外科休克的监测与小容量复苏新概念.ppt

外科休克的监测与小容量复苏新概念外科休克的外科休克的监测与与小容量复小容量复苏新概念新概念 休克常休克常休克常休克常发发生于生于生于生于ØØ严严重重重重创伤创伤患者患者患者患者ØØ高危手高危手高危手高危手术术患者患者患者患者ØØ心心心心脏脏手手手手术术ØØ中等大小以上的手中等大小以上的手中等大小以上的手中等大小以上的手术术ØØ急性胃急性胃急性胃急性胃肠肠道液体的道液体的道液体的道液体的丢丢失或消化道出血失或消化道出血失或消化道出血失或消化道出血ØØ严严重的感染重的感染重的感染重的感染( ( ( (脓脓毒症）等等毒症）等等毒症）等等毒症）等等在美国在美国在美国在美国* * * *每年每年每年每年2400240024002400万次手万次手万次手万次手术术，，，， 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 死亡率死亡率死亡率死亡率* * * *80%80%80%80%的死亡是由于休克的死亡是由于休克的死亡是由于休克的死亡是由于休克 不恰当的容量治不恰当的容量治不恰当的容量治不恰当的容量治疗疗* * * *大多数是可以通大多数是可以通大多数是可以通大多数是可以通过过无无无无 创监测创监测和正确的治和正确的治和正确的治和正确的治疗疗 从而早期从而早期从而早期从而早期发现发现，避免，避免，避免，避免 死亡。

死亡 在我国在我国在我国在我国 临临床上我床上我床上我床上我们经们经常可常可常可常可以看到因休克不恰当液以看到因休克不恰当液以看到因休克不恰当液以看到因休克不恰当液体治体治体治体治疗疗所造成的毛所造成的毛所造成的毛所造成的毛细细血血血血管渗漏、呼衰、管渗漏、呼衰、管渗漏、呼衰、管渗漏、呼衰、肾肾衰、衰、衰、衰、昏迷等多器官功能不全昏迷等多器官功能不全昏迷等多器官功能不全昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人或衰竭的病人或衰竭的病人或衰竭的病人发病机理病机理各种原因引起的有效循各种原因引起的有效循各种原因引起的有效循各种原因引起的有效循环环血量的减少血量的减少血量的减少血量的减少ØØ应应激反激反激反激反应应ØØ神神神神经经内分泌作用异常内分泌作用异常内分泌作用异常内分泌作用异常ØØ微循微循微循微循环环功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍ØØ细细胞胞胞胞损伤损伤ØØ代代代代谢谢异常异常异常异常ØØ血管活性物血管活性物血管活性物血管活性物质质作用作用作用作用休克的休克的诊断断早期早期早期早期发现发现（不准确）（不准确）（不准确）（不准确）ØØ体征及主体征及主体征及主体征及主观观症状症状症状症状• •脉搏脉搏脉搏脉搏细细数数数数• •皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷皮肤湿冷• •神志改神志改神志改神志改变变、、、、晕晕厥厥厥厥• •生命体征不生命体征不生命体征不生命体征不稳稳定定定定• •紫紫紫紫绀绀• •口渴、心慌、口渴、心慌、口渴、心慌、口渴、心慌、头晕头晕病理生理病理生理病理生理病理生理诊诊断断断断ØØ客客客客观观血流血流血流血流动动力学力学力学力学标标准准准准• •低血低血低血低血压压• •酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒• •少尿少尿少尿少尿• •氧氧氧氧输输送下降送下降送下降送下降难题难题：早期：早期：早期：早期发现发现的的的的标标准与准与准与准与诊诊断断断断标标准不同准不同准不同准不同出血或有效容量出血或有效容量丢失的估失的估计ØØ人人人人体体体体总总血血血血容容容容量量量量约约占占占占体体体体重重重重的的的的10%10%10%10%。

患患患患者者者者脉脉脉脉搏搏搏搏增增增增快快快快、、、、血血血血压压和和和和呼呼呼呼吸正常，失血量吸正常，失血量吸正常，失血量吸正常，失血量约为总约为总血容量的血容量的血容量的血容量的15%15%15%15%；；；；ØØ患患患患者者者者焦焦焦焦虑虑不不不不安安安安，，，，脉脉脉脉率率率率>100>100>100>100次次次次/ / / /分分分分，，，，呼呼呼呼吸吸吸吸20202020～～～～30303030次次次次/ / / /分分分分，，，，收收收收缩缩压压下下下下降降降降，，，，脉脉脉脉压压减减减减小小小小，，，，尿尿尿尿量量量量尚尚尚尚可可可可，，，，失失失失血血血血量量量量约约为为15%15%15%15%～～～～30%30%30%30%；；；；ØØ收收收收缩缩压压降降降降至至至至75mmHg75mmHg75mmHg75mmHg，，，，且且且且有有有有精精精精神神神神淡淡淡淡漠漠漠漠和和和和少少少少尿尿尿尿，，，，失失失失血血血血量量量量大大大大于于于于30%30%30%30%～～～～40%40%40%40%；；；；ØØ精精精精神神神神萎萎萎萎靡靡靡靡或或或或昏昏昏昏迷迷迷迷，，，，收收收收缩缩压压降降降降至至至至75mmHg75mmHg75mmHg75mmHg以以以以下下下下或或或或难难以以以以测测到到到到，，，，无尿，无尿，无尿，无尿，则则失血量往往超失血量往往超失血量往往超失血量往往超过过40%40%40%40%。

对复复杂问题的的简单解决方法解决方法ØØ如果血如果血如果血如果血压压下降，下降，下降，下降，则进则进行行行行输输液液液液ØØ如果如果如果如果输输液治液治液治液治疗疗无效，无效，无效，无效，给给予多巴胺予多巴胺予多巴胺予多巴胺ØØ如果尿量减少，如果尿量减少，如果尿量减少，如果尿量减少，给给予速尿予速尿予速尿予速尿ØØ如果外周循如果外周循如果外周循如果外周循环环阻力升高，阻力升高，阻力升高，阻力升高，给给予血管舒予血管舒予血管舒予血管舒张药张药物物物物ØØ如果如果如果如果频发频发室性早搏，室性早搏，室性早搏，室性早搏，给给予利多卡因予利多卡因予利多卡因予利多卡因ØØ如果存在呼吸系如果存在呼吸系如果存在呼吸系如果存在呼吸系统问题统问题，，，，“ “保保保保证证患者干燥患者干燥患者干燥患者干燥” ”ØØ保持肺保持肺保持肺保持肺动动脉楔脉楔脉楔脉楔压压低于低于低于低于10101010或或或或12 mmHg12 mmHg12 mmHg12 mmHgØØ如果如果如果如果发发生酸中毒，生酸中毒，生酸中毒，生酸中毒，应应用用用用NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3进进行行行行纠纠正正正正ØØ如果存在外周水如果存在外周水如果存在外周水如果存在外周水肿肿，，，，给给予速尿予速尿予速尿予速尿推荐的治推荐的治疗方法方法传统传统方法方法方法方法ØØ每次确定一个异常指每次确定一个异常指每次确定一个异常指每次确定一个异常指标标ØØ发现发现异常指异常指异常指异常指标标立即立即立即立即纠纠正正正正ØØ目目目目标标：使指：使指：使指：使指标标恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常全面的生理治全面的生理治全面的生理治全面的生理治疗疗方法方法方法方法ØØ心心心心脏脏功能：最佳功能：最佳功能：最佳功能：最佳ØØ呼吸功能：最佳呼吸功能：最佳呼吸功能：最佳呼吸功能：最佳ØØ组织组织灌注：最佳灌注：最佳灌注：最佳灌注：最佳PtcOPtcOPtcOPtcO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2ØØ目目目目标标：使上述指：使上述指：使上述指：使上述指标标最佳化最佳化最佳化最佳化休克病理生理学休克病理生理学综合分析合分析ØØ心心心心脏脏功能：血流和心肌收功能：血流和心肌收功能：血流和心肌收功能：血流和心肌收缩缩力增力增力增力增强强ØØ肺功能：肺功能：肺功能：肺功能：• •动动脉血脉血脉血脉血红红蛋白氧合降低蛋白氧合降低蛋白氧合降低蛋白氧合降低ØØ组织组织灌注（氧合）灌注（氧合）灌注（氧合）灌注（氧合）• •全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低全身血流增加、正常或降低• •微循微循微循微循环环血流分布不均血流分布不均血流分布不均血流分布不均• •局部局部局部局部组织组织缺氧、器官衰竭、死亡缺氧、器官衰竭、死亡缺氧、器官衰竭、死亡缺氧、器官衰竭、死亡休克的休克的监测休克的休克的监测ØØ临临床床床床监测监测ØØ实验实验室室室室监测监测ØØ血液血液血液血液动动力学力学力学力学监测监测ØØ微循微循微循微循环监测环监测ØØ呼吸功能呼吸功能呼吸功能呼吸功能监测监测ØØ心心心心电监测电监测临床床监测ØØ意意意意识识状状状状态态ØØ脉搏脉搏脉搏脉搏ØØ呼吸呼吸呼吸呼吸ØØ体温体温体温体温ØØ尿量尿量尿量尿量ØØ皮肤的色皮肤的色皮肤的色皮肤的色泽泽及温度及温度及温度及温度ØØ颈颈静脉及外周静脉充盈度静脉及外周静脉充盈度静脉及外周静脉充盈度静脉及外周静脉充盈度实验室室监测ØØ血常血常血常血常规检查规检查ØØ血血血血细细胞比容胞比容胞比容胞比容ØØ尿液及尿液及尿液及尿液及肾肾功能功能功能功能ØØ肝肝肝肝脏脏功能功能功能功能监测监测ØØ出血凝血出血凝血出血凝血出血凝血监测监测ØØ乳酸乳酸乳酸乳酸盐监测盐监测ØØ胃胃胃胃肠肠黏膜黏膜黏膜黏膜PHPHPHPH监测监测血液血液动力学力学监测ØØ动动脉血脉血脉血脉血压压ØØ中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉压压ØØ肺毛肺毛肺毛肺毛细细血管楔血管楔血管楔血管楔压压ØØ心心心心脏脏排出量排出量排出量排出量监测监测ØØ血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力监测监测ØØ休克指数与休克度的休克指数与休克度的休克指数与休克度的休克指数与休克度的监测监测 早期早期早期早期诊诊断、断、断、断、鉴别鉴别心源性或低容量性、指心源性或低容量性、指心源性或低容量性、指心源性或低容量性、指导导治治治治疗疗、判断、判断、判断、判断预预后后后后微循微循环监测ØØ常常常常规规微循微循微循微循环监测环监测ØØ氧运氧运氧运氧运输输功能功能功能功能监测监测呼吸功能呼吸功能监测ØØ动动脉血气脉血气脉血气脉血气监测监测ØØ脉搏血氧脉搏血氧脉搏血氧脉搏血氧饱饱和度和度和度和度监测监测ØØ经经皮氧分皮氧分皮氧分皮氧分压压/ / / /二氧化碳分二氧化碳分二氧化碳分二氧化碳分压监测压监测ØØ呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳监测监测ØØ休克患者呼吸功能的休克患者呼吸功能的休克患者呼吸功能的休克患者呼吸功能的变变化特征化特征化特征化特征心心电监测ØØ常常规心心电监测ØØ动态心心电监测 休克的无休克的无创监测 常用常用常用常用监测监测ØØ精神状况精神状况精神状况精神状况ØØ皮肤色皮肤色皮肤色皮肤色泽泽、温度、温度、温度、温度ØØ血血血血压压：收：收：收：收缩压缩压<90mmHg, <90mmHg, <90mmHg, <90mmHg, 脉脉脉脉压压<20mmHg<20mmHg<20mmHg<20mmHgØØ脉率：脉率脉率：脉率脉率：脉率脉率：脉率/ / / /收收收收缩压缩压= = = =休克指数休克指数休克指数休克指数 0.50.50.50.5正常正常正常正常休克休克休克休克,>2.0,>2.0,>2.0,>2.0严严重休克重休克重休克重休克ØØ尿量：尿量：尿量：尿量：<25ml<25ml<25ml<25ml肾肾灌注不灌注不灌注不灌注不够够, >30ml,, >30ml,, >30ml,, >30ml,休克休克休克休克纠纠正正正正ØØVOVOVOVO2 2 2 2-DO-DO-DO-DO2 2 2 2监测监测：：：：DODODODO2 2 2 2=CO=CO=CO=CO   Hb Hb Hb Hb     13.8 13.8 13.8 13.8     SaO SaO SaO SaO2 2 2 2 VO VO VO VO2 2 2 2=CO =CO =CO =CO    Hb Hb Hb Hb    13.8 13.8 13.8 13.8    ( ( ( (SaOSaOSaOSaO2 2 2 2-SvO-SvO-SvO-SvO2 2 2 2) ) ) )休克有休克有创监测 常用常用常用常用监测监测ØØCVP: CVP: CVP: CVP: 正常正常正常正常5-10cmH5-10cmH5-10cmH5-10cmH2 2 2 2O, >15cmHO, >15cmHO, >15cmHO, >15cmH2 2 2 2O O O O心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管心功能不全或静脉血管床收床收床收床收缩缩或肺循或肺循或肺循或肺循环环阻力增高阻力增高阻力增高阻力增高ØØPCWP: PCWP: PCWP: PCWP: 正常正常正常正常6-15mmHg,6-15mmHg,6-15mmHg,6-15mmHg,反反反反应应容量与循容量与循容量与循容量与循环环, , , ,进进行混合静脉血行混合静脉血行混合静脉血行混合静脉血气分析气分析气分析气分析ØØCO.CICO.CICO.CICO.CI和和和和2,2,2,2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/L SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/L SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/L SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/LØØ其它其它其它其它: : : : 动动脉血气分析脉血气分析脉血气分析脉血气分析, , , ,动动脉血乳酸脉血乳酸脉血乳酸脉血乳酸盐盐,DIC,,DIC,,DIC,,DIC,胃胃胃胃肠肠黏膜黏膜黏膜黏膜PHPHPHPH值值肺肺动脉脉导管的管的优点点ØØ在在在在ICUICUICUICU床旁提供基本的心床旁提供基本的心床旁提供基本的心床旁提供基本的心脏导脏导管管管管实验实验室室室室资资料料料料ØØ永久性改永久性改永久性改永久性改变变了了了了ICUICUICUICU患者的治患者的治患者的治患者的治疗疗ØØ评评价心肌功能；价心肌功能；价心肌功能；价心肌功能；StarlingStarlingStarlingStarling曲曲曲曲线线ØØ本本本本质质上上上上为诊为诊断方法，并非断方法，并非断方法，并非断方法，并非监测监测ØØ通通通通过过DO2DO2DO2DO2和和和和VO2VO2VO2VO2评评价价价价组织组织灌注功能灌注功能灌注功能灌注功能ØØ早期使生理指早期使生理指早期使生理指早期使生理指标标达到最佳达到最佳达到最佳达到最佳时时，有，有，有，有创监测创监测方法能方法能方法能方法能够显够显示其示其示其示其效果效果效果效果缺点：大多数缺点：大多数缺点：大多数缺点：大多数单单位不能位不能位不能位不能实实施施施施问题：有：有创监测ØØ有效的有效的有效的有效的监测监测开始开始开始开始过过晚晚晚晚ØØ在器官功能衰竭后再在器官功能衰竭后再在器官功能衰竭后再在器官功能衰竭后再监测监测无效无效无效无效ØØ常常不能常常不能常常不能常常不能进进行行行行DODODODO2 2 2 2和和和和VOVOVOVO2 2 2 2监测监测ØØ很少很少很少很少监测组织监测组织灌注功能灌注功能灌注功能灌注功能ØØ有有有有创创肺肺肺肺动动脉脉脉脉监测监测价格昂价格昂价格昂价格昂贵贵，耗，耗，耗，耗费费人力人力人力人力ØØ诊诊断方法而非断方法而非断方法而非断方法而非监测监测手段手段手段手段假假 设ØØ如果我如果我如果我如果我们预们预防性使患者的生理指防性使患者的生理指防性使患者的生理指防性使患者的生理指标标达到存活达到存活达到存活达到存活组组范范范范围围，，，，这这些患者能否存活？些患者能否存活？些患者能否存活？些患者能否存活？ØØ早期早期早期早期积积极治极治极治极治疗疗使得使得使得使得CI, DOCI, DOCI, DOCI, DO2 2 2 2和和和和VOVOVOVO2 2 2 2达到最佳指达到最佳指达到最佳指达到最佳指标标，能否降低，能否降低，能否降低，能否降低死亡率和器官功能的死亡率和器官功能的死亡率和器官功能的死亡率和器官功能的发发生率。

生率各各组患者患者临床床资料的料的总结Summary of Clinical Data of the GroupsRandomizedRandomized（（（（N=45N=45））））CVP-ControlCVP-Control（（（（N=30N=30））））PA-ControlPA-Control（（（（N=30N=30））））PA-ProtocolPA-Protocol（（（（N=28N=28））））AgeAge，，，，yearsyears56.9±2.556.9±2.555.2±3.055.2±3.053.4±2.553.4±2.556.4±3.156.4±3.1Hospital daysHospital days21.9±1.721.9±1.722.2±2.822.2±2.825.2±3.425.2±3.419.3±2.419.3±2.4ICU daysICU days14.0±1.714.0±1.711.5±1.711.5±1.715.8±3.115.8±3.110.2±1.610.2±1.6Ventilator daysVentilator days6.5±1.36.5±1.34.6±1.44.6±1.49.4±3.49.4±3.42.3±0.52.3±0.5Intraoperative deathIntraoperative death0 00 00 00 0Postoperative deathsPostoperative deaths1717（（（（38%38%））））7 7（（（（23%23%））））1010（（（（33%33%））））1 1（（（（4%4%））））NoNo。

术后重要器官的衰竭后重要器官的衰竭Postoperative Vital Organ FailureNon-Non-RandomizedRandomizedSeriesSeries（（（（N=45N=45））））CVPCVPControlControl（（（（N=30N=30））））PA-CathPA-CathControlControl（（（（N=30N=30））））PA-CathPA-CathProtocolProtocol（（（（N=28N=28））））Respiratory failureRespiratory failure11117 79 91 1Renal failureRenal failure10107 77 7Sepsis and septic shock Sepsis and septic shock 11116 69 9Acute myocardial infarction/failureAcute myocardial infarction/failure6 62 2Hepatic failureHepatic failure2 22 22 2Disseminated intravascular Disseminated intravascular 2 22 2CoagulationCoagulationTotalTotal4242222231311 1问 题ØØICUICUICUICU进进行行行行过过多的多的多的多的监测监测但但但但仅仅局限于极少数患者且开始局限于极少数患者且开始局限于极少数患者且开始局限于极少数患者且开始过过晚晚晚晚ØØ能否能否能否能否进进行早期的无行早期的无行早期的无行早期的无创监测创监测而达到目的而达到目的而达到目的而达到目的无无创血流血流动力学力学监测ØØ传统观传统观点点点点认为认为低血低血低血低血压压是休克的首是休克的首是休克的首是休克的首发发而且最重要的表而且最重要的表而且最重要的表而且最重要的表现现ØØ这这种种种种观观点点点点对对于已有于已有于已有于已有肾肾上腺髓上腺髓上腺髓上腺髓质质反反反反应应代代代代偿偿的慢性失血患的慢性失血患的慢性失血患的慢性失血患者并不适用者并不适用者并不适用者并不适用ØØ当持当持当持当持续续失血的影响超失血的影响超失血的影响超失血的影响超过过了了了了应应激反激反激反激反应时应时，，，，进进入死亡三角入死亡三角入死亡三角入死亡三角“ “低温低温低温低温- -酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒- -凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍” ”时时，常常突，常常突，常常突，常常突发发致死性致死性致死性致死性循循循循环环功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭ØØ我我我我们认为们认为：：：：对对于休克的于休克的于休克的于休克的单单一一一一变变量量量量进进行的行的行的行的简单简单分析分析分析分析应应当当当当被被被被针对针对所有所有所有所有变变量的量的量的量的综综合分析所取代合分析所取代合分析所取代合分析所取代无无创血流血流动力学力学监测ØØ无无无无创监测还应创监测还应包括全面生理指包括全面生理指包括全面生理指包括全面生理指标标的的的的监测监测：：：：• •心心心心脏脏功能：功能：功能：功能：MAPMAPMAPMAP和心指数和心指数和心指数和心指数• •肺功能：肺功能：肺功能：肺功能：PaOPaOPaOPaO2 2 2 2的的的的变变化化化化• •组织组织灌注功能：灌注功能：灌注功能：灌注功能：PtcCOPtcCOPtcCOPtcCO2 2 2 2和和和和PtcOPtcOPtcOPtcO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2需要需要需要需要--------动态监测动态监测总结：无：无创监测的目的目标ØØ发现发现早期的心早期的心早期的心早期的心脏脏、肺和、肺和、肺和、肺和组织组织灌注不足灌注不足灌注不足灌注不足ØØ早期判断早期判断早期判断早期判断预预后后后后ØØ进进行滴定式治行滴定式治行滴定式治行滴定式治疗疗以达到最佳指以达到最佳指以达到最佳指以达到最佳指标标ØØ改善改善改善改善预预后后后后休克的容量治休克的容量治疗（（创伤、手、手术、感染）、感染）TRAUMA/ICUTRAUMA/ICU      SURGERYSURGERY volume deficitvolume deficit 容量不足容量不足immune suppressionimmune suppression　　免疫抑制　　免疫抑制　　免疫抑制　　免疫抑制ARDSARDSaltered endotheliumaltered endothelium　血管内皮改　血管内皮改　血管内皮改　血管内皮改变变disturbed hemostasisdisturbed hemostasis　　凝血机制紊乱　　凝血机制紊乱　　凝血机制紊乱　　凝血机制紊乱InflammationInflammation　　炎症　　炎症　　炎症　　炎症MOFMOFaltered hemodynamicsaltered hemodynamics　血液　血液　血液　血液动动力学改力学改力学改力学改变变 volume deficitvolume deficit 容量不足容量不足容量不足容量不足 容量替代治容量替代治容量替代治容量替代治疗疗 人工合成胶体人工合成胶体人工合成胶体人工合成胶体 供供供供应应充足充足充足充足 增加血容量增加血容量增加血容量增加血容量适用于不同血型适用于不同血型适用于不同血型适用于不同血型 改善血流改善血流改善血流改善血流动动力学指力学指力学指力学指标标 减少血液减少血液减少血液减少血液/ / / /白蛋白用量白蛋白用量白蛋白用量白蛋白用量 增加氧增加氧增加氧增加氧输输送送送送可随可随可随可随时应时应用用用用 增加增加增加增加组织组织氧合氧合氧合氧合 储储存方便存方便存方便存方便/ / / /有效期有效期有效期有效期长长 加加加加强强器官器官器官器官/ / / /系系系系统统功能功能功能功能无感染危无感染危无感染危无感染危险险 缩缩短机械通气短机械通气短机械通气短机械通气/ / / /ICUICUICUICU停留停留停留停留时间时间/ / / /住院天数住院天数住院天数住院天数费费用最低用最低用最低用最低 降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率/ / / /费费用用用用 胶体液的胶体液的胶体液的胶体液的优优点点点点 　代血　代血浆发展展历史史 　　　　　　　　　　　　 分分 类类年年 代代生产商生产商早期明胶早期明胶 1915早期右旋糖苷早期右旋糖苷1945血定安（血定安（Gelofusine））1965B.Braun706代血浆代血浆1970血代血代(Haemaccel) 1972HoechstPlasmasteril(HES450/0.7)1978Fresenius贺斯贺斯(HAES-steril) 1982FreseniusHemohes(贺斯仿制品贺斯仿制品)1995B.Braun/AbottVoluven(HES130/0.4)2000FreseniusHyperHaes贺苏贺苏2000Fresenius复复苏液体液体进展展 选选用何种液体复用何种液体复用何种液体复用何种液体复苏苏低血容量休克以往争低血容量休克以往争低血容量休克以往争低血容量休克以往争议较议较多，多，多，多，传统观传统观点主点主点主点主张张晶体液与胶体液两者兼晶体液与胶体液两者兼晶体液与胶体液两者兼晶体液与胶体液两者兼补为补为宜。

宜新近的看法是：新近的看法是：新近的看法是：新近的看法是：单纯单纯葡萄糖液或等渗葡萄糖液或等渗葡萄糖液或等渗葡萄糖液或等渗盐盐水不能作水不能作水不能作水不能作为为扩扩容容容容剂剂，，，，单纯输单纯输注葡萄糖液可注葡萄糖液可注葡萄糖液可注葡萄糖液可导导致致致致脑脑或肺水或肺水或肺水或肺水肿肿、高、高、高、高血糖、低血糖、低血糖、低血糖、低钾钾、低、低、低、低钠钠血症；而血症；而血症；而血症；而单纯输单纯输注等渗注等渗注等渗注等渗盐盐水可水可水可水可导导致高致高致高致高氯氯血症，加重酸中毒血症，加重酸中毒血症，加重酸中毒血症，加重酸中毒. .晶体溶液晶体溶液 平衡平衡盐液（乳酸林格液）液（乳酸林格液） 其配方其配方其配方其配方为氯为氯化化化化钠钠6g6g6g6g，，，，氯氯化化化化钾钾0.3g0.3g0.3g0.3g，，，，氯氯化化化化钙钙0.2g0.2g0.2g0.2g，乳酸，乳酸，乳酸，乳酸钠钠3.1g3.1g3.1g3.1g，加注射用水，加注射用水，加注射用水，加注射用水1000ml1000ml1000ml1000ml 由于其渗透由于其渗透由于其渗透由于其渗透压压、、、、电电解解解解质质、、、、缓缓冲冲冲冲碱含量及碱含量及碱含量及碱含量及PHPHPHPH与血与血与血与血浆浆相似，因此是一种有效的相似，因此是一种有效的相似，因此是一种有效的相似，因此是一种有效的维维持循持循持循持循环环血量、血量、血量、血量、提高血提高血提高血提高血压压、降低血黏度、增加血液流速、改善微循、降低血黏度、增加血液流速、改善微循、降低血黏度、增加血液流速、改善微循、降低血黏度、增加血液流速、改善微循环环和防止和防止和防止和防止不可逆休克的复不可逆休克的复不可逆休克的复不可逆休克的复苏苏液体。

但其并不能替代液体但其并不能替代液体但其并不能替代液体但其并不能替代输输血血浆浆半衰期半衰期半衰期半衰期短，短，短，短，约约45454545分分分分钟钟、迅速分布到全部、迅速分布到全部、迅速分布到全部、迅速分布到全部细细胞外胞外胞外胞外间间隙单纯输单纯输注大量注大量注大量注大量平衡平衡平衡平衡盐盐液抗休克，最后可液抗休克，最后可液抗休克，最后可液抗休克，最后可导导致血致血致血致血红红蛋白急蛋白急蛋白急蛋白急剧剧下降，下降，下降，下降，对对危重患危重患危重患危重患者不利，必需及者不利，必需及者不利，必需及者不利，必需及时输时输血高渗高渗盐溶液溶液 高渗高渗高渗高渗氯氯化化化化钠钠（（（（7.27.27.27.2～～～～7.5%NaCl7.5%NaCl7.5%NaCl7.5%NaCl）溶液）溶液）溶液）溶液 特点特点特点特点: : : :是是是是输输注量少，注量少，注量少，注量少，仅仅4ml/kg4ml/kg4ml/kg4ml/kg，升高血，升高血，升高血，升高血压压的速度快效果确切的速度快效果确切的速度快效果确切的速度快效果确切且且且且对肾对肾功能无不良影响，小功能无不良影响，小功能无不良影响，小功能无不良影响，小剂剂量有提高量有提高量有提高量有提高肾肾血流量，改善血流量，改善血流量，改善血流量，改善肾肾功能功能功能功能作用作用作用作用 机理机理机理机理: : : :快速快速快速快速输输注注注注, , , ,血血血血浆浆渗透渗透渗透渗透压压迅速上升，在血管内外空迅速上升，在血管内外空迅速上升，在血管内外空迅速上升，在血管内外空间间和和和和细细胞膜内外形成了渗透胞膜内外形成了渗透胞膜内外形成了渗透胞膜内外形成了渗透压压梯度，从而使液体从血管内皮梯度，从而使液体从血管内皮梯度，从而使液体从血管内皮梯度，从而使液体从血管内皮细细胞、胞、胞、胞、红细红细胞和胞和胞和胞和组织间组织间隙隙隙隙进进入血液循入血液循入血液循入血液循环环。

这这种内生流体在快速种内生流体在快速种内生流体在快速种内生流体在快速输输注高注高注高注高渗渗渗渗盐盐溶液后几秒内开始，在机体失血溶液后几秒内开始，在机体失血溶液后几秒内开始，在机体失血溶液后几秒内开始，在机体失血20%20%20%20%的情况下，小容量复的情况下，小容量复的情况下，小容量复的情况下，小容量复苏苏可以在可以在可以在可以在1 1 1 1分分分分钟钟内使循内使循内使循内使循环环血容量完全恢复血容量完全恢复血容量完全恢复血容量完全恢复, , , ,但但但但这这种液体的种液体的种液体的种液体的转转移是移是移是移是非常短非常短非常短非常短暂暂的胶体溶液胶体溶液 全血、血全血、血浆和白蛋白和白蛋白 严严重低血容量休克患者在容量复重低血容量休克患者在容量复重低血容量休克患者在容量复重低血容量休克患者在容量复苏苏的基的基的基的基础础上必上必上必上必须输须输注注注注一定量的全血以提供一定量的全血以提供一定量的全血以提供一定量的全血以提供红细红细胞、白胞、白胞、白胞、白细细胞、血胞、血胞、血胞、血浆浆蛋白等以蛋白等以蛋白等以蛋白等以满满足携足携足携足携氧和恢复凝血功能等需要。

氧和恢复凝血功能等需要氧和恢复凝血功能等需要氧和恢复凝血功能等需要 成分成分成分成分输输血因其具有血因其具有血因其具有血因其具有疗疗效好、副作用少及效好、副作用少及效好、副作用少及效好、副作用少及节约节约血液血液血液血液资资源等源等源等源等优优点，目前点，目前点，目前点，目前应应用越来越广泛白蛋白所提供的胶体渗透用越来越广泛白蛋白所提供的胶体渗透用越来越广泛白蛋白所提供的胶体渗透用越来越广泛白蛋白所提供的胶体渗透压对压对维维持血管内容量和防止水持血管内容量和防止水持血管内容量和防止水持血管内容量和防止水肿疗肿疗效效效效较较好，但因其价格昂好，但因其价格昂好，但因其价格昂好，但因其价格昂贵贵且与且与且与且与后来的人工胶体（右旋糖后来的人工胶体（右旋糖后来的人工胶体（右旋糖后来的人工胶体（右旋糖酐酐、、、、羟羟乙基淀粉）相比乙基淀粉）相比乙基淀粉）相比乙基淀粉）相比扩扩容作用差容作用差容作用差容作用差而而而而较较少用于少用于少用于少用于扩扩容治容治容治容治疗疗血液代用品血液代用品 分分为血血浆代用品和血代用品和血红蛋白代用品两种蛋白代用品两种 血血浆代用品代用品  目前常用的目前常用的目前常用的目前常用的为为右旋糖右旋糖右旋糖右旋糖酐酐、、、、羟羟乙基淀粉和明胶衍生物乙基淀粉和明胶衍生物乙基淀粉和明胶衍生物乙基淀粉和明胶衍生物三种，主要用于提高胶体渗透三种，主要用于提高胶体渗透三种，主要用于提高胶体渗透三种，主要用于提高胶体渗透压压和和和和维维持血容量，用于低持血容量，用于低持血容量，用于低持血容量，用于低血容量休克效果明血容量休克效果明血容量休克效果明血容量休克效果明显显，但它，但它，但它，但它们们没有携氧能力，不能替代没有携氧能力，不能替代没有携氧能力，不能替代没有携氧能力，不能替代必要的必要的必要的必要的输输血。

血右旋糖右旋糖酐  右旋糖右旋糖右旋糖右旋糖酐酐又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，又称葡聚糖，系一种高分子葡萄糖聚合物，有右旋糖有右旋糖有右旋糖有右旋糖酐酐70707070、右旋糖、右旋糖、右旋糖、右旋糖酐酐40404040和右旋糖和右旋糖和右旋糖和右旋糖酐酐10101010三种三种三种三种剂剂型，目前型，目前型，目前型，目前常用于低血容量休克治常用于低血容量休克治常用于低血容量休克治常用于低血容量休克治疗疗的的的的为为右旋糖右旋糖右旋糖右旋糖酐酐70707070（相（相（相（相对对分子分子分子分子质质量量量量约约7 7 7 7万～万～万～万～8 8 8 8万）每输输注注注注1g1g1g1g右旋糖右旋糖右旋糖右旋糖酐酐70707070可使可使可使可使20202020～～～～25ml25ml25ml25ml的的的的组织组织间间液渗入血管内，并能液渗入血管内，并能液渗入血管内，并能液渗入血管内，并能较长时间维较长时间维持其胶体渗透持其胶体渗透持其胶体渗透持其胶体渗透压压，其半，其半，其半，其半衰期衰期衰期衰期为为12121212～～～～24h24h24h24h，因此有良好的，因此有良好的，因此有良好的，因此有良好的扩扩容效果并且容效果并且容效果并且容效果并且输输注后可降低注后可降低注后可降低注后可降低血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循环环。

右旋糖右旋糖酐 右旋糖右旋糖右旋糖右旋糖酐输酐输注的缺点是少数病人可出注的缺点是少数病人可出注的缺点是少数病人可出注的缺点是少数病人可出现过现过敏反敏反敏反敏反应应，，，，输输注注注注后在血循后在血循后在血循后在血循环环内可改内可改内可改内可改变变凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子ⅧⅧⅧⅧ和血小板的特性而影响血和血小板的特性而影响血和血小板的特性而影响血和血小板的特性而影响血凝，使部分患者出凝，使部分患者出凝，使部分患者出凝，使部分患者出现现出血出血出血出血倾倾向但随着向但随着向但随着向但随着对对右旋糖右旋糖右旋糖右旋糖酐酐不良反不良反不良反不良反应应的逐的逐的逐的逐渐渐了解，将其作了解，将其作了解，将其作了解，将其作为扩为扩容容容容剂剂的的的的应应用已逐用已逐用已逐用已逐渐渐减少 羟乙基淀粉（乙基淀粉（HESHES））  由高分子量支由高分子量支由高分子量支由高分子量支链链淀粉淀粉淀粉淀粉经经降解、降解、降解、降解、羟羟乙基化并乙基化并乙基化并乙基化并进进一步加一步加一步加一步加工工工工处处理后制成一般而言，理后制成一般而言，理后制成一般而言，理后制成。

一般而言，HESHESHESHES的的的的扩扩容容容容强强度主要决定于分度主要决定于分度主要决定于分度主要决定于分子量大小体内停留子量大小体内停留子量大小体内停留子量大小体内停留时间则时间则主要由主要由主要由主要由HESHESHESHES的的的的羟羟乙基化程度大乙基化程度大乙基化程度大乙基化程度大小小小小( ( ( (以平均克分子取代以平均克分子取代以平均克分子取代以平均克分子取代级级MsMsMsMs表示表示表示表示) ) ) )决定低分子量决定低分子量决定低分子量决定低分子量HESHESHESHES扩扩容容容容强强度小，而高取代度小，而高取代度小，而高取代度小，而高取代级级HESHESHESHES因体内停留因体内停留因体内停留因体内停留时间过长时间过长可能会可能会可能会可能会发发生生生生凝血机制障碍和体内蓄凝血机制障碍和体内蓄凝血机制障碍和体内蓄凝血机制障碍和体内蓄积积所以, , , ,适当的分子量和适当的分子量和适当的分子量和适当的分子量和羟羟乙基乙基乙基乙基化程度是化程度是化程度是化程度是HESHESHESHES溶液有效性和安全性的关溶液有效性和安全性的关溶液有效性和安全性的关溶液有效性和安全性的关键键因素。

因素 贺斯斯(HAES-steril./Fresenius AG, Germany)(HAES-steril./Fresenius AG, Germany) 即是中分子量低取代即是中分子量低取代即是中分子量低取代即是中分子量低取代级级HESHESHESHES的代表的代表的代表的代表药药物，是目前国内外物，是目前国内外物，是目前国内外物，是目前国内外应应用最广泛的一种血用最广泛的一种血用最广泛的一种血用最广泛的一种血浆浆代用品其平均分子量代用品其平均分子量代用品其平均分子量代用品其平均分子量为为200000 D200000 D200000 D200000 D，，，，平均克分子取代平均克分子取代平均克分子取代平均克分子取代级为级为0.50.50.50.5，其半衰期，其半衰期，其半衰期，其半衰期为为4 4 4 4小小小小时时，有效，有效，有效，有效维维持血容持血容持血容持血容量量量量4 4 4 4～～～～8 8 8 8小小小小时时，能迅速改善血流，能迅速改善血流，能迅速改善血流，能迅速改善血流动动力学及力学及力学及力学及组织组织氧供，提高器官氧供，提高器官氧供，提高器官氧供，提高器官灌注灌注灌注灌注压压，降低血液黏滞度，防止毛，降低血液黏滞度，防止毛，降低血液黏滞度，防止毛，降低血液黏滞度，防止毛细细血管渗漏，减少休克血管渗漏，减少休克血管渗漏，减少休克血管渗漏，减少休克时时血血血血浆浆和白蛋白的渗出，和白蛋白的渗出，和白蛋白的渗出，和白蛋白的渗出，对肾对肾功能无功能无功能无功能无损损害，害，害，害，对对凝血机制无明凝血机制无明凝血机制无明凝血机制无明显显影响，在低血容量休克救治中影响，在低血容量休克救治中影响，在低血容量休克救治中影响，在低血容量休克救治中较较右旋糖右旋糖右旋糖右旋糖酐酐和明胶和明胶和明胶和明胶类类代血代血代血代血浆浆相相相相比有更多的比有更多的比有更多的比有更多的优优点。

点 万汶（万汶（Voluven/ Fresenius AG, Voluven/ Fresenius AG, Germany)Germany) 系新上市的第三代系新上市的第三代系新上市的第三代系新上市的第三代HESHESHESHES溶液，其平均相溶液，其平均相溶液，其平均相溶液，其平均相对对分子分子分子分子质质量量量量为为130000D,130000D,130000D,130000D,取代取代取代取代级为级为0.4,0.4,0.4,0.4,取代方式取代方式取代方式取代方式约为约为9 /1,9 /1,9 /1,9 /1,分布容分布容分布容分布容积为积为5.9L,5.9L,5.9L,5.9L,血血血血浆浆半衰期半衰期半衰期半衰期1.41.41.41.4小小小小时时上述特点使其更容易从上述特点使其更容易从上述特点使其更容易从上述特点使其更容易从肾脏肾脏排排排排泄泄泄泄, , , ,从而在血从而在血从而在血从而在血浆浆和和和和组织组织内蓄内蓄内蓄内蓄积积明明明明显显降低降低降低降低, , , ,患者不良反患者不良反患者不良反患者不良反应应少少少少, , , ,过过敏反敏反敏反敏反应应低低低低, , , ,对对凝血功能的影响凝血功能的影响凝血功能的影响凝血功能的影响优优于于于于贺贺斯斯斯斯, , , ,并具有独特的毛并具有独特的毛并具有独特的毛并具有独特的毛细细血管渗漏封血管渗漏封血管渗漏封血管渗漏封闭闭效效效效应应。

明胶衍生物明胶衍生物  明胶衍生物明胶衍生物明胶衍生物明胶衍生物为为牛骨胶原的降解牛骨胶原的降解牛骨胶原的降解牛骨胶原的降解产产物 血定安（血定安（血定安（血定安（B.Braun GermanyB.Braun GermanyB.Braun GermanyB.Braun Germany）含）含）含）含4 4 4 4％琥珀％琥珀％琥珀％琥珀酰酰明胶的血明胶的血明胶的血明胶的血浆浆代代代代用品，由牛胶原用品，由牛胶原用品，由牛胶原用品，由牛胶原经经水解和琥珀水解和琥珀水解和琥珀水解和琥珀酰酰化配制而成半衰期化配制而成半衰期化配制而成半衰期化配制而成半衰期5h5h5h5h，可，可，可，可增加血容量，使静脉血流及心增加血容量，使静脉血流及心增加血容量，使静脉血流及心增加血容量，使静脉血流及心输输出量增加，加快血流速度，出量增加，加快血流速度，出量增加，加快血流速度，出量增加，加快血流速度，改善微循改善微循改善微循改善微循环环，增加血液运氧能力，也能减，增加血液运氧能力，也能减，增加血液运氧能力，也能减，增加血液运氧能力，也能减轻组织轻组织水水水水肿肿，有利，有利，有利，有利于于于于组织对组织对氧的利用，其渗透性利尿作用也有助于氧的利用，其渗透性利尿作用也有助于氧的利用，其渗透性利尿作用也有助于氧的利用，其渗透性利尿作用也有助于维维持休克病持休克病持休克病持休克病人的人的人的人的肾肾功能。

在降低血液黏度、改善微循功能在降低血液黏度、改善微循功能在降低血液黏度、改善微循功能在降低血液黏度、改善微循环环方面可能方面可能方面可能方面可能优优于血于血于血于血浆浆但因其原料多取自牛骨，但因其原料多取自牛骨，但因其原料多取自牛骨，但因其原料多取自牛骨，疯疯牛病牛病牛病牛病传传播播播播问题问题使人使人使人使人们对们对明胶明胶明胶明胶的使用很的使用很的使用很的使用很谨谨慎，目前几乎已慎，目前几乎已慎，目前几乎已慎，目前几乎已经经被被被被羟羟乙基淀粉所取代乙基淀粉所取代乙基淀粉所取代乙基淀粉所取代 血血红蛋白代用品蛋白代用品  由于晶体液、血由于晶体液、血由于晶体液、血由于晶体液、血浆浆和血和血和血和血浆浆代用品均无携氧能力，而代用品均无携氧能力，而代用品均无携氧能力，而代用品均无携氧能力，而输输血血血血可能可能可能可能传传播疾病，因此能运播疾病，因此能运播疾病，因此能运播疾病，因此能运输输和和和和释释放氧到放氧到放氧到放氧到组织组织的非的非的非的非细细胞液、容胞液、容胞液、容胞液、容易易易易获获得、无得、无得、无得、无须须配血、无病毒和配血、无病毒和配血、无病毒和配血、无病毒和细细菌菌菌菌污污染、无血液免疫抑制作染、无血液免疫抑制作染、无血液免疫抑制作染、无血液免疫抑制作用和保存用和保存用和保存用和保存时间长时间长等等等等优优点的血点的血点的血点的血红红蛋白代用品蛋白代用品蛋白代用品蛋白代用品应应运而生。

血运而生血运而生血运而生血红红蛋蛋蛋蛋白代用品近年白代用品近年白代用品近年白代用品近年发发展展展展较较快的有全氟化碳溶液、无基快的有全氟化碳溶液、无基快的有全氟化碳溶液、无基快的有全氟化碳溶液、无基质质血血血血红红蛋白蛋白蛋白蛋白溶液和人工溶液和人工溶液和人工溶液和人工红细红细胞溶液等但目前胞溶液等但目前胞溶液等但目前胞溶液等但目前还还没有理想的血没有理想的血没有理想的血没有理想的血红红蛋白代蛋白代蛋白代蛋白代用品用品用品用品应应用于低血容量休克的用于低血容量休克的用于低血容量休克的用于低血容量休克的临临床治床治床治床治疗疗 晶晶- -胶混合溶液胶混合溶液  应应用高渗用高渗用高渗用高渗氯氯化化化化钠钠溶液小容量复溶液小容量复溶液小容量复溶液小容量复苏苏低血容量休克效果确低血容量休克效果确低血容量休克效果确低血容量休克效果确切，由于切，由于切，由于切，由于Na+ Na+ Na+ Na+ 进进入机体后很快渗透到入机体后很快渗透到入机体后很快渗透到入机体后很快渗透到组织间组织间隙隙隙隙, , , ,因而高渗因而高渗因而高渗因而高渗氯氯化化化化钠钠溶液溶液溶液溶液输输注后注后注后注后扩扩容持容持容持容持续时间较续时间较短。

短单单用晶体液用晶体液用晶体液用晶体液时时由于其易由于其易由于其易由于其易于透于透于透于透过过毛毛毛毛细细血管屏障血管屏障血管屏障血管屏障, , , ,有有有有约约79 %79 %79 %79 %的晶体液渗入的晶体液渗入的晶体液渗入的晶体液渗入组织间组织间隙隙隙隙, , , ,有效有效有效有效循循循循环环中中中中仅仅保留保留保留保留约约21 %21 %21 %21 %易致易致易致易致组织组织水水水水肿肿在用高渗在用高渗在用高渗在用高渗盐盐溶液复溶液复溶液复溶液复苏苏低低低低血容量休克患者同血容量休克患者同血容量休克患者同血容量休克患者同时时伴随着胶体伴随着胶体伴随着胶体伴随着胶体给药给药，可增加高渗，可增加高渗，可增加高渗，可增加高渗盐盐溶液溶液溶液溶液对对血液循血液循血液循血液循环环的作用、提高存活率目前的作用、提高存活率目前的作用、提高存活率目前的作用、提高存活率目前应应用于低血容量休克治用于低血容量休克治用于低血容量休克治用于低血容量休克治疗疗的晶的晶的晶的晶- - - -胶混合溶液主要有胶混合溶液主要有胶混合溶液主要有胶混合溶液主要有贺苏贺苏  贺 苏  为为7.2%7.2%7.2%7.2%氯氯化化化化钠钠和和和和6%6%6%6%羟羟乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉200/0.5200/0.5200/0.5200/0.5的高渗晶体等渗的高渗晶体等渗的高渗晶体等渗的高渗晶体等渗胶体混合溶液，在欧洲广泛胶体混合溶液，在欧洲广泛胶体混合溶液，在欧洲广泛胶体混合溶液，在欧洲广泛应应用，国内完成用，国内完成用，国内完成用，国内完成ⅢⅢⅢⅢ期期期期临临床床床床试验试验并并并并且已且已且已且已经经上市。

上市贺苏贺苏因含有高渗因含有高渗因含有高渗因含有高渗电电解解解解质质溶液更适合用于小容量溶液更适合用于小容量溶液更适合用于小容量溶液更适合用于小容量液体复液体复液体复液体复苏苏快速输输注注注注贺苏贺苏后，在血管内外空后，在血管内外空后，在血管内外空后，在血管内外空间间和和和和细细胞膜内外胞膜内外胞膜内外胞膜内外形成渗透形成渗透形成渗透形成渗透压压梯度，促使液体从血管内皮梯度，促使液体从血管内皮梯度，促使液体从血管内皮梯度，促使液体从血管内皮细细胞、胞、胞、胞、红细红细胞和胞和胞和胞和组织组织间间隙隙隙隙进进入血管内，因此促使循入血管内，因此促使循入血管内，因此促使循入血管内，因此促使循环环血容量快速恢复血容量快速恢复血容量快速恢复血容量快速恢复贺 苏 来自微血管内皮来自微血管内皮来自微血管内皮来自微血管内皮细细胞的液体迅速流入血管，使得休克胞的液体迅速流入血管，使得休克胞的液体迅速流入血管，使得休克胞的液体迅速流入血管，使得休克期期期期间间由于水由于水由于水由于水肿导肿导致体致体致体致体积积增加的内皮增加的内皮增加的内皮增加的内皮细细胞体胞体胞体胞体积积迅速减小。

内迅速减小内迅速减小内迅速减小内皮皮皮皮细细胞体胞体胞体胞体积积减小使毛减小使毛减小使毛减小使毛细细血管阻力减弱从而引起毛血管阻力减弱从而引起毛血管阻力减弱从而引起毛血管阻力减弱从而引起毛细细血管血血管血血管血血管血流加快高渗内皮流加快高渗内皮流加快高渗内皮流加快高渗内皮细细胞胞胞胞细细胞膜两胞膜两胞膜两胞膜两侧侧的最大渗透的最大渗透的最大渗透的最大渗透压压梯度形成梯度形成梯度形成梯度形成后，内皮后，内皮后，内皮后，内皮细细胞水胞水胞水胞水肿肿越明越明越明越明显显，，，，这这种微循种微循种微循种微循环疗环疗效的改善也越明效的改善也越明效的改善也越明效的改善也越明显显 各种胶体和乳酸林格氏液的各种胶体和乳酸林格氏液的扩容效果的比容效果的比较胶体可胶体可胶体可胶体可预预防和堵塞毛防和堵塞毛防和堵塞毛防和堵塞毛细细血管渗漏血管渗漏血管渗漏血管渗漏降低手降低手术、、创伤、感染和外、感染和外伤患者的患者的发病率和死亡率病率和死亡率可可预防和堵塞毛防和堵塞毛细血管渗漏血管渗漏胶体相胶体相对白蛋白的白蛋白的优点点不易增加肺水不易增加肺水不易增加肺水不易增加肺水 （（（（BoldtBoldt））））改善肺改善肺改善肺改善肺换换气气气气 （（（（BoldtBoldt））））对对ARDSARDS患者有利患者有利患者有利患者有利 （（（（LaggnerLaggner））））防止并堵塞防止并堵塞防止并堵塞防止并堵塞ARDSARDS血管渗漏血管渗漏血管渗漏血管渗漏 （（（（ShoemakerShoemaker））））不不不不丢丢失于失于失于失于组织间组织间隙隙隙隙 （（（（GuidetGuidet）））） 适用人工胶体的情况适用人工胶体的情况 适用白蛋白的情况适用白蛋白的情况- -　　　　低血容量低血容量低血容量低血容量- - 手术、创伤手术、创伤手术、创伤手术、创伤- - 脓毒血症、烧伤脓毒血症、烧伤脓毒血症、烧伤脓毒血症、烧伤- - 心脏手术心脏手术心脏手术心脏手术( (冠脉搭桥术冠脉搭桥术冠脉搭桥术冠脉搭桥术) )- - 器官器官器官器官/ /系统衰竭系统衰竭系统衰竭系统衰竭- - ARDS ARDS- - 毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏- - 儿童儿童儿童儿童- -　　　　急性肝脏衰竭急性肝脏衰竭急性肝脏衰竭急性肝脏衰竭- - 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化- - 肾病肾病肾病肾病/ / 透析透析透析透析- - 血浆交换血浆交换血浆交换血浆交换- - 血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换- -　　　　低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症- - 高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症- - 新生儿新生儿新生儿新生儿胶体的适胶体的适应症症治治治治疗疗和和和和预预防低血容量和休克防低血容量和休克防低血容量和休克防低血容量和休克1. 1. 1. 1. 容量替代治容量替代治容量替代治容量替代治疗疗：：：： 以下原因引起的低血容量和休克：以下原因引起的低血容量和休克：以下原因引起的低血容量和休克：以下原因引起的低血容量和休克： - - - -出血出血出血出血 - - - -急性急性急性急性创伤创伤 - - - -感染感染感染感染 - - - -烧伤烧伤 - - - -脱水和脱水和脱水和脱水和电电解解解解质丢质丢失失失失2. 2. 2. 2. 节约节约异体异体异体异体输输血血血血 择择期手期手期手期手术术3. 3. 3. 3. 治治治治疗疗性血液稀性血液稀性血液稀性血液稀释释 （如（如（如（如脑脑卒中、眼卒中、眼卒中、眼卒中、眼/ / / /耳梗塞）耳梗塞）耳梗塞）耳梗塞）4. 4. 4. 4. 脊麻的脊麻的脊麻的脊麻的扩扩容容容容结 论晶晶晶晶 体体体体: : : : 不适合不适合不适合不适合, , , , 扩扩容容容容时间时间短短短短暂暂有器官衰竭的危有器官衰竭的危有器官衰竭的危有器官衰竭的危险险 白白白白 蛋蛋蛋蛋 白白白白: : : : 有效，价格有效，价格有效，价格有效，价格贵贵, , , , use < 25 g/dLuse < 25 g/dL右旋糖苷右旋糖苷右旋糖苷右旋糖苷: : : : 有效，有效，有效，有效，过过敏反敏反敏反敏反应应, , , , 出血出血出血出血倾倾向向向向, , , , 肾损伤肾损伤 明明明明 胶胶胶胶: : : : 扩扩容效果短容效果短容效果短容效果短暂暂羟羟乙基淀粉：有效、乙基淀粉：有效、乙基淀粉：有效、乙基淀粉：有效、扩扩容容容容时间长时间长、、、、稳稳定定定定, , , ,也也也也过过敏提高敏提高敏提高敏提高 BV,CI,DOBV,CI,DOBV,CI,DOBV,CI,DO2 2 2 2,VO,VO,VO,VO2 2 2 2，，，，改善改善改善改善结结局局局局, , , , 降低成本降低成本降低成本降低成本 推荐：早期抗休克治推荐：早期抗休克治推荐：早期抗休克治推荐：早期抗休克治疗应疗应首首首首选选胶体胶体胶体胶体急急诊低血容量患者的低血容量患者的输液液选择§生理生理生理生理盐盐水水水水§林格氏液林格氏液林格氏液林格氏液§贺贺斯万汶斯万汶斯万汶斯万汶 ( ( ( (羟羟乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉) ) ) )§明胶明胶明胶明胶§右旋糖右旋糖右旋糖右旋糖酐酐 晶晶晶晶 体体体体§ 全血全血全血全血§ 红细红细胞胞胞胞§ 血血血血浆浆血及血制品血及血制品血及血制品血及血制品胶体胶体胶体胶体天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体§白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白ØØ 血制品需求量不断上升血制品需求量不断上升血制品需求量不断上升血制品需求量不断上升ØØ 捐血量捐血量捐血量捐血量处处于平台或正在减少于平台或正在减少于平台或正在减少于平台或正在减少ØØ 血制品血制品血制品血制品带带来的来的来的来的风险风险也在激增也在激增也在激增也在激增ØØ 必必必必须须有有有有协协商一致的成分商一致的成分商一致的成分商一致的成分输输血血血血标标准准准准血血 制制 品品 手手手手术术出血和大量出血和大量出血和大量出血和大量输输血血血血       在治在治在治在治疗疗大量失血的病人大量失血的病人大量失血的病人大量失血的病人时时，是否使用，是否使用，是否使用，是否使用 FFPFFPFFPFFP和使用多少和使用多少和使用多少和使用多少 FFPFFPFFPFFP，，，，应应在及在及在及在及时进时进行的凝血功能行的凝血功能行的凝血功能行的凝血功能检查检查（包括床旁（包括床旁（包括床旁（包括床旁检查检查）的）的）的）的指指指指导导下下下下进进行。

行 FFPFFP、冷沉淀和冷上清、冷沉淀和冷上清临床使用适床使用适应证 --------------英国血液学英国血液学英国血液学英国血液学标标准委准委准委准委员员会会会会输输血工作血工作血工作血工作组组Br. J. Haematol (2004,126 - 11)Br. J. Haematol (2004,126 - 11)FFP FFP FFP FFP 决不能在成人或儿童中作决不能在成人或儿童中作决不能在成人或儿童中作决不能在成人或儿童中作为单纯为单纯容量容量容量容量补补充使用充使用充使用充使用新新鲜冷冷冻血血浆（（FFPFFP）） FFP FFP FFP FFP是全血采集后是全血采集后是全血采集后是全血采集后6 6 6 6小小小小时时内分离，于内分离，于内分离，于内分离，于-20-20-20-20至至至至-30℃-30℃-30℃-30℃保存保存保存保存的血的血的血的血浆浆含各种凝血因子失血性休克可含各种凝血因子失血性休克可含各种凝血因子失血性休克可含各种凝血因子失血性休克可预预防性的防性的防性的防性的应应用用用用FFPFFPFFPFFP。

PTPTPTPT或或或或APTTAPTTAPTTAPTT大于正常大于正常大于正常大于正常值值的的的的1.51.51.51.5倍倍倍倍时时，，，，应输应输入入入入FFPFFPFFPFFP纠纠正正正正凝血紊乱，凝血紊乱，凝血紊乱，凝血紊乱，FFPFFPFFPFFP输输入量入量入量入量10-15mL/kg10-15mL/kg10-15mL/kg10-15mL/kg大量输输血，血，血，血，红细红细胞胞胞胞输输入量小于入量小于入量小于入量小于6 6 6 6个个个个单单位位位位时时不需不需不需不需补补充充充充FFPFFPFFPFFP；大于；大于；大于；大于6 6 6 6个个个个单单位，若位，若位，若位，若继续继续出血，出血，出血，出血，则补则补充充充充FFP2FFP2FFP2FFP2个个个个单单位，以后每位，以后每位，以后每位，以后每5 5 5 5个个个个单单位位位位红细红细胞胞胞胞对应对应2 2 2 2单单位位位位FFPFFPFFPFFP 血液制品不可血液制品不可单纯用于用于扩充血容量充血容量U U 急急急急诊抢诊抢救救救救时时的的的的输输血指征：失血量大于全血容量血指征：失血量大于全血容量血指征：失血量大于全血容量血指征：失血量大于全血容量30%30%30%30%U U 单纯扩单纯扩容，容，容，容，严严禁使用血禁使用血禁使用血禁使用血浆浆制品制品制品制品 ———— “ “卫卫生部生部生部生部输输血指南血指南血指南血指南” ”扩扩容效果不理想：容效果不理想：容效果不理想：容效果不理想：S S 全血的血全血的血全血的血全血的血浆浆增量效力增量效力增量效力增量效力仅仅76% 76% ，血液，血液，血液，血液动动力学改善并不理想力学改善并不理想力学改善并不理想力学改善并不理想(Ahnefeld 1965)(Ahnefeld 1965)S S 全血全血全血全血输输入后血入后血入后血入后血浆浆粘滞度增加，不利于改善微循粘滞度增加，不利于改善微循粘滞度增加，不利于改善微循粘滞度增加，不利于改善微循环环灌注灌注灌注灌注并并并并发发危危危危险险性大：性大：性大：性大：S S 病原体病原体病原体病原体传传播：播：播：播：HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVS S 免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制 并并并并发发危危危危险险性大：性大：性大：性大：S S 病原体病原体病原体病原体传传播：播：播：播：HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVS S 免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制 小容量复小容量复苏新概念新概念 容量复容量复苏的的观念在不断念在不断变化化即刻复即刻复苏与延与延迟（控制）复（控制）复苏 对对失血性休克，特失血性休克，特失血性休克，特失血性休克，特别别是有活是有活是有活是有活动动性出血的休克患者，不性出血的休克患者，不性出血的休克患者，不性出血的休克患者，不主主主主张张快速快速快速快速给给予大量的液体予大量的液体予大量的液体予大量的液体进进行即刻复行即刻复行即刻复行即刻复苏苏，而主，而主，而主，而主张张在到达手在到达手在到达手在到达手术术室室室室彻彻底止血前，底止血前，底止血前，底止血前，应给应给予少量的平衡予少量的平衡予少量的平衡予少量的平衡盐盐液液液液维维持机体基本需持机体基本需持机体基本需持机体基本需要，在手要，在手要，在手要，在手术彻术彻底底底底处处理后再理后再理后再理后再进进行大量复行大量复行大量复行大量复苏苏。

过过早地使用血管早地使用血管早地使用血管早地使用血管活性活性活性活性药药物、抗休克物、抗休克物、抗休克物、抗休克裤裤、平衡、平衡、平衡、平衡盐盐液或高渗液或高渗液或高渗液或高渗盐盐液提升血液提升血液提升血液提升血压压（即（即（即（即刻复刻复刻复刻复苏苏））））, , , ,并不能提高患者的存活率，事并不能提高患者的存活率，事并不能提高患者的存活率，事并不能提高患者的存活率，事实实上有增加病死率上有增加病死率上有增加病死率上有增加病死率和并和并和并和并发发症的危症的危症的危症的危险险  BickellBickellBickellBickell，，，，MartinMartinMartinMartin等等等等对对比研究了即刻复比研究了即刻复比研究了即刻复比研究了即刻复苏苏和延和延和延和延迟迟复复复复苏苏的情况 即刻复即刻复即刻复即刻复苏组苏组液体液体液体液体2478ml2478ml2478ml2478ml 延延延延迟迟复复复复苏组苏组平均平均平均平均输输注液体注液体注液体注液体375ml375ml375ml375ml 但两但两但两但两组组在到达手在到达手在到达手在到达手术术室室室室时时的血的血的血的血压压却基本相同却基本相同却基本相同却基本相同 延延延延迟迟复复复复苏组苏组的各的各的各的各项实验项实验室室室室检查检查指指指指标标、、、、术术后并后并后并后并发发症及病人死亡率症及病人死亡率症及病人死亡率症及病人死亡率情况情况情况情况较较即刻复即刻复即刻复即刻复苏组为优苏组为优。

即刻复即刻复苏组苏组20h20h20h20h成活率成活率成活率成活率50%50%50%50%，延，延，延，延迟迟复复复复苏组苏组20h20h20h20h成活率成活率成活率成活率为为65%65%65%65% 但即刻复但即刻复但即刻复但即刻复苏组发苏组发生生生生ARDSARDSARDSARDS、、、、脓脓毒症、肺炎等并毒症、肺炎等并毒症、肺炎等并毒症、肺炎等并发发症低于延症低于延症低于延症低于延迟迟复复复复苏苏组发组发生并生并生并生并发发症（症（症（症（p=0.003p=0.003p=0.003p=0.003）低温复低温复苏 指中心体温低于指中心体温低于指中心体温低于指中心体温低于35 ℃35 ℃35 ℃35 ℃轻轻度度度度32323232～～～～35 ℃, 35 ℃, 35 ℃, 35 ℃, 中度中度中度中度28282828～～～～32 ℃, 32 ℃, 32 ℃, 32 ℃, 重度重度重度重度28 ℃28 ℃28 ℃28 ℃以下 研究表明研究表明研究表明研究表明, , , , 低温能降低低温能降低低温能降低低温能降低脑组织脑组织氧需要量氧需要量氧需要量氧需要量, , , , 抑制抑制抑制抑制ATPATPATPATP的减少和的减少和的减少和的减少和白三白三白三白三烯烯、自由基的生成、自由基的生成、自由基的生成、自由基的生成, , , ,调调控神控神控神控神经递质经递质的的的的释释放放放放, , , , 降低降低降低降低脑脑水水水水肿肿和缺和缺和缺和缺血血血血- - - -再灌注再灌注再灌注再灌注损伤损伤。

低温低温低温低温对对最易受最易受最易受最易受损伤损伤的的的的脑脑都有保都有保都有保都有保护护作用作用作用作用, , , , 对脏对脏器乃至整个机体器乃至整个机体器乃至整个机体器乃至整个机体可能也具有保可能也具有保可能也具有保可能也具有保护护作用低温复低温复苏 Steizemann Steizemann 等等等等对创伤对创伤低体温低体温低体温低体温进进行的研究行的研究行的研究行的研究显显示示示示, , 创伤创伤后低后低后低后低体温并不增加体温并不增加体温并不增加体温并不增加临临床病死率床病死率床病死率床病死率, , 入院入院入院入院时时21% 21% 患者体温低于患者体温低于患者体温低于患者体温低于35℃35℃我我我我们认为们认为, , 宜采用中度低温复宜采用中度低温复宜采用中度低温复宜采用中度低温复苏苏( (亚亚低温低温低温低温) , ) , 既能降低既能降低既能降低既能降低组织组织的代的代的代的代谢谢和氧耗和氧耗和氧耗和氧耗, , 节约节约能量能量能量能量, , 又能避免重度低温又能避免重度低温又能避免重度低温又能避免重度低温对对心血管系心血管系心血管系心血管系统统的抑制的抑制的抑制的抑制和和和和诱发诱发心律失常。

心律失常心律失常心律失常结结合人工呼吸机的合人工呼吸机的合人工呼吸机的合人工呼吸机的应应用和液体复用和液体复用和液体复用和液体复苏苏等措施等措施等措施等措施, , 还还可避免寒可避免寒可避免寒可避免寒颤颤和血液黏稠度增加和血液黏稠度增加和血液黏稠度增加和血液黏稠度增加 小容量复小容量复苏 对对于非控制性出血的低血容量休克，于非控制性出血的低血容量休克，于非控制性出血的低血容量休克，于非控制性出血的低血容量休克，给给患者大量快速液患者大量快速液患者大量快速液患者大量快速液体复体复体复体复苏苏可增加血液可增加血液可增加血液可增加血液丢丢失，引起稀失，引起稀失，引起稀失，引起稀释释性凝血功能障碍和减少性凝血功能障碍和减少性凝血功能障碍和减少性凝血功能障碍和减少组组织织氧供，从而引起代氧供，从而引起代氧供，从而引起代氧供，从而引起代谢谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒 同同同同时时大量快速大量快速大量快速大量快速输输液可影响血管的收液可影响血管的收液可影响血管的收液可影响血管的收缩缩反反反反应应，可以造成血，可以造成血，可以造成血，可以造成血栓移位，栓移位，栓移位，栓移位，进进而而而而导导致出血量增加。

致出血量增加致出血量增加致出血量增加 短期内短期内短期内短期内输输注大量液体也存在加重注大量液体也存在加重注大量液体也存在加重注大量液体也存在加重组织组织水水水水肿肿：消化道黏膜：消化道黏膜：消化道黏膜：消化道黏膜和肺和肺和肺和肺组织组织，加，加，加，加剧剧了与休克有关的微循了与休克有关的微循了与休克有关的微循了与休克有关的微循环环障碍小容量复小容量复苏 即静脉快速即静脉快速即静脉快速即静脉快速输输注小容量的高渗注小容量的高渗注小容量的高渗注小容量的高渗盐盐溶液（溶液（溶液（溶液（7.27.2～～～～7.5%7.5%）以快）以快）以快）以快速速速速纠纠正休克这这种策略的目种策略的目种策略的目种策略的目标标是尽可能快速地使宏是尽可能快速地使宏是尽可能快速地使宏是尽可能快速地使宏观观和微和微和微和微观观血血血血液液液液动动力学恢复正常力学恢复正常力学恢复正常力学恢复正常 动动物物物物实验实验表明，当失血量表明，当失血量表明，当失血量表明，当失血量为为50% 50% 时时，，，，仅仅用用用用剂剂量量量量为为4ml/kg4ml/kg体体体体重的高渗重的高渗重的高渗重的高渗氯氯化化化化钠钠溶液，就足以使心溶液，就足以使心溶液，就足以使心溶液，就足以使心输输出量正常，使机体血出量正常，使机体血出量正常，使机体血出量正常，使机体血压显压显著升高。

著升高 同同同同时时伴随着胶体（伴随着胶体（伴随着胶体（伴随着胶体（6 6～～～～10%10%的右旋糖的右旋糖的右旋糖的右旋糖酐酐6060或或或或7070；；；；6 6～～～～10%10%的的的的羟羟乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉200/0.5200/0.5或或或或200/0.62200/0.62））））给药给药可增加高渗可增加高渗可增加高渗可增加高渗盐盐溶液溶液溶液溶液对对血液循血液循血液循血液循环环的作用提高存活率的作用提高存活率的作用提高存活率的作用提高存活率小容量复小容量复苏 小容量复小容量复小容量复小容量复苏对苏对血液循血液循血液循血液循环环的快速效的快速效的快速效的快速效应应源自血源自血源自血源自血浆浆渗透渗透渗透渗透压压的迅的迅的迅的迅速上升，从而在血管内外空速上升，从而在血管内外空速上升，从而在血管内外空速上升，从而在血管内外空间间和和和和细细胞膜内外形成了渗透胞膜内外形成了渗透胞膜内外形成了渗透胞膜内外形成了渗透压压梯梯梯梯度与标标准的容量替准的容量替准的容量替准的容量替换换相比，小容量复相比，小容量复相比，小容量复相比，小容量复苏苏的的的的优优越性在于其目越性在于其目越性在于其目越性在于其目标标是微循是微循是微循是微循环环。

通通过过高渗作用使来自微血管内皮高渗作用使来自微血管内皮高渗作用使来自微血管内皮高渗作用使来自微血管内皮细细胞的液体迅胞的液体迅胞的液体迅胞的液体迅速速速速进进入循入循入循入循环环，使得休克期，使得休克期，使得休克期，使得休克期间间由于水由于水由于水由于水肿导肿导致体致体致体致体积积增加的内皮增加的内皮增加的内皮增加的内皮细细胞体胞体胞体胞体积积迅速减小，使毛迅速减小，使毛迅速减小，使毛迅速减小，使毛细细血管阻力减弱，从而引起毛血管阻力减弱，从而引起毛血管阻力减弱，从而引起毛血管阻力减弱，从而引起毛细细血管血管血管血管血流加快，血流加快，血流加快，血流加快，进进而改善微循而改善微循而改善微循而改善微循环环与酸中毒与酸中毒与酸中毒与酸中毒 急性失血性休克急性失血性休克ØØ由于大量的快速失血由于大量的快速失血由于大量的快速失血由于大量的快速失血, , , ,急性失血性休克快速急性失血性休克快速急性失血性休克快速急性失血性休克快速进进入机体失代入机体失代入机体失代入机体失代偿偿状状状状态态, , , ,死亡死亡死亡死亡发发生率高ØØ各各各各类类灾害事故灾害事故灾害事故灾害事故统计显统计显示，示，示，示，创伤伤员创伤伤员第一死亡高峰是第一死亡高峰是第一死亡高峰是第一死亡高峰是创伤创伤后后后后１小１小１小１小时时内，死亡率占内，死亡率占内，死亡率占内，死亡率占50%50%50%50%。

ØØ而而而而对对急性失血性休克的急性失血性休克的急性失血性休克的急性失血性休克的抢抢救救救救时间时间: : : :急救黄金１小急救黄金１小急救黄金１小急救黄金１小时时是世界是世界是世界是世界公公公公认认的救治的救治的救治的救治时间时间急救黄金急救黄金1 1小小时ØØ早期的容量复早期的容量复早期的容量复早期的容量复苏苏是降低急性失血性休克一小是降低急性失血性休克一小是降低急性失血性休克一小是降低急性失血性休克一小时时内死亡率内死亡率内死亡率内死亡率的关的关的关的关键键措施ØØ需要一个快速、有效的容量复需要一个快速、有效的容量复需要一个快速、有效的容量复需要一个快速、有效的容量复苏苏的方法失血性休克病人液体治失血性休克病人液体治疗的主要目的的主要目的pp恢复和恢复和恢复和恢复和维维持休克机体血管内、持休克机体血管内、持休克机体血管内、持休克机体血管内、细细胞内和胞内和胞内和胞内和间质间质内的液体容内的液体容内的液体容内的液体容积积；；；；pp改善器官和改善器官和改善器官和改善器官和组织组织毛毛毛毛细细血管灌注血管灌注血管灌注血管灌注; ; ; ;pp恢复和恢复和恢复和恢复和维维持正常的氧运持正常的氧运持正常的氧运持正常的氧运输输能力；能力；能力；能力；pp预预防炎性介防炎性介防炎性介防炎性介质质的激活的激活的激活的激活; ; ; ;pp预预防再灌注所引起的防再灌注所引起的防再灌注所引起的防再灌注所引起的细细胞胞胞胞损伤损伤。

使用晶体液：生理使用晶体液：生理使用晶体液：生理使用晶体液：生理盐盐水或乳酸林格液水或乳酸林格液水或乳酸林格液水或乳酸林格液n n问题问题：：：：• •需要需要需要需要较较大的大的大的大的剂剂量量量量• •短短短短时间输时间输注困注困注困注困难难• •可以使血可以使血可以使血可以使血浆浆蛋白的稀蛋白的稀蛋白的稀蛋白的稀释释及胶体渗透及胶体渗透及胶体渗透及胶体渗透压压的下降的下降的下降的下降 • •组织组织水水水水肿肿• •含含含含氯氯高高高高, , , ,大量大量大量大量输输注可引起高注可引起高注可引起高注可引起高氯氯性代性代性代性代谢谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒 • •大量大量大量大量输输注乳酸林格液可能影响乳酸水平注乳酸林格液可能影响乳酸水平注乳酸林格液可能影响乳酸水平注乳酸林格液可能影响乳酸水平目前目前临床急性失血性休克容量复床急性失血性休克容量复苏方案方案目前目前临床急性失血性休克容量复床急性失血性休克容量复苏方案方案使用等渗胶体液：使用等渗胶体液：使用等渗胶体液：使用等渗胶体液：n n问题问题：：：：• •需要需要需要需要较较大的大的大的大的剂剂量量量量• •短短短短时间输时间输注困注困注困注困难难• •对对未未未未控控控控制制制制出出出出血血血血的的的的失失失失血血血血性性性性休休休休克克克克病病病病人人人人进进行行行行复复复复苏苏，，，，可可可可能能能能导导致致致致凝血障碍和再出血凝血障碍和再出血凝血障碍和再出血凝血障碍和再出血急救黄金急救黄金1 1小小时ØØ早期的容量复早期的容量复早期的容量复早期的容量复苏苏是降低急性失血性休克一小是降低急性失血性休克一小是降低急性失血性休克一小是降低急性失血性休克一小时时内死亡率的内死亡率的内死亡率的内死亡率的关关关关键键措施措施措施措施ØØ需要一个快速、有效的容量复需要一个快速、有效的容量复需要一个快速、有效的容量复需要一个快速、有效的容量复苏苏的方法的方法的方法的方法ØØ小容量复小容量复小容量复小容量复苏苏（（（（Small Volume ResuscitationSmall Volume Resuscitation））））小容量复小容量复苏（（SVRSVR）） 小容量复小容量复小容量复小容量复苏为苏为快速快速快速快速输输注小容量高渗注小容量高渗注小容量高渗注小容量高渗盐盐溶液（溶液（溶液（溶液（7.2%-7.2%-7.5%Nacl7.5%Nacl），以恢复急性失血性休克患者血液），以恢复急性失血性休克患者血液），以恢复急性失血性休克患者血液），以恢复急性失血性休克患者血液动动力学，力学，力学，力学，由于其由于其由于其由于其临临床用量床用量床用量床用量较较小，小，小，小，仅仅需需需需3--4ml/kg 3--4ml/kg ，故称，故称，故称，故称为为“ “ 小容量小容量小容量小容量复复复复苏苏” ”。

 因能因能因能因能够够迅速恢复循迅速恢复循迅速恢复循迅速恢复循环环血容量、血容量、血容量、血容量、 改善心改善心改善心改善心脏脏循循循循环环功能、减功能、减功能、减功能、减轻组织轻组织的水的水的水的水肿肿、降低、降低、降低、降低颅颅内内内内压压并改善并改善并改善并改善组织组织和器官的氧供，以和器官的氧供，以和器官的氧供，以和器官的氧供，以及减少休克后并及减少休克后并及减少休克后并及减少休克后并发发症的症的症的症的发发生，生，生，生，临临床上主要用于急性失血性床上主要用于急性失血性床上主要用于急性失血性床上主要用于急性失血性休克病人的早期容量复休克病人的早期容量复休克病人的早期容量复休克病人的早期容量复苏苏治治治治疗疗小容量复小容量复苏（（SVRSVR））小容量复小容量复苏的作用机制的作用机制内皮内皮内皮内皮细细胞胞胞胞组织间组织间隙隙 小容量复小容量复小容量复小容量复苏时苏时，高渗，高渗，高渗，高渗盐盐溶液使渗透溶液使渗透溶液使渗透溶液使渗透压压升高，使内源性液体从升高，使内源性液体从升高，使内源性液体从升高，使内源性液体从细细胞和胞和胞和胞和组织组织间间隙隙隙隙进进入血管内，从而快速恢复有效血容量。

在机体失血入血管内，从而快速恢复有效血容量在机体失血入血管内，从而快速恢复有效血容量在机体失血入血管内，从而快速恢复有效血容量在机体失血20%20%的情况下，小的情况下，小的情况下，小的情况下，小容量复容量复容量复容量复苏苏可以在可以在可以在可以在1 1分分分分钟钟内使循内使循内使循内使循环环血容量完全恢复血容量完全恢复血容量完全恢复血容量完全恢复小容量复小容量复苏（（SVRSVR）的）的优势ØØ获获得血液得血液得血液得血液动动力学力学力学力学稳稳定所需的容量更小定所需的容量更小定所需的容量更小定所需的容量更小 ➜➜➜➜节节省省省省时间时间ØØ减少休克减少休克减少休克减少休克导导致的内皮致的内皮致的内皮致的内皮细细胞水胞水胞水胞水肿肿和白和白和白和白细细胞内皮胞内皮胞内皮胞内皮贴贴附附附附 ➜➜➜➜优优化微循化微循化微循化微循环环ØØ减少缺血再灌注减少缺血再灌注减少缺血再灌注减少缺血再灌注损伤损伤➜➜➜➜改善改善改善改善预预后后后后小容量复小容量复苏的突破的突破ØØSVRSVR中高渗中高渗中高渗中高渗盐盐溶液的溶液的溶液的溶液的问题问题：：：：• •由于由于由于由于NaClNaCl被迅速分布到全身并被排泌，因此被迅速分布到全身并被排泌，因此被迅速分布到全身并被排泌，因此被迅速分布到全身并被排泌，因此则仅则仅能能能能获获得非常短期的血流得非常短期的血流得非常短期的血流得非常短期的血流动动力学力学力学力学稳稳定定定定ØØ加入加入加入加入羟羟乙基淀粉是乙基淀粉是乙基淀粉是乙基淀粉是SVRSVR概念的概念的概念的概念的发发展中的突破：展中的突破：展中的突破：展中的突破：• •羟羟乙基淀粉极大延乙基淀粉极大延乙基淀粉极大延乙基淀粉极大延长长了容量效果的了容量效果的了容量效果的了容量效果的时间时间ØØ小容量复小容量复小容量复小容量复苏苏后，立即后，立即后，立即后，立即进进行足量的行足量的行足量的行足量的标标准容量治准容量治准容量治准容量治疗疗（晶体和胶（晶体和胶（晶体和胶（晶体和胶体），以体），以体），以体），以继续稳继续稳定血管内容量定血管内容量定血管内容量定血管内容量贺苏®（（ HyperHAES®）即可用于）即可用于SVRØØ7.2 % NaCl7.2 % NaCl（高渗）通（高渗）通（高渗）通（高渗）通过过渗透梯度的途径（内源性渗透梯度的途径（内源性渗透梯度的途径（内源性渗透梯度的途径（内源性液体的液体的液体的液体的转转移）迅速增加血管内容量。

移）迅速增加血管内容量移）迅速增加血管内容量移）迅速增加血管内容量ØØ依靠依靠依靠依靠6 % HES 200/0.56 % HES 200/0.5（等渗）（等渗）（等渗）（等渗）稳稳定容量复定容量复定容量复定容量复苏苏的效果的效果的效果的效果 因此，因此，因此，因此，贺苏贺苏可以通可以通可以通可以通过过小容量复小容量复小容量复小容量复苏苏快速快速快速快速产产生生生生强强大的大的大的大的效果贺苏(HyperHAES®)能能够……贺苏作用机制作用机制血管内血管内血管内血管内 间间隙隙隙隙 细细胞内胞内胞内胞内Na+ATATP PNa+NaNa+ +K K+ +7.2%Nacl7.2%Nacl注射液注射液注射液注射液产产生了渗透梯度促生了渗透梯度促生了渗透梯度促生了渗透梯度促进进体体体体液液液液进进入血管内入血管内入血管内入血管内6%HES200/0.5 6%HES200/0.5 延延延延长长体液在血管内的体液在血管内的体液在血管内的体液在血管内的维维持持持持时间时间，，，，产产生生生生扩扩容效力容效力容效力容效力+ØØ 容量效力：容量效果是所容量效力：容量效果是所容量效力：容量效果是所容量效力：容量效果是所输输容量的容量的容量的容量的3-73-73-73-7倍倍倍倍ØØ 效力平台期：效力平台期：效力平台期：效力平台期：30-6030-6030-6030-60分分分分钟钟ØØ 后后后后续续治治治治疗疗：立即：立即：立即：立即进进行行行行继续继续的容量治的容量治的容量治的容量治疗疗（晶体和胶体），（晶体和胶体），（晶体和胶体），（晶体和胶体），以以以以继续稳继续稳定血管内容量。

定血管内容量定血管内容量定血管内容量贺苏的作用机制的作用机制贺苏的的临床床应用用----------院前急救院前急救ØØ目的：目的：目的：目的：观观察院前复察院前复察院前复察院前复苏苏和和和和转转移到急移到急移到急移到急诊诊室途中使用室途中使用室途中使用室途中使用HyperHAES®HyperHAES®进进行ＳＶＲ的可行性和血流行ＳＶＲ的可行性和血流行ＳＶＲ的可行性和血流行ＳＶＲ的可行性和血流动动力学效果力学效果力学效果力学效果ØØ研究研究研究研究设计设计：：：：• •采用前瞻、随机、采用前瞻、随机、采用前瞻、随机、采用前瞻、随机、对对照的照的照的照的临临床床床床试验试验• •3535名出血性休克患者名出血性休克患者名出血性休克患者名出血性休克患者• •院前和院前和院前和院前和转转移途中初始移途中初始移途中初始移途中初始输输注注注注250ml250ml贺苏贺苏®®或或或或250ml250ml贺贺斯斯斯斯®®• •随即使用胶体和／或晶体随即使用胶体和／或晶体随即使用胶体和／或晶体随即使用胶体和／或晶体进进行行行行传统传统的容量替代治的容量替代治的容量替代治的容量替代治疗疗 Mols et al. Mols et al. JEUR 1999; 3: 99–104.JEUR 1999; 3: 99–104.使用使用使用使用 HyperHAESHyperHAES®®获获得血流得血流得血流得血流动动力学力学力学力学稳稳定需要的定需要的定需要的定需要的额额外容量外容量外容量外容量较较少少少少结 果果结 果果更快地向医院更快地向医院更快地向医院更快地向医院转转运：运：运：运：时间时间就是生命就是生命就是生命就是生命 高渗高渗高渗高渗羟羟乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉200/0.5200/0.5氯氯化化化化钠钠注射液注射液注射液注射液 （（（（HyperHAESHyperHAES，，，，7.2%7.2%氯氯化化化化钠钠/6%/6%羟羟乙基淀粉注射液）乙基淀粉注射液）乙基淀粉注射液）乙基淀粉注射液） 用于用于用于用于创伤创伤失血性低血液容量患者液体复失血性低血液容量患者液体复失血性低血液容量患者液体复失血性低血液容量患者液体复苏苏治治治治疗时疗时的的的的安全性与有效性安全性与有效性安全性与有效性安全性与有效性评评价价价价————前瞻性、随机、双盲、前瞻性、随机、双盲、前瞻性、随机、双盲、前瞻性、随机、双盲、对对照、照、照、照、多中心多中心多中心多中心临临床床床床试验试验临临床床床床试验结试验结果果果果2006200620062006年年年年8 8 8 8月月月月观察指察指标ØØ首要有效性指首要有效性指首要有效性指首要有效性指标标• •生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：SBP/DBP, P, HR.R SBP/DBP, P, HR.R 每每每每5 5分分分分钟测钟测定至用定至用定至用定至用药结药结束束束束3030分分分分钟钟• •血血血血压压上升幅度上升幅度上升幅度上升幅度ØØ次要有效性指次要有效性指次要有效性指次要有效性指标标• •血液容量血液容量血液容量血液容量扩扩充量（充量（充量（充量（%%）：）：）：）：= =（（（（ALB0-ALB1ALB0-ALB1））））/ALB1/ALB1SBP变化化趋势图****************************1=1=1=1=贺苏贺苏2=2=2=2=贺贺斯斯斯斯血收血收血收血收缩压缩压水平研究水平研究水平研究水平研究组组用用用用药药后在各后在各后在各后在各观测时观测时点点点点显显著比著比著比著比对对照照照照组组高，高，高，高，血收血收血收血收缩压缩压升高幅度研究升高幅度研究升高幅度研究升高幅度研究组组也也也也显显著高于著高于著高于著高于对对照照照照组组。

DBPDBP变化化趋势********* ** *****1=1=1=1=贺苏贺苏2=2=2=2=贺贺斯斯斯斯血舒血舒血舒血舒张压张压水平研究水平研究水平研究水平研究组组在用在用在用在用药药后的前后的前后的前后的前15151515分分分分钟钟内，均内，均内，均内，均显显著高于著高于著高于著高于对对照照照照组组，升高幅度也高于，升高幅度也高于，升高幅度也高于，升高幅度也高于对对照照照照组组；；；；用用用用药药后第后第后第后第20-3020-3020-3020-30分分分分钟钟，研究，研究，研究，研究组组与与与与对对照照照照组组舒舒舒舒张压张压水平无差异水平无差异水平无差异水平无差异休克指数休克指数变化化趋势图************************1=1=1=1=贺苏贺苏2=2=2=2=贺贺斯斯斯斯休克指数研究休克指数研究休克指数研究休克指数研究组组用用用用药药后在各后在各后在各后在各观测时观测时点均点均点均点均显显著低于著低于著低于著低于对对照照照照组组血血浆容量容量变化量化量组间比比较分组分组N均值均值标准差标准差最小值最小值最大值最大值中位数中位数ZPA组组1050.100.42-3.260.510.15B组组1050.130.20-0.820.610.140.7480.454用用用用药药后后后后计计算所得的血算所得的血算所得的血算所得的血浆浆容量容量容量容量变变化，研究化，研究化，研究化，研究组组与与与与对对照照照照组组无差异无差异无差异无差异小小 结 与用与用与用与用药药前相比，研究前相比，研究前相比，研究前相比，研究组组与与与与对对照照照照组组用用用用药药后血后血后血后血压显压显著升高；心率、呼吸著升高；心率、呼吸著升高；心率、呼吸著升高；心率、呼吸频频率、休克指数率、休克指数率、休克指数率、休克指数显显著下降，并著下降，并著下降，并著下降，并保持保持保持保持这这些指些指些指些指标标在用在用在用在用药药后后后后30303030分分分分钟钟内内内内维维持持持持稳稳定。

定贺苏、万汶的、万汶的“续灌灌”治治疗ØØ贺苏贺苏是是是是针对针对急性失血性休克病人急性失血性休克病人急性失血性休克病人急性失血性休克病人抢抢救用救用救用救用药药• •为为“ “小容量复小容量复小容量复小容量复苏苏” ”• •快速、小量快速、小量快速、小量快速、小量• •黄金一小黄金一小黄金一小黄金一小时时内内内内紧紧急急急急抢抢救用救用救用救用药药ØØ贺苏贺苏与万汶的与万汶的与万汶的与万汶的“ “续续灌灌灌灌” ”治治治治疗疗• •单剂单剂量量量量贺苏贺苏+ + + +万汶万汶万汶万汶+ + + +晶体晶体晶体晶体贺苏(HyperHAES(HyperHAES®) )临床利益点床利益点ØØ迅速恢复有效循迅速恢复有效循迅速恢复有效循迅速恢复有效循环环血容量血容量血容量血容量ØØ改善心改善心改善心改善心脏脏循循循循环环功能功能功能功能ØØ预预防或减防或减防或减防或减轻组织轻组织水水水水肿肿( ( ( (脑脑水水水水肿肿、肺水、肺水、肺水、肺水肿肿等等等等) ) ) )谢 谢!。