肛裂病肛裂诊疗专项方案.doc

关键优势病种 裂肛（肛裂）优化诊疗方案肛裂是指肛管皮肤全层纵行裂开,并形成慢性溃疡炎症性疾病以肛门周期性疼痛、便血、便秘为关键临床症状,其发病率仅次于痔疮多见于20-40岁青壮年，是肛管处剧痛常见原因好发于肛门齿线下前后正中(截石位6点和12点)，侧方极少见男性多发于后正中(6点)位，女性多发于前正中线（12点）位中医经典文件中无肛裂病名记载，将肛裂归属于“痔”范围，肛裂中医又称“钩肠痔”、“裂肛”西医也叫肛裂病因病机：过食辛辣、炙博之品，实热内生，热结肠腑或久病体弱，阴血亏虚，津液不足，肠失濡润，粪便秘结粗硬，排便努挣，擦破肛门皮肤，复染邪毒，长久不愈，形成慢性溃疡 一、中西医病名 中医病名：钩肠痔、裂肛、肛裂 西医病名：肛裂 二 、诊疗 （一）疾病诊疗 1.中医诊疗标准：参考中国中医药行业标准《中医病症诊疗疗效标准》（ZY/TOO1.7—94） （1）关键症状：排便时疼痛显著，便后疼痛可加剧，常有便秘及少许便血好发于肛门前后正中部位 （2）关键体征：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛显著，创面富于弹性，多见于早期肛裂。

有反复发作史，创缘不规则、增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔或有皮下瘘管形成，多见于陈旧期肛裂 2.西医诊疗标准：参考《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，）诊疗依据：（1）症状：肛裂诊疗要含相关键症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘 ①疼痛呈经典周期性疼痛，排便时肛门疼痛，便后数分钟疼痛可缓解（减轻或消失），称疼痛间歇期，随即又因括约肌痉挛而再次发生猛烈疼痛，可达数小时后缓解每次排便时这一疼痛过程称周期性疼痛疼痛特点为，疼痛发生和排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时更甚，经典疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊疼痛周期 ②便血时有时无，通常量不多，表现为手纸染血或便后滴血，色鲜红 ③瘙痒，因为肛裂溃疡分泌物或因并发肛窦炎、肛乳头炎等所产生分泌物刺激所致 ④便秘既是肛裂病因之一，肛裂反过来又可引发便秘，因排便时猛烈疼痛，患者常产生恐惧心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而愈加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环 （2）体征：肛裂检验取适宜体位以视诊为主，检验者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开，可见肛管皮肤梭形裂开、溃疡（潜行瘘道），如用探针轻触溃疡面，可引发显著疼痛。

陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白，底深、边缘增厚，下端可形成裂痔（哨兵痔）和溃疡上端肥大肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发觉肛门紧缩 （二）疾病分期 （1)急性期（早期肛裂)：病程短，裂创新鲜，色红，底浅，边缘整齐有弹性，创面无硬结，还未形成慢性溃疡，无肥大乳头和裂痔，疼痛猛烈 （2)慢性期（陈旧性肛裂)：病程长，反复发作，裂创底深，边缘不整或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔或有皮下瘘管形成，裂创底部栉膜变厚变硬，形成栉膜带裂口、栉膜带、赘皮性外痔（哨兵痔）、肛乳头肥大、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎7种病理改变，为陈旧性肛裂病理特征 （三）症候诊疗： 1血热肠燥证：大便二、三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄裂口色红舌质偏红，苔黄燥，脉弦数 2阴虚津亏证：大便干燥，数日一行，便时疼痛，点滴下血，口干咽燥，五心烦热裂口深红舌红，少苔或无苔，脉细数 3气滞血瘀证：肛门刺痛，便时便后尤甚肛门紧缩，裂口色紫暗舌质紫暗，脉弦或涩 三、综合诊疗方案 肛裂早期经硝矾洗剂熏洗坐浴，服用滑润剂或缓泻剂。

排便前溃疡局部涂以表面麻醉剂或用含麻醉剂坐药等非手术疗法，有可能痊愈如肛裂久不愈合或短暂愈合后又反覆发作者需手术诊疗肛裂诊疗分为非手术疗法和手术疗法两种非手术保守疗法目标是促进裂口修复,减轻便秘等发病诱因,适适用于急性期肛裂或拒绝手术者手术诊疗是根治方法,尤其适适用于慢性期肛裂 1通常诊疗： (1)饮食调摄：合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品，防饮酒过分，预防大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门 (2)起居调整：生活规律，起居有时符合生理要求排便时间是早晨起床或饭后晨起和饭后排便，能够不增加腹压，顺利地将粪便排出，要养成良好排便习惯，立即诊疗便秘保持肛门清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以降低对肛门刺激 (3)诊疗它病：患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应立即诊疗，避免诱发肛裂主动诊疗多种原因所致肛管上皮损伤，预防其继发感染，形成溃疡 2中医辨证论治选择中药口服 内治法：适应于各期肛裂依据不一样致病原因和病变轻重，可采取对应内治方法单纯内治法，仅适适用于不愿意手术，而且便秘较重病人，睡前口服经过中药口服达成缓解症状，减轻疼痛目标，促进新鲜肛裂愈合。

适合门诊病人 (1)血热肠燥证： 治法：清热泻火，增液润肠通便 方药：凉血地黄汤加减 (2)阴虚津亏证 治法：凉血养血，养阴增液通便 方药：增液汤加减 (3)气滞血瘀证 治法：行气活血，润肠通便 方药：方用秦艽苍术汤、止痛如神汤 3手术疗法： 适应症：除没有括约肌痉挛I期肛裂外，非手术疗法诊疗无效早期肛裂可考虑手术诊疗，慢性陈旧性肛裂保守疗法难以根治关键靠手术诊疗 注意事项 （1)伴有恶性肿瘤病人应以诊疗肿瘤为主、避免遗误病情 (2)妇女妊娠或临产期应慎重诊疗 (3)伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重诊疗 (4)疼痛较重者，对症止痛诊疗 (5)有并发症者应主动诊疗并发症 (6)术后应主动诊疗便秘，避免因便秘引发肛裂切口愈合欠佳或病情复发 （7）应慎重诊疗不能配合手术精神病患者 术前准备 （1）试验室和理化检验：血、尿常规，血型、凝血、全肝功、血糖、心电图、胸部照片（2）药品皮试 （3）肠道准备：术前2小时温等渗盐水500-1000毫升灌肠或医嘱患者解净大便。

（4）肛周皮肤剃毛及清洁肛门 术后处理 （1）术后每日或在每次排便后,要用硝矾洗剂或温盐水熏洗坐浴1-- 2次 （2）创面每日换药1—2次 （3）术后酌情使用抗菌素以预防感染 （一）肛裂切除术： ①适应症：溃疡性肛裂伴有多种并发症者，如哨兵痔、肥大乳头、潜行瘘管及隐窝感染优点是病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长，但其缺点是留下创面较大，伤口愈合缓慢 ②操作方法：取截石位或侧卧位，局部消毒、麻醉，以组织钳将裂口远端包含哨兵痔在内一并提起，剪刀切除裂口至齿线平面，以肛裂裂口为中心作一梭形切口，切除肛裂创面疤痕组织及栉膜带、哨兵痔、肥大肛乳头及感染隐窝，弯钳夹住基底部，丝线结扎，剪去残端，修剪皮缘，使之呈外大里小形状必需时再垂直切断外括约肌皮下部及部分内括约肌，根本止血，指法扩肛切口向外合适延长，使切口成一底小口大V字形创口，凡士林油纱条压迫切口，纱布加压包扎固定术后每日坐浴、换药，保持引流通畅至切口愈合 （二）内括约肌松解术：内括约肌含有消化道不随意环形肌特征，易发生痉挛及收缩，这是造成肛裂疼痛关键原因，通常部分内括约肌切断术极少引发便失禁。

故可用内括约肌切断术诊疗肛裂 ①适应症：慢性期肛裂伴有多种并发症者，如哨兵痔、肥大肛乳头、潜行瘘管及隐窝感染 ②操作方法：患者取截石位，简化骶管麻醉或常规消毒局部浸润麻醉后，在距肛缘约1.5cm6点或5、8点处做一长1 cm小梭型切口，深达皮下，食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，持弯钳自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在食指导导下，向肛门方向挑出部分内括约肌及外括约肌皮下部并剪断，再稍用力扩张肛门（使括约肌回缩），指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可及显著裂隙即可肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面，切口通常不缝合，创口长久有效麻药点状注射,外涂软膏后，盖敷料加压包扎术毕 ③注意事项：手术医师术前必需经过严格培训，统一操作规程术中损伤范围不宜过大,陈旧性肛裂采取肛裂切除术、肛管正中松解、侧方松解术、小切口皮下松解术、纵切横缝术从齿线上探出时位置不要过高，不能超出肛直线，以免引进肛门收缩不良或失禁术后嘱患者禁食辛辣，饮食易清淡、多饮白开水，调整情志，养成良好排便习惯，防治便秘,感染 4.基础诊疗：术后按肛门开放伤口换药若出现术后感染、发烧、疼痛、便秘等合并症，同其它肛肠科术后合并症处理。

5．中医适宜技术特色外诊疗法 （1）熏洗坐浴：适宜于多种原因所致肛裂，目标在于清热活血化瘀，消肿止痛敛口，排便前用坐浴，使肛门括约肌松弛，减轻粪便对肛裂溃疡刺激，排便后坐浴，可使肛裂溃疡内粪便残渣洗净，降低异物刺激，减轻肛门疼痛和痉挛 方选金玄洗剂,痔疾洗液,祛毒汤，苦参汤等中药，于便后先熏后洗，含有活血止痛之功效，可促进肛裂愈合也可用1∶5000高锰酸钾溶液我院硝矾洗剂组方以下:朴硝25g 明矾10g 硼砂15g 使用方法：排便后换药前取50克开水冲化坐浴熏洗 功效：清热泻火，消肿止痛，收敛止血 （2）栓剂纳肛：适适用于缓解症状，可选择美新唑酮红古豆醇酯栓,九华栓,马应龙麝香痔栓 （3)敷药法：适适用于缓解症状，用于多种肛裂，常见药如四黄膏、九华膏、马应龙痔疮膏、红霉素软膏、肛泰软膏等，将药膏涂于病灶处，有清热解毒，止血止痛作用 6护理：辩证施护 ⑴术后护理：指导患者便后中药熏洗坐浴、涂药，理疗，促进创面愈合 ⑵饮食护理 ①血热肠燥证多吃蔬菜,水果 ②阴虚津亏证宜多进滋阴增液之品 ③气滞血瘀证给和理气活血之品 四、疗效评价评价标准:参考国家卫生部颁发(中药新药临床研究指导标准) 治愈:症状消失,体征消失 显效:症状显著改善,积分较诊疗前降低≥2/3 有效:症状好转,积分较诊疗前降低≥1/3 无效:症状无改善,积分较诊疗前降低不足1/3 评价方法：症状评价指标:参考国家卫生部颁发(中药新药临床研究指导标准) 便血 0级:正常 0分 1级:轻度 2分 带血 2级:中度 4分 滴血 3级:重度 6分 射血 疼痛 0级:正常 0分 1级:轻度 2分 轻度疼痛,能够忍受 2级:中度 4分 显著疼痛,用药缓解 3级:重度 6分 猛烈疼痛,难以忍受 大便干燥或秘结 0级:无 0分 1级:有 1分 症候评价指标:参考国家卫生部颁发(中药新药临床研究指导标准) 舌红,苔黄 0级:无 1级:有 脉数或滑脉 0级:无 1级:有五．难点分析: （1）肛裂诊疗及判别诊疗问题,肛周克罗恩病和肛管部梅毒等疾病一样会有溃疡存在，。