2021下肢静脉曲张各种热闭合的方法及评价(全文).docx

2021下肢静脉曲张各种热闭合的方法及评价(全文)下肢静脉曲张是临床常见疾病，我国成年男女的患病率高达10%〜 25%［1］在我国，早期的静脉曲张往往不受重视，就诊时大都已有下肢皮 肤瘙痒、色素沉着，甚至慢性溃疡，故手术治疗自然成为解决患者实际问 题的首选［2］泡沫硬化疗法、静脉腔内热闭合等微创手术方法正逐步取代 传统手术［3］目前常见的热闭合方法有射频消融闭合术(Radiofrequency thermal ablation, RFA)、腔内激光闭合术(Endovenous laser treatment,EVLT )以及腔内微波闭合术(Endovenous microwave ablation, EMA)等，已被欧美各大指南推荐为一线治疗方案［4,5］其工作 原理是利用不同的物理机制在静脉腔内释放热能量，使管腔收缩并快速纤 维化，达到闭合病变血管的手术目的这类技术的优点是创伤小、恢复快、 操作便捷、程序可控，但也可能出现皮肤灼伤、浅静脉血栓以及隐神经损 伤等并发症下面我们对临床常见的热闭合方法进行阐述，进一步了解各 种热闭合技术的特点现在市场上出现的RFA射频设备有Covidien Venefit、Celon RFiTT、 EVRF及VeinCLEAR。

射频导管有着各自的特点，在实际应用中有不同的 适应证，在做治疗决策时应加以区分Covidien Venefit射频闭合系统提 供ClosureFAST和ClosureRFS两种导管，其中ClosureFAST导管头端 有3cm或7cm长度的工作节段，利用高频双极射频技术直接将导管头端 的工作节段加热至1201,通过20秒的工作时间使静脉壁收缩闭合目 前已有临床研究表明其3年期主干闭合率可达93%［6］oClosureRFS则可 作为处理小腿段穿通静脉的理想工具，该射频导管头端呈针式，工作节段 较小，在超声引导下准确穿刺穿通支血管后可得到满意的闭合效果本中 心于2017年6月2号完成了国内首例ClosureRFS穿通静脉功能不全射 频闭合术，疗效满意Celon ProCurve射频导管头端的双极电极的工作 节段仅1.5cm,通过与血管内皮的直接接触将高频振动产生的热能传递给 靶血管，温和地将其加热至80OC左右，达到迅速闭合的效果［7］射频感 应温热疗法（RFITT ）专利技术在射频消融过程中会伴随有血管内膜的破 坏、胶原蛋白的凝固以及继发组织阻抗的改变［8］,通过阻抗监测反馈有效 地降低血管被过度消融及浅表组织灼伤的风险。

RFITT可使用更细的5F 血管鞘，适用于大小隐静脉以及穿通支血管，一定程度上减轻了患者的经 济负担［9］但该产品学习曲线较长，且价格较昂贵，术中会碰到难以避免 的导管头端焦痂EVRF采用最新的4MHz高频射频技术，频率是传统射 频的10倍，瞬间加热，无需等待，在4M的频率下，高频射频的波长较 短，能量局限在血管之内，对血管外的组织的损伤降至最低该产品也是 目前最细的射频导管（2mm,可过5F血管鞘），且导管柔韧、通过性良 好，但同时存在操作费时、超声图像干扰的缺点EVLT与RFA疗效相当，但各类激光波长不同、工作原理不同，激光 产品质量良莠不齐，其次激光光纤耗材收费困难，使得EVLT处于尴尬境 地成功的EVLT取决于最佳参数的选择，包括激光波长、辐照功率以及 光纤回撤速度等常用的波长有810nm (1nm=10 -9m)、940nm、 980nm以及1470nm，一般认为1000nm以内的波长其热效应通过血红 蛋白介导，其余波长则可通过水介导在临床应用中1470nm波长环形激 光设备能够以6〜8W的输出功率达到普通半导体激光10〜12W的闭合 效果［10］另有研究表明相比于较短的波长，长波长对血管周围组织的损 伤更小［11］。

其次，辐照功率及发射时间直接影响治疗效果及并发症的有 无除此以外，在手术中光纤回撤速度将直接影响腔内热量的积聚、胶原 结构的变性，甚至血管的整体热效应［12］研究表明与间断回撤相比，连 续回撤能够有效降低术后疼痛和皮下瘀斑的发生率［13］EMAT作原理上属于内源性加热，具有热效应显著、组织受热均匀、 短时炭化不明显等优点［14］已有研究表明EMA术后3年的静脉闭塞率 约79.8%,但患肢麻木的发生率却高达32.1 %［15］另一项研究表明EMA 在保证高静脉闭塞率的同时，拥有比EVLT更低的皮肤瘀斑、皮肤烧伤及 患肢麻木的发生率［16］因此EMA的疗效仍有待验证微波在肿瘤消融 中的应用已有较长历史，但微波治疗下肢静脉功能不全仍处于初级阶段 根据本中心的治疗经验以及目前已发表文献总结，微波消融具有主流热闭 合微创、美观、快速康复、并发症少的特性，且相对经济；在短期疗效上 可达到RFA或EVLA等同的效果，但目前仍缺乏疗效和安全性的长期随访 数据和大规模前瞻性随机对照研究此外，微波导管发热亦是一个不可回 避的问题，作为具有中国特色的下肢静脉功能不全热消融技术，尚存在设 备改进的空间相对于传统手术方式，腔内热闭合微创治疗有着诸多优势，但面对种 类繁多的技术，需要我们综合评估患者病情、术者单位的设备配置、术者 掌握的技术以及患者意愿，做出最优化、个体化的治疗方案。