中级病案信息技术考点辅导.docx

基础知识 病案管理学的研究对象病案管理，病案部门组织，病案教学规律，病案管理专业技术、方 法和专业标准；病案学涉及多人相关专业，不属于期相关专业的是卫生经济学一份高质量 的病案内容包含了对病情的分析，国内外对该疾病的认识，对该病的检查，对该病的医疗措 施病案所具有的信息作用主要是指直接提供医疗服务的资料 病案的医疗作用主要是备忘病案对临床研究与临流行病学研究具有备考作用对医院管理 者制宁管理目标、评价管理质量具有重要意义的内容是住院病种的变化，住院天数的变化， 医疗付费的多少，医疗质量的高低；病案在医疗付款方面新的作用是凭证作用1983年开始的以“相关疾病诊断分组”的简称是DRGS10、我国病案记录最早产生于西汉 根椐考古，已知的商代时期医学文安记载体是甲骨12 我国最早的医学文字记录出现在3500 年前一般认为我国现代病案管理的起始时间是1921 年14、住院病案工作流程应始于住院登处 理想的保管病案体系是单一编号+尾号编号+颜色编码+条形码在发达国家，早期的医疗质量监控实施的方式是对医师资格认证、医电子邮件某项 医疗准入授权以及对同行检查病案质量控制方法通常采用的步骤是制订标准，执行标准、检查执行情况、反馈。

19、在现 在医院病案管量的历史上，世界公认的第一个病案室设在美国波士顿麻省综合医院 北京市崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班，时间是1985 年21、病案管 理专业列入《中华人民共和国普通中等专业目录》的时间是1993年22、我国第一次全国 性的病案统计会议召开的时间、地点是1981年南京我国病案学会以中华病案学会的名义加入国际病案学会的时间是1992 年国际上，第一个 病案学术组织成立于1928年国际病案学术会义每四年一次，正式成立国际逆风案组织联 合会的时间是1968年26、医院病案委员会建立的依据是《医院评审文件》27、发达国 家对于病床与病案管理人员的配备比例为10：1--15：1关于病案库房的设置每10000份住院病案需占用库房地面10~12 m?；—般100~500床位的医 院病案活跃库房的面积不少于150~300 tf； 500~1000床位以上医院病案库房的建筑面积不 少于 500~1000 tfo病案科应设有供医务人员讨论、分析、参阅病案的阅览室，其总面积为25~50m〔30、病案 科管理实施为法包括：确定目标并选择行动方向，设计分组目标的方案，把计划变为行动的 必要结果，以批判的态度检查、评估结果。

31、病案库房的建筑原则是适用、经济、美观 病案委员会定期召开会议，每年一直两次，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形 成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定；病案科主任为委员会的秘书 病案库房设置：10000 份病志占地面积 10-12 平方米，100-500 床位活跃库房面积不少于 150-300平方米，500-1000床位的建筑面积不少于500-1000平方米 保存纸质资料的库房温度为14-22°C，相对湿度为45%-60% ；光源应该采用紫外线较少的白 炽灯必备工具书：icd-10, icd-9-cm,医疗操作手册，英汉医学辞典，中、英文词典、临床和基 础医学著作等 7、病案室的计划： 确定目标并选择行动方向考虑现实目标的条件设计分级目标的方案 把计划变为行动的必要活动以批判的态度检查、评估结果；工作人员之间的差异：能力的差 异、态度和人事适应的差异、平衡承受的差异、职业自豪感的差异 病案应该配备的规章制度防火安全制度病案复印制度病案借阅制度 病案表格审核与印刷制度 病案整理顺序规定建立新病案的规定 病案科改号及合并号的规定提供出生证明书的有关规定病案科奖惩规定 病案保护工作的任务：试行科学的管理方法，防止和减少制成材料的损坏速度，维护病案的 原貌，最大限度的延长病案的使用寿命，维护病案的安全 11、病案库房建设原则：适用、 经济、美观病案库房应与周围建筑之间的防火距离不小于30-35 米；一级耐火：钢筋混凝土结构或砖墙 结构与钢筋混凝土组成的混合结构病案库房最基本的设备：空气调节装置、档案装具、防火装具 纤维素含量高，则性质较稳定，质量及耐久性也高；半纤维素易水解，木素易氧化 16、能 够用来造纸的纤维的条件：一是原料中的纤维含量应该大于40%，含量越高，纸张的质量就 越高，二是纤维的长度与宽度的平均比值应该大于30病案纸张选择原则：耐久性、经济适用、方便保存18、需永久保存的病案用纸应选用U级 书写纸；长期保存的应选用U级或A级书写纸19、墨汁的主要成分：炭黑、动物胶、防腐 剂影像字迹耐久性的因素光、温湿度、酸碱度、氧化剂21、保存磁带的环境温度为14-22C，相对湿度45-60%。

磁带——加强管理：定期复制、定期卷绕、正确排放、保证正常走带速度、正确操作；光盘 保存环境：14-24C，相对湿度45-60%，温度每天变化不超过2C，相对湿度变化范围不超 过+-5% 害虫的发育分为卵期、幼虫期、蛹期和成虫期，卵期对杀虫剂的抵抗力最强，在幼虫期杀虫 效果比较好病案信息的作用知识点——概述 一份病案可谓集医疗信息之大成，一些病案资料本身就具有信息的特征例如，使用者可以 直接从化验报告的数据中获得信息，了解患者的疾病情况病案所具有的信息作用主要是那 些能直接供医疗服务的资料还有一些病案资料需要通过加工才能具有信息作用，这主要是 一些管理信息总之，病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能，这些功能在医院中发挥不 同的作用一、 医疗作用 病案的医疗作用主要是备忘，没有一个医师可以永久记住一个病人的健康历史，特别是一些 细节，哪怕这个病人是他最亲近的家人医院的设置中可以没有某一临床专科甚至仅有一个专科也可以从事医疗活动，但是没有病案 就无法维持医院的工作在现代医疗中，医疗是一个整体行为，医师、护士和医技人员都直 接参与到病人的医疗过程中，病案记录则是医务人员对疾病抉择诊断治疗的依据，病案资料 可以维系医疗团体的信息传递。

病人的健康历史，患过什么病，吃过什么药，做过什么治疗， 对什么药物过敏，当前病人的病情诊断治疗的计划、方案，这些记录对参与医疗的人员都至 关重要二、 临床研究与临床流行病学研究作用 病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用临床研究主要是对案例的研究，即个案 或多个案例的研究临床流行病学的研究则对案例相关性的研究，对疾病在家族、在人群流 行、分布的研究病案要想更好地服务于这一目的，必须有计划地收集相关的信息建立好 的索引系统三、 教学作用 没有一种疾病的临床表现是完全相同的，因为不同的体质、不同的年龄等对疾病会有不同的 反映因此，病案被誉为活的教材病案作为教材的优点还在于它的实践性，它记录人们对 疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程四、医院管理作用 病案的管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用例如，门诊量的增减、 住院病种的变化、住院天数的变化、医疗付费的多少、医疗质量的高低等都是医院管理者感 兴趣的内容统计、分析这些变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其重要 的意义病案对医院管理的作用是近年来才被逐渐认识到的新作用，对其方法及使用方面仍有许多研 究的课题。

五、医疗付款凭据作用 是随着我国医疗改革的深入，基本医疗保险制度、商业医疗保险在我国的开展，病案在医疗 付款方面有了新的作用——凭证作用病案如果丢失，在医疗付款中失去了凭据，将会遭到 全部拒付如果医嘱中记录了抢救费，病案记录中必须有抢救记录如果医嘱中收了 CT 检 查费，则病案中必须有CT检查报告，否则视为未执行检查拒付检查费这对病案记录的完 整性、保管的完好性等提出了严格的要求在美国，1983年就开始了以“相关疾病诊断分组(DRGs)”为标准的“预付收费(PPs)体制” 它是按病案中记录的疾病进行国际疾病分类编码，再归纳入DRGs相关的组别，并以它计算 出收费的指数DRGs近年来在国际上相当流行，欧美国家、亚洲国家甚至我们国家的香港 和台湾地区，都采用了类似的收费体制在这种收费制度下，规定了各种疾病的收费标准 因此，病案记录中的疾病诊断、疾病的编码都成了收费的关键六、医疗纠纷和医疗法律依据作用 医疗是一个高危市场，医院是以病人为医疗对象，极容易出现医疗意外、医疗事故，产生医 疗纠纷和法律事件在病案中，有一系列的病人或家属签字文件，如：住院需知、手术同意书、危重病情通知书 等这些具有病人或家属签字的知情同意书等文件赋予医院某种权力，它具有法律作用。

除 了有病人及家属签字的文件外，病案记录的本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人 员的诊治过程，在新的法律条文“举证倒置”的要求下，一旦病人向法庭起诉医院并涉及病 案时，医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据如果病案记录不恰当、 不完整、不准确、有修改等，在法庭上都将是不利的证据，提供不出病案其后果则更为严重七、历史作用病案记录了人的健康历史，也记录人类对疾病的抗争史，同时病案记录也可以反映某一历史 时期的历史事件例如，现在不少人到医院要求提供出生记录，以作为移民到国外的证件 又如，北京协和医院的病案记录统计表明，日本侵华期间使用了细菌战毒杀我国人民，结果 华北地区霍乱病例明显增加有人甚至利用病案来研究妇女在某一时期内与男人的地位差 别病案修复原则1. 保持病案资料的原貌病案的使用价值，在于每个数据，每项内容都至关重要，不能更改， 在修复过程中注意保护病案的原貌，不能随意涂改、遗漏或造成纸张边角残缺等，以维护病 案的法律价值2. 使用的修复方法要经过试验为了避免由于修复方法不当引起的病案损坏，在修复损坏的病 案之前要制定修复的方案，并向有经验的同行请教，经过试验后方能进行实际操作，确有把 握后再进行，最好在有经验的专业人员指导下进行。

3. 修复过程中所采用的各种方法及纸张、糨糊、加固材料应不能对病案制成材料产生副作用， 并尽可能是可逆的以便再次修复，有利于延长病案的使用价值病案定义1、指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定 保存不仅有纸质的，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式2、指医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变 化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原 始档案材料病案日常管理内容（一）负责集中管理全院病案二）凡出院病案，应于病人出院后三日内（包括死亡）全部回收病案室三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交 接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方 签字四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表 及打印台帐病案的作用 病案的作用已不仅是传统的医疗作用，它的作用得到了扩展、延伸原始病案资料在许多场 合已不能满足各方面的要求，因此需要对信息的加工和管理目前，我国医院的病案信息加 工基本上限于病案首页，这还只是初步的、基本的信息管理。

病案还存在丰富的信息，还有 待开发病案信息还可以与其他管理信息结合，发挥更大的信息作用病案和病历区别 病案和病历的概念是有所区别的，广义的病历包括病案 一般病历指住院病历，是正在运行的、还没有归档的病案病人在医院所有的病历最终归档 都为病案，并按规定年限保存病人可以按程序向医院病案管理部门申请调阅或复制病历 在运行的过程中和在病案室的排列顺序也是不同的，具体顺序各个教材有所不同胶片病案的保护1. 装具材料用于制作装具的材料主要有纸张、塑料合金属三类2. 装具类型根据密封程度，胶片装具有开放式、密闭式和密封。