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美国心脏协会科学声明：大块肺栓塞及次大块肺栓塞，深静脉血栓，慢性血栓栓塞性肺高压的诊南每年都有250万个美国人因静脉血栓栓塞（VTE）住院，他是住院发病率和死亡率的一个重大风险，尽管循证医学临床实践指南中把肺栓塞分为急性和慢性两种，临床医生经常面临着一种现象，肺栓塞数据是稀少的，处理方法是欠明朗的特别是急性肺栓塞的先进疗法，如溶栓和介入导管治疗仍然不清楚本报告阐述了大面积和次大面积肺栓塞，髂股深静脉血栓形成（IFDVT），慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的处理我们的目标是为繁忙的临床医生在处理严重静脉血栓栓塞症时提供有实际价值的建议尽管本文件作出应对肺栓塞的处理意见，但是最佳医疗决策必须结合其他因素，如生活质量以及根据年龄和合并症推算的预期寿命针对具体病人来说，这些建议的可行性将会随着以上因素而改变，这些得根据临床医生来判断变量研究和第一作者出版年主题词编号包含的题目变量测试预后结果Palmieri66Gallotta54Toosi67Jime'nez68什么Bova69Vuilleumier70 2008２００８２００８２００８２００８2009200989９０１５９３１８５２３201146血压正常的急性肺栓塞血压正常的急性肺栓塞急性肺栓塞血压正常的急性肺栓塞急性肺栓塞血压正常的急性肺栓塞血压正常的急性肺栓塞FESI临床评分ＩV-Ｖ级，肌钙蛋白T0.10克/升，右室功能不全（在心尖四腔观右心面积/左心面积＞ 0.9肌钙蛋白I＞0.03克/ L，右心室功能不全休克指数＞1多回波参数肌钙蛋白I＞ 0.1毫微克/毫升，FESI临床评分V级，心电图评分，CT可见血栓右室功能不全（心尖观RVD/ LVD大于1），肌钙蛋白I 0.07毫微克/毫升，BNP大于100皮克/毫升，日内瓦评分大于等于3分，动脉血氧分压小于60毫米汞柱，D -二聚体大于3毫克/升。

肌钙蛋白I大于0.09纳克/毫升，NT – proBNP大于300皮克/毫升，肌红蛋白大于70纳克/毫升，H – FABP大于6纳克/毫升，D -二聚体2000纳克/毫升住院期间死亡住院期间死亡住院期间死亡３０天死亡1年内死亡死亡或临床恶化死亡或复发静脉血栓或3个月内出血优势比2.6（95%置信区间1.2-5.9， FESI临床评分ＩV-Ｖ级） 肌钙蛋白T和RV功能多元模型肌钙蛋白I为连续变量：调整后的LR的2.2 / g / L（95%置信区间1.1-4.3）独立预测休克指数大于1，OR没有报告优势比1.4（95置信区间0.6-3.3，肌钙蛋白）优势比11.1（95%置信区间1.5-83.6， FESI临床评分V级）两个变量HR7.4（95置信区间1.2-46.0日内瓦评分大于等于3）HR12.1（95置信区间1.3-112，肌钙蛋白I）所有其他变量多变量分析变量:OR15.8（95置信区间21.1-122NT – proBNP）;优势比4.7（95%置信区间1.5-14.8， H-FABP）;OR 3.5（95置信区间1.2-9.7肌钙蛋白）；OR 8.0（95置信区间1.1-64.5D二聚体）；OR 3.4（95置信区间0.9-12.2什么）；多变量：只有NT – proBNP重要，OR未报道。

表2 急性肺栓塞的预后研究PE指肺动脉栓塞；VTE指静脉血栓栓塞；mo指月;OR指相关度；CI指置信区间；PESI指肺栓塞的严重程度指数；LR相似比；RV右心室；echo指超声心动图；CHF充血性心力衰竭；COPD慢性阻塞性肺疾病；HR危险比；EDD舒张末内径；RVEDD右心室舒张末期内径；LVEDD左心室舒张末期内径；RVSP右心室收缩压；RVEDA右心室舒张末期容积；LVEDA左心室舒张末期面积；NS不显著；PA肺动脉；BP血压；PASP肺动脉收缩压；TR三尖瓣返流；CT断层扫描；RVD右心室直径；LVD左心室直径；CPR心肺复苏；ECG心电图；BNP脑钠肽；SVC上腔静脉；ICU重症监护病房；PROBNP前端脑钠肽；NT-PROBNPN末端脑利钠肽；HFABP心脏型脂肪酸结合蛋白心电图变化（新的完全或不完全右束支传导阻滞，前间壁ST段抬高或降低，或前间壁T波倒置）具备以下一条即可诊断为心肌坏死：肌钙蛋白I升高>0.4 ng/mL或肌钙蛋白T升高>0.1 ng/mL低危组肺栓塞从表格2可以得出以下结论，短期死亡率最低的急性肺栓塞患者具有如下特点：血压正常且生物标志物水平正常，影响显示无右室功能不全。

综合以上参数得出以下结论：右室功能正常及生化标记物无升高的患者预后最佳，死亡率接近1%我们把这一组定义为低危组，右室功能正常和生物标志物正常的患者预后良好按照我们的定义，肺栓塞低危组患者中仍有一部分病人具有很高的发病率和死亡率，这是高龄和并发症导致的结果因此给每个病人制定治疗方案时都需要对其进行危险分层我们建议定义低危组肺栓塞如下：大面积或次大面积的急性肺栓塞患者没有不良预后的临床指标急性大面积、次大面积及低危组肺栓塞患者的治疗其他地方已经对急性肺栓塞的再通和药物治疗进行了验证，客观证据表明急性肺栓塞患者只要没有禁忌症就应该接受迅速而恰当的皮下注射低分子量肝素抗凝治疗，在密切监测下或皮下应用普通肝素或注射磺达肝葵钠对于可疑或肯定的肝素诱导的血小板减少症，非肝素基础抗凝应该被应用，如danaparoid（没在美国上市），lepirudin，阿加曲班，或比伐卢定有中度或高度肺栓塞可能性的患者在诊断过程中就给予抗凝治疗对于慢性抗凝药物的选择和抗凝时间的制定上其他地方已经得到了验证急性肺栓塞早期抗凝治疗的建议1. 客观肯定是肺栓塞且没有抗凝禁忌的患者应接受皮下注射低分子肝素或在监测下静脉或皮下注射普通肝素或未监控下皮下注射普通肝素或皮下注射磺达肝葵钠等的抗凝治疗（IA）。

2. 对于没有抗凝禁忌的中度或高度肺栓塞可能性的患者在诊断过程中就应该给予抗凝治疗（IC）表3 纤溶酶原激活成为纤溶酶的药理学纤溶酶FDA批准直接纤溶酶原激活物纤溶酶剂量纤维蛋白特异性（相对于纤维蛋白原）PAI抑制剂链激酶尿激酶阿替普酶瑞替普酶Tenecteplase是是是否否否否是是是250万国际单位静脉推注后以100万国际单位/ 12〜24小时维持4400万国际单位静脉推注后以4400万国际单位/ 12〜24小时维持100毫克静脉注射超过2 小时两个10 单位分别静脉推注30分钟根据体重计算（30-50毫克之间，从60 公斤至90公斤，每增加10mg剂量增加5毫克）- -+++++++ -++++++FDA表示美国食品和药物管理局；PE，急性肺栓塞；PAI，纤溶酶原激活物抑制剂；IV，静脉注射；+ 相对强度（(+<++<+++）纤溶酶原激活物抑制剂是一个52 kDa循环糖蛋白，它是主要的纤溶酶原激活酶，纤维酶原激活物抑制剂是持续时间较长的纤维蛋白溶解十个单位，包括每剂量约18毫克的瑞替普酶和8毫克氨甲环酸溶栓溶栓药物的药理学与应用肝素被动减少血栓大小相比，溶栓药物是积极地促进了纤维蛋白分子的水解。

由美国FDA批准的所有纤溶药物都是一种酶，这种酶促进患者体内的原有的纤溶酶原到纤溶酶得循环纤溶酶是一种丝氨酸蛋白酶，它可以在多个位点分解纤维蛋白分子，降解纤维蛋白分裂产物，包括D -二聚体片段表3定性比较了美国FDA批准使用的溶栓药物临床相关的几个特点在2010年美国FDA批准了阿替普酶（激活，基因技术公司，旧金山，加州）的使用并明确指出了他的适应症：大块肺栓塞定义为血流阻塞到叶或肺多个段或血流动力学不稳定，在没有支持措施下血压不能维持潜在的获益和风险除了肝素抗凝外其他的纤溶酶原药物需要个体化的评估获益与风险可能的获益包括更快的改善症状（呼吸困难，胸痛，心理障碍），不需要机械通风或升压药来支持的呼吸系统和心血管系统功能的稳定，减少右室损伤，改善活动耐量，预防肺栓塞复发，提高生存率可能风险包括致残或致命出血，包括脑出血和轻微出血风险增加，导致住院时间延长以及血源产品的不断更换定量评估结果纤溶剂治疗的患者有更快的恢复肺灌注，在24小时，肝素治疗的患者没有大幅改善肺血流量，而具有明显辅助纤溶治疗的患者总灌注缺损减少30％-35％然而到7天时，血流量改善是相似的（总缺陷减少65％至70％）表4总结了不同纤维蛋白溶解药与安慰剂相比，在治疗影响平均肺动脉压方面的评估。

表4治疗急性肺栓塞的随机安慰剂对照纤溶药物在使用1小时后PAP的测量结果，第一作者或研究年份裂解剂裂解号服用安慰剂号第二次测量的时间安排，单位ħ纤溶酶治疗mmHg对照组mmHg治疗前平均肺动脉压治疗后平均肺动脉压治疗前平均肺动脉压治疗后平均肺动脉压Tibbut 1PIOPED127Konstantinides128NHLBI 129Dalla- Volta124Mean(SD)19741990199819731992SKtPAtPA UKtPA119278220124137816721.51224230.8283426.230.229.8（3.0。