应激性高血糖及血糖监测.ppt

应激性高血糖及血糖监测 SHG的概念•机体遭受感染、创伤、大出血、大机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒所致出现的非特异手术及急性中毒所致出现的非特异性全身反应称为应激性全身反应称为应激•机体在应激情况下会出现一系列神机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌紊乱，破坏了原有生理状经内分泌紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（谢紊乱，应激性高血糖（SHG)SHG)即是即是其中之一其中之一高血糖的鉴别高血糖的鉴别•有研究表明，对于危重症患者血糖异常有研究表明，对于危重症患者血糖异常升高，不能轻言升高，不能轻言”应激应激”导致有血糖升导致有血糖升高来进行解释，应该进一步明确或者排高来进行解释，应该进一步明确或者排除患者是否患有糖尿病，尤其是否认既除患者是否患有糖尿病，尤其是否认既往糖尿病，有糖尿病病史的患者往糖尿病，有糖尿病病史的患者高血糖的鉴别高血糖的鉴别•GHbGHb是鉴别应激性高血糖和糖尿病性是鉴别应激性高血糖和糖尿病性高血糖的指标高血糖的指标•GHbGHb高低与血糖水平呈正相关，它可高低与血糖水平呈正相关，它可以代表测定前以代表测定前4~124~12周体内平均血糖周体内平均血糖水平，弥补了常规血糖测定只代表水平，弥补了常规血糖测定只代表瞬间血糖不足。

瞬间血糖不足SHG• 19991999年年WHOWHO颁布的高血糖诊断标准，颁布的高血糖诊断标准，危重患者空腹血糖危重患者空腹血糖≥≥7.0mmol/L7.0mmol/L；；•2 2次以上随机血糖次以上随机血糖≥≥11.1mmol/L,11.1mmol/L,即即可诊断为应激性高血糖或糖尿病可诊断为应激性高血糖或糖尿病SHG机理严重的严重的 应激应激 糖异生增加胰岛素抵抗血糖异常↑对应激性高血糖的认识•1 1、作为应激后机体代谢调整的组成部分，急、作为应激后机体代谢调整的组成部分，急性期胰岛素抵抗和继发性高血糖本质是满足性期胰岛素抵抗和继发性高血糖本质是满足炎症反应与组织修复的代谢底物供应炎症反应与组织修复的代谢底物供应•2 2、并不是所有危重患者和不同阶段都会发生、并不是所有危重患者和不同阶段都会发生应激性高血糖（也称为应激性糖尿病或外科应激性高血糖（也称为应激性糖尿病或外科糖尿病，指血糖糖尿病，指血糖≥≥11.12mmol/L)11.12mmol/L)•3 3、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、脂肪等代谢底物的利用均会出现变化，对代脂肪等代谢底物的利用均会出现变化，对代谢平衡的影响比单纯高血糖更为复杂。

谢平衡的影响比单纯高血糖更为复杂•4 4、高血糖与病情的关系：高危因素高血糖与病情的关系：高危因素高血糖对机体的潜在危害高血糖感染几率增加脑组织、肝组织与心肌损伤加剧炎症反应和内皮损伤胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗----------相关含义相关含义– 19931993年北美年北美“糖尿病控制与并发糖尿病控制与并发症实验症实验DCCTDCCT”中首次提出中首次提出–胰岛素强化治疗的概念是针对胰胰岛素强化治疗的概念是针对胰岛素常规治疗而提出的岛素常规治疗而提出的–胰岛素强化治疗的血糖控制目标胰岛素强化治疗的血糖控制目标是，空腹血糖是，空腹血糖4.4~6.1mmol/l4.4~6.1mmol/l，餐，餐后后2 2小时血糖小时血糖,<8mmol/l,,<8mmol/l,清晨无低清晨无低血糖发生，糖基化血红蛋白血糖发生，糖基化血红蛋白<6.2<6.2％％ 胰岛素强化治疗 ------胰岛素 主要的生理效应 •介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置•促进蛋白质和脂肪的合成促进蛋白质和脂肪的合成•抑制糖异生、脂肪分解抑制糖异生、脂肪分解• 胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌、胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌、脂肪组织。

脂肪组织 胰岛素强化治疗 ------危重病患者中胰岛素的有益作用•（（1 1）） 降低血糖，克服胰岛素抵抗，提降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；高机体抗感染能力，促进伤口愈合；•（（2 2）促进组织对葡萄糖的摄取；）促进组织对葡萄糖的摄取；• ( (3 3）抗炎作用，减少氧自由基的产生；）抗炎作用，减少氧自由基的产生；•（（4 4）抑制胰岛素样生长因子（）抑制胰岛素样生长因子（IGF-IIGF-I））结合蛋白，提高血浆结合蛋白，提高血浆IGF-IIGF-I水平；水平；胰岛素强化治疗 ------危重病患者中胰岛素的有益作用•（（5 5）增加肌肉蛋白合成；）增加肌肉蛋白合成；•（（6 6）抑制细胞凋亡，促进破坏组织）抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复；修复；•（（7 7）保护缺血组织；）保护缺血组织； •强化胰岛素治疗的策略是达到正常的血强化胰岛素治疗的策略是达到正常的血糖水平为目标，但往往增加严重低血糖糖水平为目标，但往往增加严重低血糖的发生率；的发生率；•因此目前提倡采用因此目前提倡采用“安全、平稳、有效安全、平稳、有效的血糖控制策略，同时密切监测血糖，的血糖控制策略，同时密切监测血糖，减少严重低血糖等不良事件的发生。

减少严重低血糖等不良事件的发生危重患者高血糖治疗的新指南 ---2009年5月•对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于于10.0mmol/L,10.0mmol/L,就应开始胰岛素治疗；就应开始胰岛素治疗；•对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在建议血糖控制范围在7.8~10.0mmol/L7.8~10.0mmol/L；；•为达到并维持控制危重患者的血糖，首为达到并维持控制危重患者的血糖，首选静脉输注胰岛素；选静脉输注胰岛素；危重患者高血糖治疗的新指南 ---2009年5月•有效的胰岛素输注计划是安全、有有效的胰岛素输注计划是安全、有效的，低血糖发生率低；效的，低血糖发生率低；•为降低低血糖发生率、达到理想血为降低低血糖发生率、达到理想血糖控制，对于胰岛素输注患者很有糖控制，对于胰岛素输注患者很有必要频繁进行血糖监测。

必要频繁进行血糖监测低血糖低血糖•低血糖的定义低血糖的定义 血浆血糖浓度低于血浆血糖浓度低于2.82.8mmol/Lmmol/L Ø 严重低血糖定义为血浆血糖浓度低于严重低血糖定义为血浆血糖浓度低于2.2mmol/L2.2mmol/L低血糖低血糖M 低血糖表现有：低血糖表现有：M肾上腺交感神经症状：肾上腺交感神经症状：如心慌、手如心慌、手抖、出冷汗，面色苍白抖、出冷汗，面色苍白M中枢神经系统症状：中枢神经系统症状：如：剧烈头痛，如：剧烈头痛，全身肌肉抽动，昏迷全身肌肉抽动，昏迷M如仍得不到及时救治，最终将导致死亡如仍得不到及时救治，最终将导致死亡低血糖及血糖波动的危害低血糖及血糖波动的危害•低血糖可诱发或加重各种心律失常，低血糖可诱发或加重各种心律失常，导致急性心肌梗死和缺血性脑卒中导致急性心肌梗死和缺血性脑卒中的发生•血糖波动有可能是患者疾病严重程血糖波动有可能是患者疾病严重程度的反映，在疾病影响下自身调节度的反映，在疾病影响下自身调节的不稳定性的表现；的不稳定性的表现；低血糖及血糖波动的危害低血糖及血糖波动的危害I其次，血糖波动有可能反映了医疗上存其次，血糖波动有可能反映了医疗上存在着对血糖控制不够重视或对血糖监测在着对血糖控制不够重视或对血糖监测的不够充分，设置了不当的治疗目标，的不够充分，设置了不当的治疗目标，治疗方案调整不够及时，在一定程度上治疗方案调整不够及时，在一定程度上导致严重的低血糖发生增加了血糖波动，导致严重的低血糖发生增加了血糖波动，从而导致从而导致ICUICU患者死亡风险的增加；患者死亡风险的增加；I最后，血糖波动作为氧化应激的激发因最后，血糖波动作为氧化应激的激发因素，影响了细胞的增值和分化以及凋亡素，影响了细胞的增值和分化以及凋亡程序中的某些通路，造成血管内皮功能程序中的某些通路，造成血管内皮功能严重的损害，影响患者的预后。

严重的损害，影响患者的预后低血糖处理低血糖处理•<3.3mmol/L<3.3mmol/L停止输注胰岛素，静推停止输注胰岛素，静推20~30ml5020~30ml50％％GSGS•每半小时查血糖直到达到或高于每半小时查血糖直到达到或高于5.2mmol/L5.2mmol/L•重新开始输注胰岛素，新的速度应重新开始输注胰岛素，新的速度应该是原来的速度的该是原来的速度的5050％•处理后仍低于处理后仍低于3.8mmol/L,3.8mmol/L,立即通知立即通知主管医生主管医生监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖面临问题？面临问题？&为什么要监测血糖？为什么要监测血糖？ &如何监测血糖？如何监测血糖？&如何调控血糖？如何调控血糖？&血糖管理的注意事项血糖管理的注意事项？？为什么要监测血糖？为什么要监测血糖？•血糖监测：是临床上能够直接了解血糖监测：是临床上能够直接了解机体实际的血糖水平，有助于判断机体实际的血糖水平，有助于判断病情，反映饮食控制、运动治疗和病情，反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果，从而指导治疗方药物治疗的效果，从而指导治疗方案调整的一门科学技术。

案调整的一门科学技术•血糖监测的准确性将直接影响到血血糖监测的准确性将直接影响到血糖控制方案的严格执行及患者的预糖控制方案的严格执行及患者的预后后如何监测血糖？如何监测血糖？临床上常用的测定方法：临床上常用的测定方法：1 1、全自动生化分析仪测定、全自动生化分析仪测定法法2 2、连续动态血糖监测系统、连续动态血糖监测系统3 3、快速血糖仪测定法、快速血糖仪测定法如何监测血糖？如何监测血糖？J因快速血糖测定仪取血简单方便，因快速血糖测定仪取血简单方便，可瞬间获取血糖值及其相关代谢信可瞬间获取血糖值及其相关代谢信息，故临床较常用息，故临床较常用J 快速血糖仪的测定结果是以生化分快速血糖仪的测定结果是以生化分析仪血浆葡萄糖浓度表示析仪血浆葡萄糖浓度表示J临床常用的比色感应和氧化酶原理临床常用的比色感应和氧化酶原理法测定法测定血糖监测方法血糖监测方法¬采血部位采血部位 ¬指端皮肤消毒方法指端皮肤消毒方法 ¬采血时进针深度采血时进针深度 ¬采血量采血量 ¬血糖试纸血糖试纸 0.1洗必泰>75%酒精不主张用碘酒 有研究显示，不同手指指端血糖值有差异；文献指出左手无名指指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳；为2~3mm,采用自然流出的方法豆粒大小即可试纸干燥保存，防潮防湿，不要触碰试纸的测试区 高血糖的调控？高血糖的调控？危重病人的应激性高血糖状况的评估：危重病人的应激性高血糖状况的评估：了解疾病的严重程度了解疾病的严重程度年龄年龄既往用药情况既往用药情况（如糖皮质激素等）（如糖皮质激素等）既往糖尿病史既往糖尿病史住院前采用的控制方案住院前采用的控制方案多数情况下的血糖水平多数情况下的血糖水平入院时的糖化血红蛋白测定入院时的糖化血红蛋白测定糖的摄入糖的摄入 高血糖的调控？高血糖的调控？胰岛素的选择胰岛素的选择•正规胰岛素起效快、溶解度正规胰岛素起效快、溶解度高、作用时间较短，易于调高、作用时间较短，易于调节，是唯一可经静脉注射的节，是唯一可经静脉注射的胰岛素，做为首选。

胰岛素，做为首选 高血糖的调控？高血糖的调控？ 胰岛素素常用给药方式胰岛素素常用给药方式: : 皮下注射皮下注射 ；； 胰岛素泵持续皮下注射；胰岛素泵持续皮下注射； 微量泵持续静脉给药；微量泵持续静脉给药；Ø有专家提出：危重病人的血糖调控时，有专家提出：危重病人的血糖调控时，胰岛素应选择单独的静脉通路持续泵人胰岛素应选择单独的静脉通路持续泵人 高血糖的调控？高血糖的调控？ 皮下皮下 静脉静脉起效时间起效时间 0.5-10.5-1小时小时 10-3110-31分钟分钟达高峰时间达高峰时间 2-42-4小时小时 15-3015-30分钟分钟持续时间持续时间 5-75-7小时小时 30-6030-60分钟分钟半衰期半衰期 2 2 小时小时 5-105-10分钟分钟 高血糖的调控？高血糖的调控？•皮下注射吸收很不规则，不同皮下注射吸收很不规则，不同部位的吸收可有差别。

部位的吸收可有差别•危重患者多数存在皮下循环不危重患者多数存在皮下循环不良•研究表明：与皮下注射胰岛素研究表明：与皮下注射胰岛素相比，胰岛素持续静脉给药能相比，胰岛素持续静脉给药能显著降低接受冠脉搭桥术糖尿显著降低接受冠脉搭桥术糖尿病人的病死率及并发症发生率病人的病死率及并发症发生率高血糖的调控？高血糖的调控？•胰岛素的用量宜胰岛素的用量宜“个体化个体化”，根据患者，根据患者的血糖水平调整胰岛素用量的同的血糖水平调整胰岛素用量的同 时，兼顾以下因素对血糖的影响：时，兼顾以下因素对血糖的影响：•患者疾病病程的演变患者疾病病程的演变•患者应激水平的改变患者应激水平的改变•药物对血糖的影响药物对血糖的影响•营养支持与糖代谢紊乱营养支持与糖代谢紊乱血糖管理中的注意事项？血糖管理中的注意事项？ü注意低血糖的发生注意低血糖的发生：：ü老年病人、意识障碍或接受镇静地老年病人、意识障碍或接受镇静地病人对胰岛素敏感较高，易发生低病人对胰岛素敏感较高，易发生低血糖血糖ü凌晨凌晨3-43-4点钟，人体的各种激素分泌点钟，人体的各种激素分泌水平偏低，当液体中葡萄糖浓度低水平偏低，当液体中葡萄糖浓度低于先前于先前50%50%时，胰岛素的用量也应相时，胰岛素的用量也应相应的减少应的减少50%50%；；ü更换不同液体如：平衡液、更换不同液体如：平衡液、10%10%葡萄葡萄糖等；糖等；血糖监测的影响因素：血糖监测的影响因素：•1 1、输注液体的影响：如输注葡萄糖的、输注液体的影响：如输注葡萄糖的指端采血血糖偏高，输注胰岛素的指端指端采血血糖偏高，输注胰岛素的指端采血，血糖偏低。

药物因素如：维生素采血，血糖偏低药物因素如：维生素C C可使测定仪所用试纸在反应中产生的可使测定仪所用试纸在反应中产生的过氧化氢还原而使血糖测定结果偏低过氧化氢还原而使血糖测定结果偏低•2 2、采血方法的影响：如血液流出方式、、采血方法的影响：如血液流出方式、消毒试剂的选择消毒试剂的选择•3 3、患者自身的影响：如水肿、指面皮、患者自身的影响：如水肿、指面皮肤角质化增厚导致的采血不足肤角质化增厚导致的采血不足•4 4、血糖仪及试纸的影响：血糖仪未及、血糖仪及试纸的影响：血糖仪未及时校正，血糖试纸受潮时校正，血糖试纸受潮•静脉注射部位有无红肿静脉注射部位有无红肿•胰岛素是否加入三升袋中胰岛素是否加入三升袋中•三通连接部位有无渗漏三通连接部位有无渗漏•静脉通路有无堵塞，有无其他静脉通路有无堵塞，有无其他含糖液体滴入含糖液体滴入•若出现无法解释的高血糖应考若出现无法解释的高血糖应考虑胰岛素失效的可能虑胰岛素失效的可能出现异常高血糖是应注意胰岛素的抽取和保存胰岛素的抽取和保存•保存：开瓶后的胰岛素要注明日期、时保存：开瓶后的胰岛素要注明日期、时间、姓名，储存在间、姓名，储存在2-8℃2-8℃冰箱冷藏室内，冰箱冷藏室内，保存时间尚有争议，一般不超过两周。

保存时间尚有争议，一般不超过两周•抽取：严格无菌操作，使用前认真检查抽取：严格无菌操作，使用前认真检查核对型号、有效期及性状确保计量准确，核对型号、有效期及性状确保计量准确，胰岛素及输液瓶盖用胰岛素及输液瓶盖用75%75%酒精消毒酒精消毒小结小结•综综上上所所述述：：应应激激性性高高血血糖糖为为主主的的糖糖代代谢谢紊紊乱乱及及其其可可能能造造成成的的危危害害已已经经越越来来越越受受到到广广泛泛重重视视，，近近年年来来的的研研究究显显示示，，胰胰岛岛素素治治疗疗能能够够降降低低感感染染的的发发生生率率和和改改善善机机体体的的能能量量代代谢谢，，进进而而改改善善危危重重症症患患者者的的预预后后因因此此胰胰岛岛素素治治疗疗做做为为改改善善机机体体代代谢谢状状态态的的一一项项重重要要方方法法，，是是目目前前危危重重病病研研究究领领域域中中的的一一个个新新课课题题，，需需要医护人员共同参与，并进行深入的研究要医护人员共同参与，并进行深入的研究。