狂犬病指南新.ppt

狂犬病预防控制Interpretation of the 2016 Technical Guidelines技术指南解读2016版北京大学人民医院 王传林2016版技术指南概况版技术指南概况人间狂犬病的预防建议人间狂犬病的预防建议 —— 暴露前预防暴露前预防人间狂犬病的预防建议人间狂犬病的预防建议 —— 暴露后预防暴露后预防热点问题解答热点问题解答02030401CONTENTS目目录录第一章   2016版技术指南概况 The First Chapter相关国际技术文件进行更新相关国际技术文件进行更新 WHO发布关于狂犬病疫苗接种的立场文件，对2007年的立场文件进行了更新 2010年年 WHO发布第2版狂犬病专家报告（982报告），相较2005年的WHO专家报告有较大改动 2013年年伤口使用消毒剂十日观察法条件更苛刻——只针对犬和猫，至少两次免疫风险评估……2006200720092016我国狂犬病暴露后处置的依据我国狂犬病暴露后处置的依据卫生部卫生部狂犬病暴露后处置工作规范（2006版） 中国疾控中国疾控狂犬病暴露预防处置操作指南（2007版）卫生部卫生部狂犬病暴露预防处置工作规范（2009版）中国疾控中国疾控狂犬病预防控制技术指南（2016版）狂犬病预防控制技术指南（狂犬病预防控制技术指南（20162016版）版）国家级技术文件国家级技术文件 适用对象—— 从事狂犬病暴露防控的各级各类专业人员 ◆ 疾控机构 ◆ 犬伤门诊 ◆ 医疗机构感染科和急诊科 制定原则—— ◆ WHO文件、美国CDC文件、科学文献等 科学证据 ◆ 切实可行，推荐意见符合中国防控实际切实可行，推荐意见符合中国防控实际供大家供大家开展防控工作时参考开展防控工作时参考20162016版指南修改的核心内容版指南修改的核心内容2016 对伤口处理更加强调及重视，并对这一步骤提出更高要求对伤口处理更加强调及重视，并对这一步骤提出更高要求 （建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗）（建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗） 尽可能让机体快速产生抵抗力尽可能让机体快速产生抵抗力（增加（增加2-1-12-1-1程序）程序）第二章   人间狂犬病预防建议                                       —— 暴露前预防 The Second Chapter基 础 免 疫PART 011、实验室工作人员；2、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员；3、狂犬病病人的密切接触者；4、兽医；5、动物驯养师；6、经常接触动物的农学院学生等新版建议新版建议居住在狂犬病流行地区的儿童，建议进行暴露前免疫ADDITIONS OF NEW EDITION - 2新版增加新版增加 - 2- 2到高危地区旅游的游客，建议进行暴露前免疫ADDITIONS OF NEW EDITION - 1新版增加新版增加 - 1- 1到狂犬病高发地区旅游的儿童，建议进行暴露前免疫ADDITIONS OF NEW EDITION - 3新版增加新版增加 - 3- 3适用人群适用人群 高概率接触到病毒的人高概率接触到病毒的人免疫程序：共3剂，第0、7、21天（或28天）分别接种1剂释       义：所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体，均推荐进行暴露前预防性疫苗接种ADVICE OF NEW EDITION加 强 免 疫PART 02定期加强定期加强 风险极高风险极高、频繁接触的人、频繁接触的人如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等，建议每2年监测一次血清中和抗体水平；新版增加：新版增加：当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml时需加强接种1剂，如大于等于0.5IU无需加强。

6个月2年0.5IU免疫程序使 用 禁 忌PART 03暴露后无任何禁忌暴露后无任何禁忌 狂犬病是致死性疾病患——                急性发热性疾病  急性疾病              慢性疾病的活动期妊娠免疫缺陷者          使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测对一种品牌疫苗过敏可更换另一种品牌疫苗继续接种12345需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：对疫苗过敏者 The Third Chapter第三章   人间狂犬病预防建议                                       —— 暴露后预防暴露的定义PART 01暴露暴露的定义的定义 狂犬病暴露是指——       被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织新版增加：罕见情况下，可通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒•真正的暴露必须符合两个条件：真正的暴露必须符合两个条件：     一、接触到狂犬病病毒     二、皮肤有破损或粘膜接触高低新版无高风险高风险ü犬和猫ü野生哺乳动物ü蝙蝠（属于III级暴露）低风险低风险家畜：牛、羊、马、猪无风险无风险特特 例例哺乳动物以外的动物人新版增加新版增加暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时， 通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防 个人建议划归低风险有可能有可能提供病毒的动物提供病毒的动物 新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行 况且我国目前没有执行的条件—— 1、谁观察？ 2、哪里观察？ 3、哪里检测？ 4、失败后的法律风险谁承担？ 况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低十日十日观察法观察法积极意义：积极意义：消除部分恐狂症患者的疑虑十日观察法的临床应用：十日观察法的临床应用：确定启动？终止？确定启动？终止？启动 —— 被动物咬伤后观察十日，是否启动开始处理，适用于无人狂犬病低风险地区终止 —— 被动物咬伤后立即开始处理，观察十日，再定是否终止继续处理 注 —— 我国属于高风险地区，只能用于终止，但十日后只剩1或2针疫苗，终止得不偿失暴露的分级PART 02暴露暴露的分级的分级暴露后处置PART 03暴露后处置暴露后处置的核心原理的核心原理最大限度降低污染于伤口内病毒的含量尽快提高机体抵抗力暴露后处置的目标暴露后处置的目标——100%不得病不得病降病毒途径降病毒途径——1、伤口处理2、及时应用被动免疫制剂提抵抗力途径提抵抗力途径——1、应用高质量疫苗2、及时应用被动免疫制剂降病毒途径一降病毒途径一 —— 伤口的外伤处置伤口的外伤处置 伤口处理具有极大意义 ——1、预防狂犬病的发生；2、预防伤口发生继发细菌感染目标 ——1、无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理2、患者拒绝，必须签字降病毒途径一降病毒途径一 —— 伤口的外伤处置伤口的外伤处置 原理 ——1、物理性：伤口冲洗 —— 肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生理盐水冲洗2、化学性：消毒处理 —— 具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵）3、免疫性：局部被动免疫制剂步骤 ——共分9步伤口的外伤处置伤口的外伤处置——步骤步骤 11检查伤口并记录1、首先检查受伤情况；2、并且及时记录，特别是严重伤口必须有详细记录——     主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据伤口的外伤处置伤口的外伤处置——步骤步骤 2-323保护伤口用无菌敷料保护伤口伤口周围清洗用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍伤口的外伤处置伤口的外伤处置——步骤步骤 4-545伤口周围消毒碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围局部麻醉损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注 —— II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤伤口的外伤处置伤口的外伤处置——步骤步骤 6-867冲洗（清水或专业冲洗设备）使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口清洗液冲洗用稀肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底8生理盐水洗净用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水步骤6和7    交替至少15分钟伤口的外伤处置伤口的外伤处置——步骤步骤 99伤口消毒l彻底冲洗后用具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵）l新版规范已删除75%酒精涂擦伤口l如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理l何种情况下缝合l如何预防伤口感染l伤口复原及美容目的冲洗和消毒后冲洗和消毒后伤口处理伤口处理 狗咬伤狗咬伤特点特点伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿；细菌学：多种微生物；感染率：面部5%以下、手部10%--30%。

感染潜伏期2-3天；偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上猫咬伤猫咬伤特点特点伤    口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、                撕裂伤、撕脱伤多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经；细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90%               猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感；感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很              明显（普通感染要3天）哺乳动物哺乳动物咬伤感染危险因素咬伤感染危险因素预防预防伤口感染伤口感染· 猫、狗咬伤后发生感染3% - 18%，3% - 80%，猫咬伤是深的刺伤， 而狗咬伤是开放性撕裂伤· 规范的清创术是预防感染的基础· 合理选择抗生素伤口缝合伤口缝合（（6小时内）小时内）和抗生素和抗生素应用建议应用建议伤口缝合伤口缝合方法方法时间：缝合应在使用被动制剂后的数小时进行（不低于2小时）；注意事项 1：缝合不应过密、过紧，以便于引流为宜；注意事项 2：大而深的伤口缝合时，建议放使用引流条，降低感染几率；传统理解 —— 被动免疫制剂即可给予保护原理本质 —— 通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而 1、降低发病率 2、延长潜伏期，为主动免疫赢得时间在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后，狂犬病毒抗体滴度的变化在疫苗能够产生可检测到的抗体前（7天）抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护图      示结结 论论降病毒途径二降病毒途径二 —— 被动免疫制剂被动免疫制剂 原    理被动免疫制剂被动免疫制剂 —— 代谢图代谢图降病毒途径二降病毒途径二 —— 被动免疫制剂被动免疫制剂  作用机理示意图——被动免疫制剂理论上就是中和抗体被动免疫制剂被动免疫制剂 —— 适应人群适应人群Ⅲ级暴露者严重的免疫功能低下者的Ⅱ级暴露长期大量使用免疫抑制剂伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用被动免疫制剂被动免疫制剂 —— 种类种类项项 目目人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白马源狂犬病抗血清马源狂犬病抗血清异源性低高不良反应低高半衰期21天14天皮试不需要需要HIV/HCV感染风险有无伦理问题存在不存在供应量小, 难以保证保证价格高低被动免疫制剂被动免疫制剂 —— 剂量剂量人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/kg被动免疫制剂被动免疫制剂 —— 注射方法注射方法应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构，必须具备对过敏反应的抢救能力实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构，必须具备对过敏反应的抢救能力被动免疫制剂被动免疫制剂 —— 注射要求注射要求尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖被动免疫制剂被动免疫制剂 —— 注射注意事项注射注意事项 1避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血被动免疫制剂被动免疫制剂 —— 注射注意事项注射注意事项 2对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可被动免疫制剂被动免疫制剂 —— 注射注意事项注射注意事项 3剩余被动免疫制剂推荐注射部位—— 头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌，        疫苗接种于对侧；—— 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群。

伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射被动制剂可与麻醉剂联用被动免疫制剂被动免疫制剂 —— 注射注意事项注射注意事项 4被动免疫制剂不足怎么办？伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时建议使用2-1-1或按说明书首剂加倍的5针法被动免疫制剂被动免疫制剂 —— 注射注意事项注射注意事项 5   不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位    禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用 能否与疫苗在同侧注射？能否与疫苗在同侧注射？提高抵抗力途径提高抵抗力途径 —— 疫苗接种疫苗接种接种程序 5 针针 法法 程程 序序 ：：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；“2-1-1”程序：程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天                          各接种1剂，共接种4剂新版指南增加2-1-1程序，同等推荐但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品，需经过国家药监局批准为什么为什么 —— 新增新增“2-1-1”程序程序“2-1-1”是WHO推荐程序全球20个国家使用超过30年，安全有效我国已大规模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效使用使用禁忌禁忌   暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）；即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗；如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。

接种接种延迟延迟   狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病   的免疫力非常关键；前三针至关重要！如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延 疫苗品牌疫苗品牌更换更换   尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种若无法实现，可使用不同品牌的   合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射 再次暴露后的处置PART 04伤口处理任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理被动免疫制剂·  以前完成暴露前或暴露后的接种者，均无需使用被动免疫制剂；·  以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次暴露后处理；·  接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射疫苗接种·  也可按09《规范》或药品说明书处置；·  按WHO执行：3个月内观察不加强，超过3个月以上第0天和第3天各接种1剂疫苗；·  个人建议按09《规范》，等待药典更新后统一不良反应的临床处置PART 05不良反应处理不良反应处理 —— 部位部位局   部注射部位疼痛、红斑、水肿、搔痒、硬结全  身·  轻度发热、寒战；·  头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛；·  胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻；·  皮疹，荨麻疹不能轻率诊断感染不能轻率诊断感染不良反应处理不良反应处理 —— 方法方法一般反应不需处理即可自行消退；中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂；过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

极罕见极罕见不良反应不良反应•过敏性休克•过敏性紫癜•血管性水肿过敏性休克抢救过敏性休克抢救 - 具体措施具体措施立即停用引起过敏的药物；保持呼吸道通畅以防窒息；紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开；药物抢救:  ——  一定是先用肾上腺素而不是激素                 ——  还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂过敏性休克抢救过敏性休克抢救 - 具体步骤具体步骤平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供；心电监测，注意观察生命体征变化；开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体；肾上腺素和激素的应用:        ——  首先必须是肾上腺素       ——  留观24小时以上，约25%患者初期成功救治后8小时内， 可再发危及生命的过敏症状 不良反应处理不良反应处理 —— 肾上腺素应用肾上腺素应用快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要时每15分钟重复，2－3次；严重者0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5％GS250ml＋1mg，以 1－4ug/min持续静脉滴注；无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注不良反应处理不良反应处理 —— 肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用氢化可的松：200－400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1次，维持24－48小时；地 塞 米 松：10－20mg静脉注射；甲基强的松龙：甲基强的松龙：8 80－120mg静脉滴入，8－12小时重复一次，维持24小时或更长              激素4-6小时才奏效 不良反应处理不良反应处理 —— 过敏性紫癜过敏性紫癜一般治疗：急性期卧床休息；对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；有腹痛时应用解痉挛药物，消化道出血时应禁食；抗血小板凝集药物：阿司匹林3-5 mg/kg·d或25-50mg/kg·d，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kg·d，分次服用；抗凝治疗；有严重消化道病变、肾病综合征、 急进性肾炎可用肾上腺皮质激素冲击治疗。

激素治疗无效者，可加用环磷酰胺等免疫抑制剂——        有肾功能衰竭时，可采用血浆置换及透析治疗； ——        其他：反应严重的病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，剂量为400mg/kg·d，               静脉滴注，连用2-3天对急进性肾炎可进行血浆置换疗法不良反应处理不良反应处理 —— 血管神经性水肿血管神经性水肿可应用抗组织胺药物治疗；必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）给予抗过敏治疗不良反应不良反应 —— 血清病血清病注射抗血清后发生率约1-3%；主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿，一般在注射后7-14天发病，称为延缓型；亦有在注射后2-4天发病者，称为加速型；   治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）和钙剂给予抗过敏治疗一般数天至十余天可痊愈 狂犬病暴露预防处置服务设施PART 06整体解决方案整体解决方案 硬件硬件 • 清洗机• 清洗床• 清洗液• 消毒液• 接问诊台• 接种台•  ……软件软件• 信息监测系统• 处方系统• 库存管理系统• 数据分析系统• ……sdcＶＩＶＩ推荐推荐规范化犬伤门诊建设规范化犬伤门诊建设狂犬病暴露狂犬病暴露专用伤口冲洗设备专用伤口冲洗设备p 使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。

p 自清洗及消毒功能和喷头的可更换设计，使交叉感染的风险 得以控制p 精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置 过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤p 清洗液为专利配方无需配置p 使规范中交替彻底的清洗15分钟的标准能够强制的实行狂犬病暴露预防处置狂犬病暴露预防处置服务实施服务实施管理制度；生物制品(购进\分发\供应\保存)；疫苗不良反应检测；被动免疫制剂不良反应监测；第四章   热点问题解答 The Fourth ChapterTHANK YOUT H A N K F O R Y O U W A T C H I N G。