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肝脑病hepaticencephalopathy西安交通大学第一医院苌新明课件文档资料.ppt

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    • 肝性脑病肝性脑病(Hepatic encephalopathy)肝性昏迷肝性昏迷(Hepatic coma)门体分流性脑病门体分流性脑病(Porto-systemic encephalopathy)亚临床、隐性肝性脑病亚临床、隐性肝性脑病(Subclinical or latent encephalopathy) 一、概述一、概述 肝性脑病:肝性脑病:Ø 是严重肝病引起的是严重肝病引起的Ø 以代谢紊乱为基础的以代谢紊乱为基础的Ø 中枢神经系统功能失调的综合病症中枢神经系统功能失调的综合病症 主要临床表现为意识障碍、行为异主要临床表现为意识障碍、行为异 常和昏迷常和昏迷 二、病因二、病因1.肝硬化.肝硬化(病毒性肝炎最多见)2.门体分流术后.门体分流术后3.重症肝炎.重症肝炎(病毒性、中毒性、药物性)4.其它:.其它:原发性肝癌、急性妊赈脂肪肝、 胆道感染 三、发病机制三、发病机制病生基础:病生基础:n肝功能衰竭肝功能衰竭n门体静脉分流门体静脉分流n脑敏感性增加脑敏感性增加 (一)氨中毒学说(一)氨中毒学说 ----主要学说主要学说 核心:核心: 血氨升高,血氨进入大脑,干血氨升高,血氨进入大脑,干 扰脑细胞的能量代谢扰脑细胞的能量代谢 氨的来源氨的来源 弥散 尿素酶血循环中尿素----肠道尿素----氨 氨基酸氧化酶食物中蛋白质------------氨 谷氨酰氨酶肾血流中估谷氨酰氨---------氨 酶酶——肠道细菌分泌 氨的去路氨的去路肝功正常肝功正常——n肝内经鸟氨酸循环--尿素n脑、肝、肾利用氨合成谷氨酸、谷氨酰氨n肾脏在酸性环境下排氨n呼吸道排氨 氨的去路氨的去路肝功衰竭肝功衰竭 —— 鸟 氨 酸 循 环 障 碍 --→血氨升高 氨经侧支循环入体循环 --→血氨入大脑 氨的致病作用§氨抑制丙酮酸脱氢酶活性,干扰三羧酸循 环。

      氨 §氨+α酮戊二酸 →谷氨酸 --→谷氨酰氨 胺 大脑能量代谢障碍§氨抑制Na-K-ATP酶活性,干扰神经传导 肝性脑病的诱因n低钾性碱中毒:低钾性碱中毒:进食少、呕吐、腹泻、放腹水、排钾利尿剂n摄入含氮物质过多:摄入含氮物质过多: 出血(蛋白质20g/100mL血液)n低血容量与缺氧:低血容量与缺氧: ♠ 消化道大出血、放腹水、强烈利尿→肾排 氨减少 ♠ 脑缺氧可降低脑细胞对氨的耐受性 肝性脑病的诱因n便秘:便秘:利于毒物吸收n感染:感染:组织分解代谢增强,产氨↑ 发热失水加重肾前性氮质血症n低血糖:低血糖:大脑能量代谢障碍 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料n其他:其他:镇静安眠药-抑制大脑及呼吸中枢 麻醉、手术-增加肝肾负担 (二)神经介质学说(二)神经介质学说食物中 苯丙氨酸 脱羧酶 苯乙氨芳香族aa 酪氨酸---→ 酪 氨肝功正常:被单胺氧化酶分解清除。

      ß羟化酶肝功衰竭:苯乙氨、骆氨进入大脑----→ 鱆胺鱆胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 (结构类似去甲肾上腺素)有有效效循循环环血血容容量量不不足足 (三)氨基酸不平衡学说(三)氨基酸不平衡学说肝功正常:肝功正常:芳香族aa在肝内分解代谢肝功衰竭:肝功衰竭:代谢障碍,芳香族芳香族aa↑肝功正常:肝功正常:支链aa在骨骼肌中代谢肝功衰竭:肝功衰竭:血中胰岛素↑→促进支链aa入骨骼肌代 谢→支支链aa↓芳香族芳香族aa入大脑入大脑↑::形成假性神经介质; 色aa→5 羟色胺(抑制性神经介质,拮 抗去甲肾上腺素) (四)(四)γ氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓(苯二氮卓(GABA/BZ)GABA/BZ)复合体复合体 学学说肝功衰、门体分流:肝功衰、门体分流: -→GABA(抑制性神经介质)↑ -→大脑突触后神经元GABA受体↑-→ GABA受体+ GABA GABA受体+巴比妥类药 GABA受体+苯二氮卓-→促进氯离子进入突出后神经元→抑制神经传导 四、临床表现四、临床表现根据:意识障碍程度 神经系统表现--→四期 脑电图改变 意识障碍意识障碍 N-S体征体征 EEGⅠⅠ期期 轻度性格改变 可有肝震颤 (-)(前驱期)(前驱期) 行为异常 ⅡⅡ期期 意识错乱 肝震颤(+)(昏迷前期)(昏迷前期) 睡眠障碍 腱反射 肌张力 异常 行为异常 巴氏征(+) ⅢⅢ期期 昏睡 加重 异常(昏睡期(昏睡期 )) 精神错乱 ⅣⅣ期期 昏迷 肝震颤无法引出 异常((昏迷期昏迷期)) 腱反射减弱/消失 五、实验室检查五、实验室检查(一)血氨:(一)血氨:慢性肝性脑病增高,急性多正常(二)脑电图:(二)脑电图:节律变慢,出现θ波,4-7次/秒(三)诱发电位:(三)诱发电位:外部刺激经感觉器传入大脑神经 原后产生的同步放电反应(四)智力测验:(四)智力测验:书写、构词、搭积木等 诊断依据诊断依据1.严重肝病和/或门体分流2.中枢神经系统功能失调的表现3.诱因4.明显肝功能损害或血氨增高参考依据:参考依据:参考依据:参考依据:扑翼样震颤、脑电图 鉴别诊断鉴别诊断n脑血管意外n中毒n尿毒症昏迷n糖尿病酮症酸中毒 治治 疗疗n消除诱因n减少吸收n促进代谢n对症施治 治治 疗疗(一)消除诱因(一)消除诱因 低钾、放腹水、大量利尿、便 秘、感染、出血、安眠镇静剂、 麻醉剂等 治治 疗疗(二)减少肠内毒物生成与吸收(二)减少肠内毒物生成与吸收 1.饮食.饮食:禁蛋白、高热量、高维生素、昏迷 者鼻饲→蛋白40-60克/日。

      致昏迷的蛋白致昏迷的蛋白类::肉类>奶类>植物蛋白 治治 疗疗2.灌肠或导泻:.灌肠或导泻:n弱酸性溶液保留灌肠:清除肠内积食、积血n66.7%乳果糖500ml.3.抑制细菌生长:.抑制细菌生长:n 新霉素 1.0 tidn 甲硝唑 0.2 qidn 乳果糖-→乳酸+醋酸 30-60g/d, po (三)促进毒物代谢(三)促进毒物代谢1. 降氨:降氨:谷氨酸钠、谷氨酸钾 精氨酸: 促进尿素合成,10-20g, 静滴 苯甲酸钠:结合谷氨烯胺马尿酸. 5g, B.i.d2. 支链氨基酸支链氨基酸3. GABA/BZ复合受体拮抗:复合受体拮抗: GABA受体拮抗剂:荷包牡丹碱 BZ受体拮抗剂:氟马西尼 (四)对症施治(四)对症施治1.纠正水电解质和酸碱平衡失调2.保护脑细胞功能3.保持呼吸道通畅4.防治脑水肿特殊疗法:特殊疗法:人工肝人工肝 肝移植肝移植 ●人工肝支持人工肝支持 是国外研究的热点 方法方法 血液透析、血液透析滤过、血液/血浆灌流、血浆置换、活性炭灌注、交换输血。

      微囊包裹游离肝细胞微囊包裹游离肝细胞 将用微型胶囊包裹的游离培养肝细胞置于体外循环装置中,与病人血液通过半透膜或直接接触培养肝细胞进行物质交换,发挥肝细胞解毒和生物合成功能 ●肝细胞移植肝细胞移植 原理原理 将游离的有活性的肝细胞移植到受者体内,对病人提供短暂的代谢支持,以期渡过危险期或等待肝移植 方法方法 将肝细胞植入门静脉内、腹腔、脾脏、肠系膜、小肠、腹膜后、胰腺被膜、皮下等 ●肝移植肝移植 原位肝移植是国外治疗暴发性肝衰竭的有效手段术后一年存活率为70% 存在存在问题 技术、经济、HBV再感染达80%,一旦发生再感染很快发展成肝硬化、肝癌、肝衰竭。

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