第十三章角膜病.ppt

角膜病,位于眼球前部 和巩膜一起构成眼球外壁 透明无血管 是光线进入眼内的一种重要屈光间质,角 膜,横径： 11.5-12mm 垂直径： 10.5-11mm 12mm 大角膜 10mm 小角膜 中央部厚度： 0.5-0.55mm 周边部厚度： 1mm,,,角膜组织结构,上皮细胞层：再生能力强，损伤后不留瘢痕 前 弹 力 层：均质透明膜，抵抗力较弱 无再生能力 实 质 层： 胶原纤维束薄板，损伤后不能再生 后 弹 力 层：较坚韧的透明均质膜，抵抗力较强， 可再生 内皮细胞层：紧密连接，房水屏障，无再生能力,角膜组织结构,,角膜缘血管网,房水,角膜营养,,氧,空气------80% 血管网------15% 房水------5%,,角 膜,角 膜,作用 保护眼内组织 维持眼球形状 屈光（48D) 中医称之为“黑睛”,角膜病,角膜没有血管 免疫学上处于相对的“赦免状态” 角膜移植是器官移植中成功率最高的一种,角膜病概述——角膜的生理,角膜病概述——角膜的生理,角膜免疫相关细胞和因子分布差异 角膜为免疫特赦区，但仍可发生排斥反应,角膜病,没有血管--- 保持角膜透明性 角膜处于免疫学相对赦免 丰富神经末梢--- 感觉十分灵敏 起保护作用 屈光力强--- 占眼屈光的3/4,角膜生理特点,角膜病,角膜病——病因,感染源性 细菌 衣原体 真菌 棘阿米巴 病毒 梅毒螺旋体,内源性 免疫性疾病 干燥综合症 糖尿病 神经麻痹 维生素缺乏 甲亢,局部蔓延 结膜炎 巩膜炎 泪囊炎 蜂窝织炎 眼内炎 睑板腺炎,理化因素 烧伤 酸烧伤 冻伤 碱烧伤 射线 有机溶剂,角膜病——病因,角膜病,角膜浸润：局限性灰白色混浊 角膜溃疡：局部组织坏死脱落、缺损 角膜瘢痕：云翳、斑翳、白斑 角膜瘘,角膜病理,角膜病,浸润期 充血、渗出、炎症细胞 角膜水肿、混浊 刺激征、视力下降,角膜炎——病理,溃疡形成期 基质脱落、病灶水肿 角膜缺损、膨出或穿孔 刺激征、视力下降、失明,角膜炎——病理,角膜病,溃疡消退期 浸润减轻、水肿消退 缺损修复、新生血管长入 症状减轻,角膜炎——病理,角膜病,角膜炎——病理,愈合期 上皮再生、瘢痕修复 瘢痕性混浊及虹膜粘连 症状减轻、并发症表现,角膜病,角膜病,云翳：浅层瘢痕，薄如云雾状 斑翳：略呈白色，但仍可透见虹膜 白斑：瘢痕很厚呈瓷白色，不能透见虹膜,角膜病临床表现,视力下降 眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 睫状充血、角膜浸润混浊、角膜溃疡形成是角膜炎的基本体征,角膜炎治疗,原则 去除病因 积极控制感染 增强全身或局部抵抗力 促进溃疡愈合 减少瘢痕形成,角膜炎治疗,细菌性：抗炎 真菌性：抗真菌 病毒性：抗病毒 角膜溃疡穿孔：手术,,角膜炎的病情发展与归转 治疗 损伤 感染 浸润灶 吸收 坏死 溃疡 愈合（角膜瘢痕） （云翳、斑翳、白斑） 穿孔 眼内炎 失明 继发青光眼 愈合（粘连性角膜白斑） 角膜瘘 高眼压 角膜葡萄肿,,,,,,,,,,,,,,病名： 黑睛，又名黑珠、黑仁、乌珠、乌睛等 在五轮中为风轮，内应于肝，肝与胆相表里，黑睛疾病常与肝胆有关。

黑睛相当于西医学的角膜,,,角膜病---中医认识,早期：疏风清热 中期：清肝泻火、通腑泻热、清热利湿 后期：退翳明目,,,黑睛疾病中医治疗原则,第一节 细菌性角膜炎,细菌性角膜炎,定义：由细菌感染引起的化脓性角膜炎症 起病急 病情重 变化快 并发症多,匍行性角膜溃疡 绿脓杆菌性角膜溃疡 中医：凝脂翳《诊治准绳》 并发前房积脓：黄液上冲《目经大成》,细菌性角膜炎,细菌性角膜炎,病因病理----西医认识 最常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、假单胞菌，肠杆菌 外伤 某些局部或全身因素 糖尿病 长期使用免疫抑制剂等,花翳白陷 聚星障,,,,,,,,,,,,,迁延不愈，复感邪毒,,,,,气血瘀滞,蒸灼黑睛,黑睛失养,蓄腐成脓,黑睛溃烂,黒睛表层损伤 风热邪毒侵袭 脏腑热盛 肝胆火炽,,,细菌性角膜炎,病因病理---中医认识,临床表现,起病急 眼痛，视力障碍，畏光，流泪，眼睑痉挛 脓性分泌物多，眼睑水肿，球结膜水肿，睫状或混合充血 早期出现界限清楚的上皮溃疡 溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿 浸润灶迅速扩大形成溃疡,匍行性角膜溃疡,又名前房积脓性角膜溃疡 多见于肺炎球菌、金葡菌、链球菌。

也可有淋球菌引起 诱因：外伤、抵抗力低 临床表现：起病急，进展快，症状重，溃疡面呈不规则圆形，一侧边缘呈浸润进展，向角膜中央及深部匍行，另一侧呈修复状，溃疡表面有少量黄色脓性坏死物，前房有积脓绿脓杆菌性角膜溃疡,发展迅速 角膜液化坏死 前房积脓 角膜穿孔 全眼球炎,并发症和后遗症,虹膜炎症---前房积脓 角膜穿孔 角膜葡萄肿 眼内炎 眼球萎缩,,实验室及其他检查,角膜刮片、涂片 微生物培养 药敏试验,诊断及鉴别诊断,病史：外伤史 症状：角膜刺激症状 体征：大量脓性分泌物、前房积脓 实验室检查,诊断及鉴别诊断,匐行性角膜溃疡与绿脓杆菌性角膜溃疡 分泌物颜色 病情发展速度,治疗,原则：明确病因，积极控制感染，增强全身及局部抵抗力，促进愈合，减少瘢痕形成 中医： 初期：祛风清热解毒 中期：清肝泻火解毒 后期：补虚泄实，退翳明目,局部治疗,抗生素滴眼液：高浓度眼药水频滴 球结膜下注射：庆大霉素、多粘菌素 扩瞳： 抑制溃疡形成：胶原酶抑制剂：依地酸钠 半胱氨酸 溃疡穿孔或接近穿孔：加压包扎 降眼压药 慎用激素类药物,全身治疗,西医治疗： 抗生素：病情重或年老体弱者 口服维生素C、B,绿脓杆菌性角膜溃疡治疗,首选药物为多粘菌素Ｂ，5~15分钟一次，分泌物减少后减少次数。

常用的有链霉素、新霉素、庆大霉素、红霉素也可同时结膜下注射多粘菌素Ｂ，每日一次，无多粘菌素Ｂ可用庆大霉素1%阿托品充分散瞳前房积脓多者可作前房穿刺，放出脓液辨治要点 本病起病急,来势猛，发展快，变化多，治疗须及时有效 治疗以清泻法为主，但苦寒药不可久用，以防伤阴败胃,正伤邪留及翳膜凝聚不退 佐以活血化瘀,祛风之品 后期以退翳明目为主,尽量减少疤痕形成,治疗---辨证论治,,风热壅盛证 症 状 病初起，黑睛生翳，溃陷小而浅，其上覆 盖薄脂，抱轮红赤，羞明流泪，眼痛头痛 苔薄黄，脉浮数 治 法 祛风清热 方 药 新制柴连汤加减 加 减 白睛混赤者，加金银花、蒲公英,,治疗---辨证论治,里热炽盛证 症状 黑睛溃陷大而深，凝脂大片，黄液 上冲，瞳神紧小，胞睑红肿，白睛混赤，头目 疼痛剧烈，羞明难睁，热泪如汤，眵多色黄或 黄绿；全身可兼有发热口渴，便秘溲赤；舌 红苔黄厚，脉数 治法 清热解毒泻火,治疗---辨证论治,方 药 四顺清凉饮子加减 加 减 眵呈黄绿色加银花、蒲公英 以清热解毒 赤热肿痛者加丹皮、生地、水牛角 以清热凉血 前房积脓者加石膏、知母、大黄 以泻胃热,,治疗---辨证论治,正虚邪留证 症 状 病情日久，黑睛溃陷不敛，白睛微红 或红赤不显，眼干微痛，羞明流泪较 轻；舌淡，脉弱 治 法 扶正祛邪,治疗---辨证论治,方 药 托里消毒散加减 加 减 用本方时，多去皂角刺、桔梗 加菊花、刺蒺藜、蝉衣以退翳 若黑睛有赤脉伸入：加丹参、红花以活血消瘀 余毒未尽： 加黄芩、夏枯草以清热 阴伤：加玄参、麦冬以滋阴,治疗---辨证论治,角膜移植 前房穿刺术 眼球摘除术 眼内容物剜出术,治疗---手术治疗,预防与调护,积极预防角膜外伤 抗生素滴眼预防感染 隔离 慢性泪囊炎的治疗,单纯疱疹病毒性角膜炎,由单纯疱疹病毒引起的角膜感染 发病率和致盲率均占角膜病首位 治疗困难，易复发 树枝状、地图状、盘状角膜炎 中医：聚星障《证治准绳》,病因病理—西医认识,单纯疱疹病毒Ⅰ引起 病毒在三叉神经节内长期潜伏 机体抵抗力下降发病,外感风寒、风热 侵袭于目 入里化热 肝经伏火 上炎于目 肝肾阴虚 阴虚火旺 热病伤阴,,,,,,,,,,病因病理—中医认识,临床表现,原发感染： 多见幼儿 发热，耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤有单疱感染 眼部为急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎 眼睑皮肤疱疹 角膜点状或树枝状角膜炎 少数由角膜基质炎、葡萄膜炎,复发感染 （1）树枝状和地图状角膜炎： 树枝状：轻度异物感、畏光、流泪、视物模糊或没有症状，有睫状充血，起始点状，后融合成树枝状，向周边部扩展，形成地图状溃疡。

（2）角膜基质炎（盘状角膜炎） 角膜中央基质盘状水肿，角膜上皮完整临床表现,,临床表现,虹膜睫状体炎 前房积脓 继发性青光眼 角膜白斑 角膜穿孔,并发症和后遗症,病灶刮片或组织切片 荧光抗体染色：病毒抗体 病毒培养,实验室及其他检查,病史：皮肤疱疹损害、外感、外伤 症状：异物感畏光流泪、视力下降 体征：角膜染色：树枝状、地图状、盘状 角膜知觉减退,诊断,带状疱疹性角膜炎：疼痛、皮肤损害部位、形态等 棘阿米巴性角膜炎：角膜接触镜佩戴史、慢性病程等,鉴别诊断,西药抗病毒 中西医结合,治疗原则,局部治疗,抗病毒眼液眼膏： 无环鸟苷、三氟胸腺嘧啶核苷、环胞苷、碘苷 盘状角膜炎：可适当加用糖皮质激素 树枝状和地图状角膜溃疡禁用糖皮质激素,局部治疗,免疫制剂：干扰素滴眼液 中药制剂：鱼腥草滴眼液 散瞳 清创,全身治疗---西医治疗,西医治疗： 口服抗病毒药物 干扰素或聚肌胞,辨治要点 (1)病因分内外 辨证应分感受外邪、脏腑失调或复感外邪局部症状要结合全身症状进行辨证 (2)治疗 外邪：疏散外邪 早期多实证 肝火：清泻肝火 湿热：清利湿热 后期虚实夹杂： 扶正祛邪，不能一味攻伐 (3)配合外治，以清热解毒,退翳明目为主,,,,,,全身治疗---中医辨证论治,风热上犯证 症 状 初起，黑睛出现点状或树枝状混浊，甚 至出现圆盘状混浊，色灰白，抱轮红赤， 羞明流泪，隐涩不舒。

可伴有头痛鼻塞； 苔薄黄，脉浮数 治 法 疏风散热 方 药 银翘散加减,全身治疗---中医辨证论治,加 减 抱轮红赤、热邪较重：加赤芍、丹皮、 板蓝根、大青叶、菊花、紫草； 胞睑微红肿、羞明多泪：加蔓荆子、防 风、桑叶,全身治疗---中医辨证论治,肝胆火炽证 症 状 黑睛混浊扩大加深，形成地图状或圆盘状， 抱轮红赤或白睛混赤，畏光流泪全身可伴 有小便黄短，口苦；舌红，苔黄，脉弦数 治 法 清肝泻火 方 药 龙胆泻肝汤加减 加 减 小便黄赤者，加车前草、瞿麦、萹蓄,全身治疗---中医辨证论治,湿热蕴蒸证 症 状 黑睛出现树枝状、地图状或圆盘状混 浊，迁延不愈，时轻时重，头重胸闷， 溲黄便溏；舌红，苔黄腻，脉濡数 治 法 清热除湿 方 药 三仁汤加减 加 减 抱轮红赤显著者，加黄连 黑睛肿胀甚：加银花、秦皮,全身治疗---中医辨证论治,阴虚邪留证 症 状 病情日久，时愈时发，眼内干涩明显， 轻度抱轮红赤，星翳疏散，或于痊愈的瘢痕上又出 现星翳；舌红少津，脉细或细数 治 法 滋阴散邪 方 药 加减地黄丸加减 加 减 气短乏力、眼干涩者，加太子参、麦 冬抱轮红赤较明显者，加知母、黄柏全身治疗---中医辨证论治,专方专药,清开灵注射液 抗病毒冲剂 针灸,手术治疗,角膜板层移植术 角膜全层移植术,预防与调护,增强体质，避免感冒及过渡劳累 早期及时治疗 慎用激素类药物 饮食调节：清淡有营养,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎是一种由真菌引起的感染性角膜病变 致盲率高 病程长反复发作 农作物外伤史 中医：湿翳,,病因病理---西医,真菌直接侵入角膜 多数病例有诱因：植物性外伤或长期使用激素等 致病菌 最多为曲霉菌 其次为镰刀菌 白色念珠菌等,病因病理---中医,湿毒之邪侵袭 湿邪内蕴化热 湿热上乘，熏灼黒睛,临床表现,起病慢 早期有异物感 后出现眼痛、畏光、流泪 刺激症较轻，病程较长,临床表现,。