温病湿热证辩治.docx

温病湿热证在中医理论中，湿热既指正常“六气”中的“二气”，又指反常情况 下致病邪气—“六淫”中的“二淫”早在两千多年前，《黄帝内经》就将 湿热作为重要的致病因素，如《素问•生气通天大论》云：“因于湿，首 如裹湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿因此可 知，湿热在中医理论中既为病因又为病症 温病湿热症的病因病机薛生白《湿热病篇》中云：“太阳内伤，湿饮内停，客邪在至，内外相引，故病湿热初步描述了湿热为病的病因病机吴鞠通认为湿热“内 不能运化水谷之湿，外复感时令之湿”外邪入里，里湿为合”脾胃失 调，内湿停聚，复感受外来之湿热病邪，邪气趁机乘虚而入，与内湿相引， 同类相召，发为湿热证叶天士将湿热证的病因分为内湿和外湿两个方面， 认为两者对温病湿热证的发生都有一定的作用，外因是发病的主要原因， 内因是发病的内在因素外湿的产生受地域气候的影响，如“吾昊湿邪害 人最广”，认为内湿的产生于体质，脾胃功能以及饮食关系密切综合以上诸家，湿热证的致病原因与内因和外因有直接关系外因多 为外感湿热病邪湿热病邪的形成与气候条件和地理环境、饮食习俗等因 素的有关，如南方多潮湿多湿热证并且过食肥甘厚味、辛辣、嗜酒以及 过量输液，不合理使用抗生素等等，均能伤脾败胃造成湿浊中阻或郁而化 热。

外因为温病湿热证发病的关键因素湿热之邪或从口鼻而入，或从肌 表而入，但从口鼻而入者更多见，明清时期温病学家薛雪曾云：“湿热之 邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九除了外感因素外，温病湿热证的发病也受到某些内在因素的影响，如 中气的虚实，阳气的盛衰，体质的强弱和内湿的有无等等，即所谓“内外 相引，故病湿热这些内在因素不但可以影响到湿热病的形成与发病， 而且更重要的是可以影响到发病后的证候类型，病情的轻重虚实和疾病的 演变转归叶天士《温热论》中举“酒客里湿素盛”为例说明凡恣食生冷 过食肥甘而损伤脾胃，或素体肥胖、痰湿热盛者，影响脾胃健运，多有湿 邪蕴结于里，成为湿热类温病的致病因素，阐述了内湿是湿热类温病发生 的中药内在因素温病湿热证的传变湿热之邪作用于人体后，所发生的疾病虽不尽相同，但其在发展过程 中的病机传变则不外“卫气营血辩证”和“三焦辩证”的范围温病湿热 证湿热之邪由口鼻肌表直入中道，内外相引，发为邪遏卫气证湿热证由 其性质的特异性，其性重浊黏滞，与热相合，藴蒸不化，胶着难解，致使 病势传变缓慢，病程较长，缠绵难愈故初起一般病势不盛，表邪进而入 里，流连气分，随气分湿热证的加重，卫分见证随之消失。

脾胃受伤，运 化失常，湿邪停聚，阻遏气机，其病变渐趋于中焦脾胃气分湿邪留恋气 分阶段时间较长，发展演变多以脾胃为病变中心正如吴瑭云“中焦与脾 合者，脾主湿之质，为受湿之区，故中焦湿证较多又章虚谷云： “湿 土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃其初起阶段， 虽湿中藴热，但多见湿重热轻中气的盛衰，决定着湿热的转化，薛生白云：“中气实则病在阳明， 中气虚则病在太阴既指素体中阳偏旺者，则邪从热化而病变偏于阳明 胃，素体中阳偏虚者，则邪从湿化而病变偏于太阴脾病在太阴者，则湿 重热轻，病在阳明者，则湿轻热重湿热证湿热郁蒸气分，虽然以中焦脾 胃为主，但湿热病邪有蒙蔽上窍，流注下焦的特性，故又能弥漫三焦，波 及其他脏腑如上蒙清窍下注小肠、膀胱，内蕴肝胆，外蒸肌凑等，既可 伤阴又可伤阳，故病变范围广泛而病情复杂治疗得当，湿热邪气渐解并 转入恢复期；治疗不当，病变进一步发展，湿热之邪可化燥化火伤阴，深 入营血，出现神昏、动血等变证；湿浊之邪久郁不解，则湿渐伤阳，发展 为寒湿或湿胜阳微等变证温病湿热证的辨证论治A、 湿热之证的一般主证：身热不扬，头身困重，汗出不畅，胸闷纳呆，脘痞腹胀，恶心便溏，小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数B、 辩证规律（1） 辨湿热的偏重与否。

如湿重热轻者，多见热势不扬，早轻暮重，头 身重痛，大便溏，小便混浊不清渴不引饮，或口淡无味，苔白腻白 滑，或白如积粉，舌质略红脉濡滑等2） 辨别邪在三焦所属部位 湿热证虽以脾胃为病变中心，但因湿邪有 蒙上留下的特性，故可弥漫三焦C、 治疗原则（1）以分消湿热，湿去热孤为原则，开上、宣中、导下，气机得通，湿邪得化薛生白云：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻 而缓，湿热两合，其病重而速吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热 愈炽2）祛湿的同时顾护正气针对湿热证的治疗中，由于患者体质或过用 寒凉之品，往往易使阳气更伤，导致气化不行，则湿邪难祛的特点叶天 士强调治湿应顾护阳气，“面色白者，需要顾其阳气，湿胜则阳微也，法 应清凉，然到十分之六七，既不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿 热一去，阳亦衰微也3）注意利小便，古人云：“治湿不利小便，非其治也4）注意舌苔的辩证D、论证治疗a 上焦湿热证湿热之邪初犯人体，病位偏上，主要为：头面清窍，咽喉以及上焦肺及心 包为卫气阶段，以上焦气机被湿热之邪所遏，肺气不得宣化湿邪为主要 表现，同时兼有湿邪困脾证的临床表现，主要为湿重热轻临床表现：恶寒发热，头肢困重，胸脘闷满，口粘不渴，纳呆便溏，或有 咳嗽，咳声闷而有白痰，苔薄白腻，脉濡缓治法：分消上焦湿热，以宣透湿邪，佐以轻清为法。

治宜用芳香之品宣透 表里之湿，兼以轻清，以藿朴夏苓汤或三仁汤主之吴鞠通称：湿阻上焦， “肺病湿，气不得化”，故用芳香辛透之品宣通肺气，常用藿香、佩兰、 苏叶、香薷等，肺气得宣，抑郁肌表之湿既散湿中蕴热者，佐以竹叶、 连翘、黄芩等轻清宣透之品，同时配淡渗之品，使邪有出路从小便而去 b 中焦湿热证湿热之邪在上焦不解、中焦之邪势渐重，此时总病机：湿热蕴蒸，气机阻 滞同时由于湿热之邪具有湿与热的双重性质，所以邪气每随脾胃机能的 特性和状态而出现不同的病理变化，由此决定了湿热在中焦的不同发展趋 势：从阳而化热化燥；从阴而湿邪偏盛，甚则寒化；也可表现为湿热久蕴 不解中焦湿热证的治疗，应采用燥湿清热之法，祛除湿热邪气，用药宜 轻疏灵动，忌守中在芳香化湿宣降肺气的同时，更用陈皮、半夏、厚朴 木香、大腹皮、白豆蔻、草豆蔻、煨姜、黄连等，辛开于中，调整脾胃功 能，使之恢复升降平衡，正如吴鞠通云：“治中焦如衡，非平不安 中焦湿热证有以下三种类型： 湿重热轻：脾胃阴土主湿，素体脾虚则邪易从湿化湿浊困脾，脾失健运， 热蕴于中临床表现：身体重楚，四肢清冷，口淡不渴，胸脘痞闷，时作 呕恶，大便溏泄，小便清长，或喜热饮，舌苔白腻，脉细濡。

治法：辛温 开郁，苦燥燥湿方药：加减正气散（藿香梗、厚朴、杏仁、茯苓皮、广 陈皮、神曲、麦芽、绵茵陈、大腹皮）或三仁汤（杏仁、滑石、白通草、 白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏）加减湿热并重：湿郁而热蒸，湿热胶结，耗伤津液临床表现：身热心烦，脘 痞腹胀，恶心呕吐，大便溏薄，色黄气臭，汗出热不解，舌苔黄腻，脉濡 数治法：苦寒燥湿，辛凉清热方药：连朴饮（制厚朴、姜汁炒黄连、 石菖蒲、半夏炒豆豉、焦栀子、芦根）或黄芩滑石汤（黄芩、滑石、茯苓 皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓）等热重湿轻：胃属阳土主燥，素体阳旺则湿热之邪化热化燥临床表现，热 势壮盛，胸脘痞满，汗多热臭，口渴或苦，尿短赤，苔黄腻舌红，脉濡数 或洪数治法：重在清热，兼以祛湿张景岳认为“湿热之病宜清宜利， 热去湿亦去”“热甚者以清火为主，佐以分利方药：白虎加苍术汤（石 膏、知母、粳米、生甘草、苍术）湿邪最易困阻脾胃，而影响脾胃运化功能，故治疗中焦湿热证常与祛 湿药中配入健脾益气，消导和胃之品，以恢复脾胃功能，促进水湿运化， 如茯苓、薏苡仁、白术、砂仁、白蔻仁、神曲、山楂、麦芽、鸡内金等； 湿性黏滞，易阻滞气机，故配伍理气行滞药物以宣畅气机或少佐通肺气之 品，行提壶揭盖之功，如郁金、枳实、厚朴、大腹皮、陈皮、藿香、佩兰 杏仁、桔梗、全瓜蒌等；湿热兼有郁滞的，辅以活血化瘀药，丹参等；热 酿成毒的宜加清热解毒药；佐以通利小便之品，如茯苓、泽泻、淡竹叶、 白茅根等。

c 下焦湿热证湿热之邪下注小肠膀胱临床表现：小便不利或涩痛，甚至于癃闭， 小腹胀满，渴不多饮，大便不通或大便溏而不爽，腹胀痛，舌苔腻，脉濡 治法：淡渗利湿方药：苓皮汤，常用茯苓、滑石、泽泻、生薏苡仁等 所用淡渗利湿之品，性多偏凉，既能渗湿又可泄热，具有祛湿除热之效总之，湿热证的治疗总以分消湿热，湿去热孤为原则，先针对湿邪， 以化湿为法，同时要针对热邪治以清热四诊合参，全面分析湿热偏重， 病位，并根据病势的缓急，感邪的轻重，人的不同体质，不同兼证，辨证 论治同时注意应避免居于潮湿湿热之处，并重视饮食调养，慎饮食节口 味，并且戒酒，忌辛辣，切勿贪凉饮或过食生冷等应以稀薄饮食，或流 质少油腻，无刺激性，易于消化吸收的食物为主，少量多餐，切忌过饱以 防食复或变生他证。