瑞替普酶中国专家共识解读.ppt

《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》解读,《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的 中国专家共识》专家团名单,共识起草专家胡大一 张抒扬 史旭波 核心专家团（按姓氏汉语拼音排序）陈步星 付 研 傅向华 高传玉 何 奔 侯子山 胡大一 华 琦 李 易 李丽君 李占全 廖玉华 陆士娟 陆一鸣 孟庆义 浦晓东 秦 俭 商德亚 史旭波 孙艺红 孙跃民 田 野 吴书林 肖传实 徐 岩 严晓伟 杨 萍 杨光田 杨丽霞 杨天伦 姚 震 于学忠 袁祖贻 张 明 张敏州 张抒扬 赵洛沙 赵兴胜 郑 杨 郑强荪 朱继红,2,2011年8月,STEMI血栓学说,1910年 苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形成直至70年代，血栓的作用意见不一1980年 Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章 具有划时代意义发生时间 血栓检出率4h 87%12-24h 65%不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成,STEMI,STEMI治疗演变,4,,消极治疗阶段卧床休息大内科 60年代以前病死率高达30%,被动治疗阶段治疗心梗并发症CCU的建立 仪器使用 老药新用病死率下降到15%,主动治疗阶段血流再灌注急诊/心内科 溶栓 PCI CABG,,,随着药物及技术改进、逐渐成熟，病死率降到5%以下,,,,,STEMI现代治疗目标,恢复心肌再灌注 尽早、充分、持久,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schröder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,5,,,STEMI,STEMI再灌注方法,优点：快速、有效、经济、简便易行、无需特殊设备及技术，易于广泛推广,7,溶栓治疗,证实梗死动脉血栓栓塞是STEMI主要原因,溶栓开始用于STEM I,急诊PCI的出现使溶栓临床应用有所下降,溶栓治疗概况,溶栓治疗概况,8,,链激酶首次 用于治疗血栓 栓塞性疾病,溶栓广泛应用于STEMI,8,国外仍有近40%患者接受溶栓；国内CREATE研究(2001-2004年中国)11.5%患者接受PCI, 52.5%溶栓,37.6%未行再灌注,溶栓药物的选择,9,F. v. d. Werf, Eur Heart J 1999; 20:1452,10,理想的溶栓药物,起效快速 高效 (TIMI 3级血流比例高) 再闭塞率低 半衰期较长，可静脉推注 具有较高纤维蛋白特异性 不良反应发生率低出血发生率低无抗原性,过敏反应少见 性价比高,溶栓药发展历程,,,,,,,,,,,,,,,第一代,第二代,第三代,链激酶和尿激酶，无溶栓特异性 开通率较低 出血发生率较高,阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药 半衰期短 给药不方便,瑞替普酶（rPA），特异性溶栓药 渗透性溶栓，溶栓速度更快 半衰期较长，可静推给药,,11,注：a.体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg.,不同溶栓药物的比较,12,瑞通立的作用机理,纤维蛋白,,溶栓,瑞替普酶（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)，达到溶栓的目的。

纤溶酶原,r-PA,切除后可渗透到血栓内部，渗透性溶栓,,去除糖基化结构，进一步延长半衰期,,切除后降低了肝细受 体亲和力，从而延了 半衰期,溶栓更快速 给药更方便,瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比,,,（阿替普酶）,（瑞替普酶）,14,15,瑞替普酶与阿替普酶药理学特性比较,,,,,RAPID-1,临床研究,国内Ⅱ期临床研究,RAPID-2,临床研究,,给药方式,,瑞替普酶15 MU（单次静推） 瑞替普酶10 MU+5 MU 瑞替普酶10 MU+10 MU 阿替普酶100 mg（第一小时60 mg，其中6-10 mg静推 其余1小时内静滴完，而后以20 mg/h静滴2个小时）,,研究方法,,多中心、随机、平行的临床研究（606例） 18-75岁，急性心梗自症状首发时间＜6小时,,试验目的,,-瑞替普酶三种不同给药方式和阿替普酶标准用法治疗STEMI疗效的评价,RAPID-1,（血管造影期Ⅱ期国际瑞替普酶剂量探索研究）,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.,rPA（瑞替普酶） 10 MU+ 10 MU静脉推注，是最佳的给药剂量,RAPID-1有效性结论,开通率%,时间,r-PA给药 剂量组：,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.,瑞替普酶三种给药剂量血管开通率（TIMI 2与3级）对比,19,rPA溶栓作用强于rt-PA,RAPID-1有效性结论,开通率%,时间,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.,瑞替普酶最优给药剂量与阿替普酶血管开通率（TIMI 2与3级）对比,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.,20,rPA最优给药剂量与rt-PA TIMI 2与3级和TIMI 3级对比,RAPID-1: 60分钟和90分钟开通率,rPA：10MU+10MU;rt-PA：3-h静脉滴注；†P＜0.05 vs rt-PA，*P＜0.01 vs rt-PA,†,*,开通率%,60min,90min,rPA（10 MU+10 MU）溶栓作用强于rt-PA,78,85.2,66.3,77,,,瑞替普酶组：10 MU+10 MU,隔30min静推一次 阿替普酶组：100 mg，静滴90min,研究方法,,多中心、随机、平行的临床研究（324例） 18-75岁，急性心梗自症状首发时间＜6小时,,瑞替普酶静脉推注与加速型阿替普酶静脉滴注 对STEMI梗塞动脉再通的疗效比较,RAPID-2,,试验目的,,给药方式,（心肌梗死时瑞替普酶与阿替普酶治疗冠脉再通率比对研究）,Bode C et al. Circulation. 1996;94:891-898,RAPID-2有效性结论,rPA（瑞替普酶）静推的疗效明显优于加速型阿替普酶静滴，尤其是60min内的开通率,Bode C et al. Circulation. 1996;94:891-898,开通率%,81.8*,66.1,83.4†,73.3,60min,90min,r-PA：10MU+10MU；rt-PA：加速给药法100mg/90min*P<0.01 vs alteplase † P<0.05 vs alteplase,,†,,†,rPA与链激酶死亡率的比较,23,INJECT试验 （n=6010）,International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics多中心、随机、平行对照临床试验,受试者为发病12h内AMI患者。

试验组予r-PA：10MU+10MU； 对照组予链激酶：150万U静点/60min,,,,瑞替普酶组：10 MU+10 MU,隔30min静推一次 阿替普酶组：100 mg，静滴90min,研究方法,,随机、开放，随访30天合1年； 15059例AMI患者，自症状首发时间＞30min,,比较瑞替普酶与阿替普酶治疗AMI患者的疗效差异,,试验目的,,给药方式,GUSTO-III,（全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂开放阻塞性冠状动脉研究-Ⅲ）,Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation. 2000;102:1761-1765,GUSTO-III 试验结果,30天死亡率：rt-PA组： 7.2% r-PA组： 7.5% （P=0.54) 卒中发生率： rt-PA组： 1.64%r-PA组： 1.79% 结果：两组疗效和安全性相当,25,Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation. 2000;102:1761-1765,,瑞替普酶Ⅱ期临床研究,,,,瑞替普酶Ⅱ期临床研究,国内Ⅱ期临床研究—有效性,开通更早：rPA的60分钟内临床判断再通率比rt-PA高11.6%,两组间出血发生率及严重程度，P=0.913，无统计学差异,国内Ⅱ期临床研究—安全性,瑞替普酶安全性与rt-PA相当,发生率%,两组间溶栓后7天、35天内死亡发生率，无统计学差异,,瑞替普酶安全性与rt-PA相当,国内Ⅱ期临床研究—安全性,瑞替普酶特点,更方便：两次静推，使用方便,更快速：治疗时间35分钟，更快给药；渗透性溶栓，更快开通犯罪血管,更经济：价格便宜,更安全：不良反应发生率显著低于尿激酶、链激酶！,更有效：80%以上开通率明显高于尿激酶、链激酶！,32,STEMI患者溶栓适应证,发病12h以内到不具备急诊PCI医院就诊、 不能迅速转运、无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓发病12～24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入或虽具急诊PCI，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差＞60min且就诊至球囊扩张时间＞90min，应优先考虑溶栓对再梗患者，如不能立即（症状发生后60min内）进行冠脉造影和PCI，可给予溶栓,33,溶栓绝对禁忌证,（1）既往任何时间脑出血病史 （2）脑血管结构异常（如动静脉畸形） （3）颅内恶性肿瘤（原发或转移） （4）6个月内缺血性卒中或TIA史（不包括3h的缺血性卒中） （5）可疑或确诊主动脉夹层 （6）活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮） （7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤,34,（1）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg） （2）心肺复苏胸外按压持续时间＞10min或有创性心肺复苏操作 （3）痴呆或已知其他颅内病变 （4）3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血 （5）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 （6）感染性心内膜炎 （7）妊娠 （8）活动性消化性溃疡 （9）目前正在使用抗凝药物 （10）终末期肿瘤或严重肝肾疾病,溶栓相对禁忌证,35,瑞替普酶在STEMI中应用流程图,*备注：普通肝素60U／kg（最大量4000U）溶栓时静推，随后500-1000U/h维持APTT于50-70秒，最多48h；或依诺肝素溶栓时30mg静推，15分钟后1mg/kg皮下注射，随后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；或磺达肝癸钠溶栓时2.5mg静推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8d。

36,瑞替普酶溶栓法使用方法,18mg（10MU）+18mg（10MU）两次静脉注射 每次推注2分钟以上，间隔30分钟注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药 两次静推给药期间以生理盐水或5％葡萄糖维持管路通畅,37,瑞替普酶溶栓辅助用药,抗血小板治疗 溶栓前立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75-100mg／d长期维持 氯吡格雷负荷量300mg，随后氯吡格雷75mg／d，建议用至1年 在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用38,瑞替普酶溶栓辅助用药,抗凝治疗（以下方法任选一种） 普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），继以12U﹒kg-1﹒h-1（最大1000U／h），使APTT值维持在对照值1.5～2.0倍（约50～70s），最多应用48h 低分子量肝素：由于低分子量肝素的制作工艺不同，抗凝疗效亦有差异，因此强调按各自说明书使用典型低分子量肝素，依诺肝素的用法：静脉推注30mg，随后1mg／kg皮下注射，1次／12h，可使用至8d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg／kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。

无论年龄，肌酐清除率＜30ml／min者，给予1mg／kg皮下注射，1次／24h 磺达肝癸钠：溶栓前静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次（2.5mg），可用至8d,。