肾脏病的早期预防蛋白尿筛查的临床意义课件.ppt

肾脏病的早期病的早期预防蛋防蛋白尿白尿筛查的的临床意床意义主要内容主要内容lKDOQI指南指南CKD定义及流行病学定义及流行病学lKDIGO指南（指南（Draft）中关于）中关于CKD的定义的定义l蛋白尿与蛋白尿与CKD密切关系密切关系lARB在在CKD中的应用中的应用l总结总结2CKD定义与分期定义与分期CKD分期分期AJKD2007,49(2,Suppl2)；Nefrologia2011;31(3):331-45美国肾脏病基金会（美国肾脏病基金会（NKF）制定的慢性肾脏病）制定的慢性肾脏病临床实践指南临床实践指南(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative,K/DOQI)肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，个月，伴或不伴肾小球滤过率（伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，临床）下降，临床上表现为肾脏上表现为肾脏病理学检查异常病理学检查异常或或肾脏损伤肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；或（血、尿成分或影像学检查异常）；或GFR2mg/dlCKD的的诊治已不治已不单单是是肾脏病病专业医生的工作，而是医生的工作，而是扩展到整个内科展到整个内科领域域白人白人美国美国黑人黑人美国美国本土人本土人亚洲人洲人非西班牙非西班牙裔美国人裔美国人西班牙裔西班牙裔美国人美国人其他种族人其他种族人4CKD流行病学研究流行病学研究-国际国际studynresultsRefNHANES-IIIGP16800CKD11%AJKD.2002;39(2)AusdiabGP11247CKD16%JASN.2003;14(7)HUNTIIGP65181CKD10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD11.1%KIsuppl.2003;83PREVENDGP40856MAU7%JIntMed2001;249OkinawascreeningprogramGP6980CKD13.7%KI.2006;69(2)ChennaiCommunityScreeningProgram(India)GP25000RF1.39%riskofRF7.5%KIsuppl.2005:94NHANES，CKD发病率（发病率（MDRD公式）公式）NHANESparticipantsage20&older.USRDS，2011，ADR.6中国慢性肾脏病患病率的调查中国慢性肾脏病患病率的调查eGFR60:1.7%白蛋白尿白蛋白尿:9.4%CKD(eGFR60+白蛋白尿白蛋白尿):10.8%10.8%CKD分期分期患病率患病率（95%置信区置信区间）15.7(5.2-6.1)23.4(3.1-3.7)31.6(1.4-1.8)3a1.4(1.2-1.5)3b0.2(0.1-0.3)40.1(0.06-0.2)Lancet已接受已接受13省省/市市47, 204人人76.3%5.8%1.0%0.9%无症状白细胞尿无症状白细胞尿无症状白细胞尿无症状白细胞尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿血尿血尿血尿血尿肾功能下降肾功能下降CKDCKD患病率患病率患病率患病率11.8%上海社区人口上海社区人口CKD流流调历时历时6个月个月流调流调25542554人人人人NephrologyDialysisTransplantation,2009,24:2127-21233个月后复查个月后复查有双肾有双肾B超超8我国台湾我国台湾CKD发生率发生率SeminNephrol.2010;30:66-73.Lancet.2008;371:217382.AmJNephrol2008;28:17我国台湾我国台湾CKD诊诊断率仅断率仅3.54%,尤尤其是其是CKD早期诊早期诊断率更低断率更低筛查筛查462,293例例20岁以上人群岁以上人群9主要内容主要内容lKDOQI指南指南CKD定义及流行病学定义及流行病学lKDIGO指南（指南（Draft）中关于）中关于CKD的定义的定义l蛋白尿与蛋白尿与CKD密切关系密切关系lARB在在CKD中的应用中的应用l总结总结102005KDIGO修订修订CKD分期的目的：分期的目的：同样致力于改善同样致力于改善CKDCKD患者预后患者预后KDIGO成立的使命：改善全球CKD预后 2004年年11月月KDIGO第一次国际研讨第一次国际研讨会探讨会探讨CKD定义和分期，定义和分期，2005年发表声明年发表声明修订修订CKD分期：分期：“Development, dissemination, and implementation of clinical practice guidelines are means to improve outcomes of CKD.”1.2.Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67(6):2089-100.11蛋白尿作为一个重要的结果预测指标蛋白尿作为一个重要的结果预测指标121.在分期的基在分期的基础上上强调根据病因（如已知）根据病因（如已知）进行分行分类2.在在GFR分期的基分期的基础上增加白蛋白尿分期（上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）3.CKD3期分期分为2个个亚期（期（GFR30-44及及45-59ml/min/1.73m2）2009KDIGO关于关于CKD定定义分期系分期系统的的重要改变重要改变：（1）在）在GRF分期基分期基础上增加上增加白蛋白尿分期白蛋白尿分期13（2）判断）判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上预后的终点在全因死亡的基础上增加增加心血管死亡，心血管死亡，在在ESRD基础上基础上增加进展性肾病和增加进展性肾病和AKI在全因死亡的基础上增加在全因死亡的基础上增加CV死亡死亡，肾脏终点在，肾脏终点在终末期肾病（终末期肾病（ESRD）的基础上增加）的基础上增加进展性肾病和进展性肾病和急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）14拟定的修改后拟定的修改后CKD分级标准分级标准根据病因根据病因 (C), GFR (G)和和 白蛋白尿白蛋白尿(A) 对对CKD分分级级: (CGA) 病因病因GFRCategories(ml/min/1.73m2)AlbuminuriaCategories(ACR,mg/g)糖尿病糖尿病高血高血压肾小球疾病小球疾病移植移植不明不明其它其它G190A130G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3300G51515预测预测CKD结果的风险结果的风险预测预测CKD结果的风险结果的风险,要明确下列因素要明确下列因素1)CKD病因病因;2)GFR分类分类;3)白蛋白尿分类白蛋白尿分类;4)其它危险因素及合并疾病情况其它危险因素及合并疾病情况.比以往更强调和详细，指导临床医生认识到影响比以往更强调和详细，指导临床医生认识到影响CKD患者患者预后的危险因素不仅只有预后的危险因素不仅只有eGFR16KDIGO评估白蛋白尿评估白蛋白尿介绍了各种用来检测单次尿白蛋白的方法，并鼓励临介绍了各种用来检测单次尿白蛋白的方法，并鼓励临床医生了解这些检测方法的局限性床医生了解这些检测方法的局限性不应该使用不应该使用“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”一词：一词：白蛋白尿分类（白蛋白尿分类（A1至至A3）是一个更有临床意义的方）是一个更有临床意义的方式来反应体内持续性白蛋白排泄的情况式来反应体内持续性白蛋白排泄的情况17主要内容主要内容lKDOQI指南指南CKD定义及流行病学定义及流行病学lKDIGO指南（指南（Draft）中关于）中关于CKD的定义的定义l蛋白尿与蛋白尿与CKD密切关系密切关系lARB在在CKD中的应用中的应用l总结总结18CKD治疗核心观念治疗核心观念预测肾病进展的两个独立的危险因素预测肾病进展的两个独立的危险因素高血压高血压蛋白尿（白蛋白尿）蛋白尿（白蛋白尿）1.1.肾脏病肾脏病 高血压高血压2.2.降低血压可以降低心血管病和肾脏事件降低血压可以降低心血管病和肾脏事件3.3.降低降低蛋白尿蛋白尿可以降低心血管病和肾脏疾病的危险性可以降低心血管病和肾脏疾病的危险性发病原因发病原因后果后果AmJKidneyDis.2000;35(4suppl1):S97-S105NEnglJMed.2000;342(3):145-153.19蛋白尿与蛋白尿与CKD密切相关密切相关蛋白尿蛋白尿是肾脏疾病主要表现之一，尿蛋是肾脏疾病主要表现之一，尿蛋白排出持续白排出持续通常提示肾脏损害通常提示肾脏损害尿蛋白尿蛋白排泄排泄是是DM、高血压高血压等导致等导致CKD的敏感指标的敏感指标肾小球肾炎肾小球肾炎高血压高血压糖尿病糖尿病蛋白尿是蛋白尿是CKD患者患者CVD预测因子预测因子20微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)重视早期筛查重视早期筛查MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002指南指南样本本正常正常值微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿KDOQI试纸3mg/dl30mg/dl24小小时尿尿300mg/day随机尿随机尿（ACR）M17mg/gF250mg/gF355mg/g21 蛋白尿评估蛋白尿评估尿常规尿常规24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量尿蛋白电泳尿蛋白电泳尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（UAE）尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACR）22MAUMAU的诊断的诊断3-6月内月内3次阳性结果次阳性结果影响因素：尿路感染、运动、发热、充影响因素：尿路感染、运动、发热、充血性心衰、妊娠、饮食血性心衰、妊娠、饮食往往缺乏临床症状，多需筛查发现往往缺乏临床症状，多需筛查发现筛查对象：有筛查对象：有CKD高危因素高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等、家族史、自身免疫病、药物等K/DOQI，200223尿液检测有关注意事项尿液检测有关注意事项尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比肌酐比清晨第一次尿比较好清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以，随意尿样也可以与与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点：女性、老年人缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高排泄低，结果偏高UAE检测检测2424h尿标本尿标本一夜尿标本（一夜尿标本（1212h）优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响K/DOQI，200224q糖尿病及高血糖尿病及高血压肾脏损害的早期害的早期诊断断标志志q肾脏病病进展的展的标志和危志和危险因素因素q独立的独立的CVD危危险因素因素qCVD死亡的死亡的预测指指标DM/高血压等发生高血压等发生MAU-标志血管内皮细胞损害标志血管内皮细胞损害MogensenCE:NEJM1984;10:356-60微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）25ACR预测死亡风险预测死亡风险:敏感性与特异性敏感性与特异性,NHANES19881994NHANESIII(19881994)participantsage20&older.USRDS,2011，ADR.26尿白蛋白水平与尿白蛋白水平与ESRD显著正相关显著正相关HUNT 2(Norway) 研究：研究：65589名成人受试者，随访名成人受试者，随访10.3年年HallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20(5):1069-77.备注：危注：危险比比(HR)经年年龄、性、性别、eGFR等因素校正，以中位等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照参照(HR=1)27蛋白尿是蛋白尿是CKD进展的重要危险因素进展的重要危险因素尿蛋白水平越高，风险越高尿蛋白水平越高，风险越高蛋白尿与蛋白尿与CKD肾功能功能恶化及化及ESRD发生密切相关生密切相关AdvancesinChronicKidneyDisease.2011;18:258-266.ACR300mg/gACR 30-299mg/gACR30mg/g荟萃分析：纳入荟萃分析：纳。