肝硬化中西医结合诊疗共识.doc

肝硬化中西医结合诊疗共识中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于1993年11 月在河南洛阳召开的第5 届学术交流会上制定了肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效标准[1] , 2003 年重庆第15 次全国中西医结合消化会议将此修订成肝硬化中西医结合诊治方案[ 2] , 本方案已公布8 年, 近4 年来经过专业委员会专家的多次反复讨论, 现重新修订如下十堰市人民医院肝病科李金科1 概念肝硬化是由不同病因引起的广泛性肝细胞变性坏死、结节性再生、肝脏弥漫性纤维化伴肝小叶结构破坏和假小叶形成, 为多种慢性肝病晚期阶段的共同结局肝硬化发展到肝功能失代偿期, 临床主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症, 可并发消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征以及原发性肝癌等肝硬化的病因很多, 如慢性病毒性肝炎、血吸虫感染、酒精中毒、药物与毒物损伤、胆道疾患、遗传代谢缺陷、自身免疫性损伤等我国病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位, 近年来酒精性肝硬化明显增多另外, 临床上有少部分病因尚不清楚, 称为隐原性( cr yptog enic)肝硬化根据肝硬化临床表现和病变特点, 代偿期多属于中医癥积的范围, 失代偿期出现腹水则属/ 鼓胀0。

此外, 尚涉及黄疸、胁痛、水肿、血证等病证2 临床表现及类型肝硬化的起病和病程发展一般较慢, 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期代偿期可有轻度乏力、食欲减退、体重减轻、恶心、腹胀、腹泻等非特异性症状失代偿期则出现黄疸, 齿衄、鼻衄、瘀点、瘀斑等出血倾向, 贫血, 水肿、尿少女性患者常出现月经失调、闭经、不孕, 男性患者多见性欲减退合并肝性脑病时出现情感异常、昏睡、昏迷等精神症状门脉高压可表现脾大、腹水和食管胃底静脉曲张破裂出血51 0%~ 101 0%患者可出现胸水, 以右侧多见[ 3] 常见体征有: 面色晦黯, 蜘蛛痣, 肝掌; 皮肤、巩膜有不同程度黄染; 下肢水肿; 肝脏边缘变钝, 肝脏早期肿大, 晚期因萎缩不能触及; 胆汁淤积与肝瘀血引起的肝硬化肝脏常明显肿大; 约1/ 3患者脾脏肿大; 多有腹壁静脉曲张辅助检查: B 超见肝脏缩小, 肝表面明显凹凸不平, 锯齿状或波浪状, 肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强, 呈结节状, 门静脉和脾静脉内径增宽, 肝静脉变细、扭曲, 粗细不均, 腹腔内可见液性暗区3 西医分类与中医证型31 1 西医分类西医根据病因, 将肝硬化可分为肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、心源性肝硬化和其他原因肝硬化。

31 2 中医证型31 21 1 肝气郁结证 主症: 胁肋胀痛或窜痛; 急躁易怒, 喜太息; 口干口苦, 或咽部有异物感; 脉弦次症: 纳差或食后胃脘胀满; 便溏;腹胀;嗳气;乳房胀痛或结块诊断: 具备主症2 项和次症1 或2 项31 21 2 水湿内阻证 主症: 腹胀如鼓,按之坚满或如蛙腹; 胁下痞胀或疼痛; 脘闷纳呆, 恶心欲吐;舌苔白腻或白滑次症:小便短少;下肢浮肿;大便溏薄;脉细弱诊断: 具备主症2 项和次症1 或2 项31 21 3 湿热蕴结证 主症:目肤黄染,色鲜明;恶心或呕吐;口干或口臭;舌苔黄腻次症:脘闷,纳呆,腹胀;小便黄赤;大便秘结或黏滞不畅;胁肋灼痛:脉弦滑或滑数诊断: 具备主症2 项和次症1或2项31 21 4 肝肾阴虚证 主症: 腰痛或腰酸腿软;胁肋隐痛,劳累加重;眼干涩;五心烦热或低烧;舌红少苔次症: 耳鸣、耳聋; 头晕、眼花;大便干结;小便短赤;口干咽燥;脉细或细数诊断: 具备主症2 项和次症1或2 项31 21 5 脾肾阳虚证 主症: 腹部胀满,入暮较甚;大便稀薄;阳痿早泄;神疲怯寒; 下肢水肿次症: 小便清长或夜尿频数;脘闷纳呆;面色萎黄或苍白或晦暗;舌质淡胖,苔润;脉沉细或迟。

诊断: 具备主症2 项和次症1 或2 项31 21 6 瘀血阻络证 主症: 胁痛如刺, 痛处不移;腹大坚满, 按之不陷而硬; 腹壁青筋暴露;胁下积块( 肝或脾肿大) ;舌质紫暗,或有瘀斑瘀点;唇色紫褐次症: 面色黎黑或晦黯; 头、项、胸腹见红点赤缕;大便色黑;脉细涩或芤; 舌下静脉怒张诊断: 具备主症2 项和次症1或2 项4 诊断肝硬化出现黄疸、腹水等失代偿表现时, 诊断并无困难但在肝硬化早期, 因缺乏特征性症状, 且临床症状与病理改变常不一致, 因而诊断常十分困难, 需结合病史、体征和辅助检查进行综合判断胃镜检查一旦发现食管胃底静脉曲张且排除肝外阻塞, 肝硬化诊断基本确立病理学检查发现肝组织假小叶形成是最直接、最可靠的诊断方法41 1 病因学诊断肝炎后肝硬化有明确的慢性病毒性肝炎史和( 或) 血清病毒标记物阳性;血吸虫肝硬化有明确的血吸虫感染史或疫水接触史; 酒精性肝硬化需有长期大量饮酒史( 一般超过5年, 折合乙醇量\40g/ d) ;原发性胆汁性肝硬化除GGT 明显增高外, 抗线粒体抗体约951 0%阳性; 肝静脉回流受阻如肝静脉阻塞症( 布加综合征) 可根据影像学判断;心源性肝硬化有心脏病史, 如缩窄性心包炎、右心功能不全、持续体循环淤血表现等; 药物性肝硬化有长期使用损伤肝脏药物的经历; 自身免疫性肝硬化的自身抗体呈阳性; 遗传代谢性肝硬化如肝豆状核变性有角膜K- F 环和血清铜蓝蛋白明显降低, A1-抗胰蛋白酶缺乏症可根据血清A1-AT 水平判断; 铁负荷过多的血色病性肝硬化可结合血清转铁蛋白及转铁蛋白饱和度等检查作出病因学诊断。

41 2 肝硬化分期诊断临床上肝硬化常分为代偿期和失代偿期[ 3] 41 21 1 代偿期 症状较轻, 有乏力, 食欲减少或腹胀、上腹隐痛等症状上述症状常因劳累或伴发病而出现, 经休息和治疗后可缓解, 肝功能正常或轻度异常, 一般属Child- PughA 级影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症( 如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张) 证据,或组织学符合肝硬化诊断, 但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症患者可有门脉高压症,如轻度食管胃底静脉曲张, 但无腹水、肝性脑病或上消化道出血41 21 2 失代偿期 症状显著,主要为肝功能减退和门脉高压症两大类临床表现如血清白蛋白< 35g/ L, 胆红素>35Lmol/ L, ALT、AST 升高, 一般属Child- Pug h B、C 级患者可出现皮肤黏膜黄疸、肝掌和蜘蛛痣, 胸腹水、脾大和食管胃底静脉曲张; 并可出现一系列并发症, 如上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征和原发性肝癌41 3 肝脏储备功能的评估Child- Pug h 改良分级法( 表1) 是目前国内外广泛使用的评估肝脏储备功能的方案, 对判断预后、指导治疗、预测对手术的耐受及评估疗效均有十分重要价值。

41 4 肝脏弹性测定该方法能够比较准确地地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化( 早期肝硬化) , 且无创伤性、操作简便但易受肥胖、肋间隙大小及胆汁淤积等因素影响41 5 鉴别诊断41 51 1 慢性肝炎早期肝硬化与慢性肝炎临床表现十分相似, 鉴别较困难常需依据病理学检查明确诊断41 51 2 与引起腹水的疾病鉴别 引起腹水的疾病有: 结核性腹膜炎、腹腔肿瘤如间皮细胞瘤、原发性腹膜癌和卵巢肿瘤等实验室检查对于鉴别腹水的病因十分重要, 此外, 肝功能、B 超、CT 及磁共振检查也有助于鉴别41 51 3 原发性肝癌 原发性肝癌多数在肝硬化基础上产生早期原发性肝癌与肝硬化鉴别主要依赖血清学与影像学检查甲胎蛋白是原发性肝癌的特异性血清学标记B超、CT 及磁共振检查可见明确的实质性占位性病变41 51 4 与其他门脉高压症鉴别 如Budd-Chiar i 综合征、缩窄性心包炎、门静脉血栓形成和慢性胰腺炎等41 51 5 特发性门静脉高压症 特发性门静脉高压症是一种原因不明的、且多不伴有肝硬化的门脉高压性疾病, 主要表现为反复上消化道出血和脾亢彩色多普勒检查对诊断该病具有重要意义5 疗效判定标准51 1 症状评定标准参照5中药新药临床研究指导原则，主要症状分级与评分:0 级: 无自觉症状, 记0 分;I级: 症状轻微, 不影响日常生活, 记1 分;Ⅱ级: 症状中等, 部分影响日常生活, 记2 分;Ⅲ级, 症状重, 影响日常生活, 不能坚持正常工作, 积3 分。

采用尼莫地平法计算, 疗效指数= [ ( 治疗前积分- 治疗后积分) / 治疗前积分) ] @ 100%临床痊愈: 主要症状、体征消失或基本消失, 疗效指数» 90%; 显效: 主要症状、体征明显改善, 疗效指数< 90%但» 70%; 有效: 主要症状、体征明显好转, 疗效指数< 70% 但﹥30%; 无效: 主要症状、体征无明显改善, 甚或加重, 疗效指数< 30%51 2 总体疗效评价显效: 疗程( 6 个月) 结束时, 主要症状明显改善; 肝脏体积不变, 脾脏肿大稳定或缩小, 无叩痛及压痛, 有腹水者腹水消失; 肝功能恢复正常以上3 项指标保持稳定1/ 2~ 1 年有效: 疗程结束时, 主要症状明显好转; 肝脏体积不变,脾脏肿大稳定或缩小, 无明显叩痛及压痛, 有腹水者腹水减轻501 0% 以上而未完全消失; 肝功能指标下降幅度在501 0%以上而未完全正常无效: 未达有效标准或恶化者单项肝功能指标的疗效判定, 同显效、有效、无效中有关规定6 治疗治疗目标是延缓或减少肝功能失代偿和肝细胞癌的发生61 1 病因学治疗对乙型肝炎所致的代偿期肝硬化患者, 不论ALT 是否升高, HBeAg 阳性者的治疗指征为HBV DNA \104 拷贝/ml; H BeAg 阴性者为H BV DNA \103 拷贝/ ml; 对H BVDNA 可检测到但未达到上述水平者, 如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释, 在知情同意的情况下, 可用核苷( 酸) 类似物治疗, 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。

干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能, 应十分慎重如认为有必要, 宜从小剂量开始, 根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量对于失代偿期乙肝肝硬化患者, 治疗指征为H BV DNA 阳性, ALT 正常或升高, 建议在知情同意的基础上, 应用核苷( 酸) 类似物抗病毒治疗, 以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求因需要长期治疗, 最好选用耐药发生率低的核苷( 酸) 类似物治疗干扰素治疗可导致肝衰竭, 对失代偿期肝硬化患者属禁忌证[ 5] 具体治疗方案参见慢性乙型肝炎防治指南( 2010 年版)对代偿期丙型肝炎肝硬化( Child- Pugh A 级) 患者, 尽管对治疗的耐受性和效果有所降低, 但为使病情稳定, 延缓或__阻止肝功能衰竭和原发性肝癌等并发症的发生, 建议在严密观察下给予抗病毒治疗; 失代偿期丙型肝炎肝硬化不采用干扰素抗病毒治疗( 具体治疗方案参见/ 丙型肝炎防治指南0 ) 酒精性肝硬化者必须绝对戒酒( 其他病因所致的肝硬化亦应禁酒) ; 有血吸虫感染者应予杀血吸虫治疗; 对肝豆状核变性所致的肝硬化患者应给予青霉胺等驱铜治疗61 2 抗肝纤维化治疗肝硬化应积极用中药抗纤维化治疗, 常用药物有扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等[6] 。

61 3 一般治疗代偿期患者应适当减少活动, 注意劳逸结合, 可参加轻工作; 失代偿期的患者应卧床休息为主饮食以高热量、高蛋白和高维生素易消化的食物为宜; 肝性脑病时限制蛋白质的摄入; 有腹水时应少盐或无盐; 避免进食粗糙、坚硬食物;禁用损害肝脏的药物61 4 并发症的治疗若出现肝硬化并发症时, 需要对症治疗如腹水的处理, 食管- 胃底静脉破裂出血的处理, 肝性。