人型Q感染歹召症例調査表（日语）.doc

人型Q感染歹召症例調査表（日语）私達疾病管理予防七A夕一（CDC）力、：来疋，実際①情況人基乍H以下①内容总芒記入＜吃纵、、^5^＜t6L＜46願＜/、1^尢问卷编码□□□□□□[□口 □口 □□口了"一 2 — }＜□□□□□□□□ □□ □□□一.病例的发现/报告情况一、患者①検出報告◎情況1•病例的首次发现单位（具体到科室）： 1 •患者60初^X（D検出部門（各課CD事務室未7?具体化-T6） : 1.1联系方式:(1)： (2)： (3) E-mai 1: ------1.1連絡方法：（1）電話番号： （2）7了、;/夕兔： （3）E-mail：1.2发现时间：□口□□年□□月□□日□□时1.2検出①時間：□口□□年□□月□□日□□時2. 首次报告单位：2. 初^）X0報告部門：2・1接到报告单位：2. 1報告①受取部門：2. 2报告方式：□2. 2報告方式：□電話□ DE-mail □其它□ 77 y DE-nia 订 匚］乞60 他2. 3报告时间：□□口□年□□月□□日□□时2.3報告時問：□口□□年□□月□□口 □□時2. 4报告疾病名称:2. 4疾病CD名称：二、病例一般情况二、患者①一般的状況1•病例姓名：家长姓名（若＜14周岁，请填写）：1 •患者0）名前：家長名前（t L 14周歳以内3、芒記入＜吃垃＜/、）：2. 性别： □男 □女2 .性別： □男性 □女性3. 国籍：3. 国籍:4. 民族：□汉族 □其它， 4. 民族：□漢族 □乞60他、 5. 出生日期：□□口□年□□月□□日（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）5•生年月口 : □口□□年□□月□□口（哲U生年月日力f詳L＜ 実際年齢总芒記入＜疋11/、： □□歳或X□□月）6•现住址： 省 市 县（区）6. 現住所： 省 市 県（区）乡（街道） 村（栋） 组（单元） 号郷（町内） 村（棟） 組（単元） 号7. 学习或工作单位:患者（Z）発病七診察◎履歴1. 临床表现（可多选）：□发热：体温（最高） □咳嗽 □咳痰 □关节酸痛□乏力 □其它临床表现:-1 •臨床症状（多肢選択可）： □発熱：体温（最高） □它吉 □吐出物痛 I/、□呼吸困難□下痢□ 他①臨床症状：2. 是否服用“达菲” □是 □否 □不知道2.“才七儿夕 t7un 总飲t?力力 □ri/、 □知□咽痛□胸闷CcC持续时间: □头痛 □气促天□鼻塞 □流涕 □呼吸困难□腹泻□寒战□肌肉酸痛□结膜炎持続時間: 日□頭痛 □鼻乍求＜9□関節痛I/、□倦怠感 □胸内苦悶□結膜炎□咽喉痛□身震I/、□鼻水□息切□筋肉7 •学習或怎出勤部門:8.联系：（1）：8.連絡電話：（1）携帯電話番号：（2）家庭： （3）其它联系人：（2）家庭電話番号： （3）乞①他①相関電話番号:9 •职业： □幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔（船）民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他9•職業：□幼稚園児童□散居児童□学生□教師□保育員保母□外食産業□商業廿一匕、入 □労働者 □出稼老労働者 □農民□牧畜民□漁民□幹部職員□退職者□家事□浪人□医療機関入夕□乞①他病例的发病与就诊经过1•发病日期：□□口□年□□月□□日1. 発病期冃:□口□□年□□月口口冃2. 首诊医疗机构名称（具体到科室）: 2. 初診察医療機関①名称（各課①事務室求7?具体化歹召）: 3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药： □是 □否 □不知道3•医療機関怎診察LXV^＜前、自分X?薬总飲t?力吐V力、： 口皿、 □1/7咗 □知5朮-、3.1若自行服药,则服药名称： 3. 1右。

自分T薬总飲乞①薬（7＞名称:四、病例的临床表现四、患者①臨床症状2.1如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等: 2.1右回答（7） “申、”卞切玄、詳IX薬总飲tn青況总f記入m、、例;ux服用始的七終;b期口、服用①薬分量、副作用力了厉召力心刁力、等: %1. 病例生活习惯、既往健康史五、患者◎生活習慣、既往症1•饭前洗手：□每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它 i・食前広手总洗I/、求歹力、：□毎回哲□忌i/、□乞co他2. 是否抽烟：□是 □否2•喫煙求歹力、:□＜/、!/、元 3.1若抽烟，每天几支：口1-4支 口5 - 9支 口10-20支 口20支以上3. 1 t L喫煙毎日何木疋丁力、：口1 —4本 口5 —9木 口10 —20木 口20本以上4•是否有慢性疾病，若有（医生已经诊断，可多选）□哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病□糖尿病 □肾病 □免疫缺陷 □其它慢性疾病： 4. 慢性病力笳9求丁力、、t 者才犷診断多肢選択可）□喘息 □慢性気管支炎□糖尿病 □腎症□乞①他①慢性肺病 口冠状動脈心臓病□免疫不全 □他0）慢性病: 5•是否怀孕：□是，孕期——月 □否5•妊娠。

求i■力、：□（SV\妊娠期間 月 □＜/、1/、元6. —年内是否接种流感疫苗： □是 □否6. 一年内彳 予防接種总 U求丁力、： □rii/、%1. 病例发病前的暴露情况六、患者①発病前◎暴露情況1•发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人： □是 □否 □不知道1. 発病前＜0七口以内、“風邪”症状总持患者広接触求丁力、：□ ^7、 □知 5^1/、1.1接触方式主要是（可多选）：□近距离（间隔＜2米）相处，但没有说话；□近距离（间隔＜2 米）面对面说话； □直接接触（有身体皮肤的接触）；□接触患者分泌物；□接触患者碰触过 的物体，如门把手，毛巾，桌子等；□吃过患者烹饪的食物1・1主要卞接触方式（多肢選択可）：□近＜/、距離疋接触旷召（問隔〈2； —卜儿）力 疋右話总 Lxv^v^i ； □近!/、距離疋（問隔＜2 ＞- b/u）向力儿、合二疋話Tri; □直接的接触丁 6 （身体或皮膚①接触力厉9求丁）r i; □患者（7）分泌物怎接触i; □患者①触H/zto 広接触2:，例KT7 7\夕才儿、亍T2等；□患者力、5調理歹召食物总食1. 2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施：□带手套 □穿防护服 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施1.2患者怎接触马・召時、保護措置及也①予防措置总取9求丁力、：□手袋□保護服总着召ri 夕总力、廿召二i □抗薬物总服用旷召r □-、力、卞召保護措置i・3接触者是否被确诊为猪流感病例：□是 □否 □不知道1.3 接触者型広診断 力、：口/航、 □知 5 朮-、2. 发病前7天内，是否到过猪流感病毒学实验室: □＞ M2. 発病前（7）七日以内、彳A型学（7）実験室Q行吉、： 口^/、□!/、!/、免□是 □否□申、2.1若曾到过实验室，是否进行防护：2.1行場合、保護力、：3发病前7天是否到过以下场所：(可多选)□幼托机构□学校□医疗机构□电影院□商 场或超市□其它公共场所： 3発病前o-tn以内、以下①場所人行吉求。

亡力、：(多肢選択可)□保育機関□学校 □医療 機関 □映画館 □它一犷审卜或怎夹一用一 □他①公共①場所: 4•发病前7天是否外出旅行：□是 □否 □不知道4. 発病前①七口以内、外出旅行口^/、 □1/"、免 □知4.1如果是，请说明 4.1外出旅行①場合、芒説明 4.2当地是否有人感染猪流感A (H1N1)疫情：□是 □否 □不知道4.2当地(门才彳儿工:/HfA型(HlNl)Q感染旷召人力、：口^/、 口1/、1/、走□知 $7^1/、5. 发病前七天曾经搭乘过的交通工具：□私家车 □出租车□公交车 □长途客车□渡轮/轮船 □飞机，航班号 □火车，列次 □其它 5•発病前①七日以内、乗乗物：□自家用車 □夕八一 □八入 □長距離八入□ *7工!J 一术一卜/汽船 □飛行機、飛行便60番号 □汽車、列車番号 □ 他 注：(1) %豚七接触歹召履歴声厉和久 附表2 ◎人怎彳型感染歹召症例調査表広芒記入<疋^/、(豚七接触歹召履歴夕厉⑵t J密接的接触者力、笳料比 附表3①密接的接触者①伝染病学調査一覽表広芒記入 < 吃&、七.转归与最终诊断情况七.回転七最終的診断(Z)情況1 .病例最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□排除(病名：1 •患者①最終的診断：□診断患者 □疑似患者□排除(病名：2.诊断单位：))2 •診断部門：3.转归： □痊愈3•回転： □全快□死亡□死亡□其他他调查小结八、調査調査部門：調査時間：□□月□□日-□□月□口日調査員廿彳y:附表2人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）附表2人型人感染歹召症例調査表（豚七接触歹召履歴力•笳一.病例发病前的暴露情况 一、患者①発病前◎暴露情況您已回答曾经在发病前接触过猪，请问：1 •与猪的接触方式：□饲养 □打扫、清洗猪舍 □接触动物分泌物□购买加工生鲜猪肉 □职业运输 □收集或运输猪类粪便 □买卖活猪 □宰杀猪类 □处理/掩埋猪类貴方発病前広豚七接触認疗求。

亡T（ :1•豚上接触丁召方式：□飼育 □豚小屋co掃除、洗＜/、□動物co分泌物□生豚肉①購買、加工 □:/口輸送業 □豚①糞①収集、輸送 □生吉豚①商売□豚①屠殺 □豚①処理/埋没2累计接触时间： 分钟□偶尔洗一次□从不洗手□叙、2累計接触時間: 分3•接触猪后是否洗手：□每次均洗3•接触後、手总洗“、求歹力、：□毎回右4. 是否在病前7天内到过：□饲养场 □农贸市场 □动物园 □其它4•発病前①七日以内、以下①場所人行吉求亡力、： □飼育場 □自由市場□動物園 □乞①他5. 病前7天内是否接触病死猪： □是 □否 □不知道□知沁I/、5•発病前①七日以内、病死①豚広接触: □!/、!/、元5.1若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死猪排泄物□接触病死猪分泌物 □直接接触病死猪□食用病死猪肉 □其它5.1接触尢場合、接触①方式：□病死動物①屠殺、加工□病死①豚①排泄物 □病死①豚①分泌物□病死①豚七①直接的接触□病死①豚肉①食用 □乞①他5. 2接触时间： 分钟□不知道□ □知 5^1/、5.2接触時問: 分5.3若食用病死猪肉，则所食用时是否熟透： □是 □否5.3右。

病死①豚肉总食用熟0^0唯丁力、：口/航、6. 处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预防措施：□带手套 □穿防护鞋 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施6•病死咖总処理1它）時、保護措置他①予防措置总七V）求歹力、：□手袋t □保護靴总穿＜ r t 夕总力、疗氏二七 □抗薬物总服用i 保護措置力卞1/、二七7. 处理病死猪后是否洗手：□每。