所需，助力患者快速恢复营养需求评估,对于无法正常经口摄入或肠内营养摄入不足的患者，及时启动肠外营养支持方案，确保营养供给充足、全面，促进患者康复肠外营养支持,护理效果评价,04,72h成效关键指标,生命体征改善,患者平均动脉压（MAP）升至78mmHg，乳酸水平降至2.1mmol/L，较之前显著下降56%，这些指标的改善表明了患者的组织灌注得到了有效恢复感染控制进展,降钙素原（PCT）水平降至9.8ng/mL，降幅高达65%，同时体温也降至正常范围内的37.8，这些变化表明抗感染治疗取得了良好效果。

意识状态恢复,患者的意识状态有了明显改善，RASS评分达到0分，GCS评分提升至14分，这些进步表明患者的神经系统功能正在逐步恢复正常7日转归关键指标,MELD评分从初始的32分降至25分，表明肝功能得到了有效改善；同时SOFA评分也从14分降至8分，反映了患者全身器官功能的稳定与恢复肝功能好转,患者成功过渡到口服营养阶段，这标志着其胃肠道功能得到了有效恢复，营养摄入方式更加多样化，有助于进一步促进患者的康复进程营养状况提升,护理难点与反思,05,治疗矛盾决策困境,01,液体复苏矛盾,在患者休克需要液体复苏的同时，又面临增加腹水量、加剧腹胀与呼吸困难的矛盾风险，需要精准地平衡治疗策略02,白蛋白速尿策略,为应对治疗矛盾，我们采用白蛋白结合速尿的治疗策略，既补充了必要的蛋白，又促进了腹水的排出，缓解腹胀症状在脓毒血症的监测中，频繁采血以评估病情成为必要，但这却加重了患者的贫血状况，对治疗构成挑战贫血监测困境,为解决此困境，我们引入PICCO监测技术，通过连续监测患者的血容量变化，有效减少采血次数，减轻贫血影响贫血监测新解,监测瓶颈贫血挑战,家属决策困境争议,预案同意书,为应对这一争议，我们提前与家属沟通，并签署治疗预案同意书，明确治疗方向及可能出现的风险，增进双方理解，促进治疗决策的共识。

CRRT时机争议,关于是否立即启动CRRT（连续性肾脏替代疗法），家属与医生之间存在显著分歧，关键在于对患者病情及最佳治疗时机的判断循证护理实践建议,06,脓毒血症护理新指南，2021版权威发布集束化路径，科学严谨，提升救治效率遵循指南，以患者为中心，综合施策，共筑脓毒血症护理新篇章脓毒血症指南,利福昔明联合乳果糖，双重机制防肝性脑病A级证据显实力，显著降低发生率患者安全有保障，护理质量再提升临床推荐，值得信赖肝性脑病预防,脓毒血症集束化路径，涵盖监测、预防、治疗、康复科学严谨，步步为营，旨在降低病死率，加速患者康复进程此路径为护理提供全面指导集束化路径,01,03,02,脓毒血症生存指南2021,每日CHG擦浴，有效减少皮肤菌群定植降低呼吸机相关性肺炎（VAP）与中心静脉导管相关血行感染（CRBSI）风险，保障患者安全感染控制策略,04,质量改进电子预警系统,构建肝衰脓毒症预警系统，科技赋能精准监测自动抓取qSOFA，提前预警脓毒症，为救治赢得宝贵时间智能化管理，提升护理质量与患者生存率预警电子系统,标准化腹穿流程，细节决定安全严格无菌操作，降低感染风险提升穿刺技术，减轻患者痛苦守护肝衰患者，我们在行动，让护理更专业、更贴心。

腹穿操作标准化,THANKS,。