急性脑卒中后脑心综合征的临床特征及发病机制.doc

急性脑卒中后脑心综合征的临床特征及发病机制作者单位：261021山东省潍坊市脑科医院通讯作者：李智慧【摘要】卒中急性期患者可出现继发性心脏损害的症状、体征，以及心电图和心肌酶的 变化这些改变可随卒中症状的改善而逐渐恢复正常或遗留轻度界常临床上常称之为脑心 综合征本文就近年來关于脑心综合征的发病机制、临床特征以及治疗方面做综合阐述关键词】脑心综合征；卒中；发病机制；临床特征；综述The pathogcnesy and cl inical features of cerebrocardiac syndrome after acute stroke LI Zhi-Hui,WANG Jian-Jun. Weifang Brain Hospital, Weifang 261021,China[Abstract] Some cardiovascular manifestations could be found in acute stroke patients, which is called cefebrocardiac syndrome ( CCS ) .Some abnonnalities in Electrocardiography ( ECG ) and creatine kinase-MB elevation could also be observed・ However,such abnormalities wi11 be gradually recovering with the improvement of stroke・ The pathogenesy and clinical features of cerebrocardiac syndrome after acute stroke in recent years were reported.[Key words] Cerebrocardiac syndrome; Stroke; Pathogenesy; Clinical features 脑心综合征(cerebrocardiac syndrome, CCS)自Byer于1947年首先发现以来,越来 越受到神经科医生的重视。

CCS是指各种急性颅内病变如急性脑血管病、颅脑损伤、颅内炎 症等引起的继发性心脏损伤，临床上表现为类似急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心衰 的症状和体征；临床上常'用的和対狭义的概念是将急性脑卒中(acute cereral stroke, ACS) 引起的继发性心脏病变称为CCSo脑心综合征最常见于急性脑血管病，多发生于急性期，加 重病悄，病死率增高目前公认的标准为：患者既往无任何冠心病史及心电图改变，卒中发 作时伴心肌缺血、心肌梗死和(或)心律失常等症状，及相应的心电图和心肌酶谱的改变， 「1.病情和心电图及心肌酶谱的改变随卒中症状的改善而逐渐恢复止常或遗留轻度界常1心脏病变的临床特征1. 1心电图变化临床研究表明，ACS急性期时心电图变化最为敏感，具异常发牛率为 68%〜90% ^[1] ,心电图异常大多在发病12 h〜2 d内出现,心律失常多在2〜7 d出现心电图改变在病后1周内发生率为87. 5%,这与急性脑血管病患者脑水肿高峰期大多 出现于1周内有关心电图异常表现为两种类型，一种为心电图复极异常，如Q-T间期延长, ST段下移或抬Niagara瀑布样T波 ^[2] , T波低平、倒置，以及明显的U波, 或T波、U波融合(此为脑心综合征特征性改变，在卒中发作早期即可出现)。

Q-T间期延长 在右侧大脑中动脉卒中的患者中更为常见，显苦的Q-T间期延长可导致尖端扭转型宗性心动 过速，还可延长心动周期中发生心律失常和猝死的时段严重者可出现心肌梗死或类似心肌 梗死的图形改变 ^[3] ,如病理性Q波、ST段及T波改变等但与单纯的急性心 肌梗死比较，其持续时间短，无心肌梗死心电图演变过程及典型的心肌酶学改变，随脑卒中 病情好转,心电图恢复正常，临床上将其称为“假性心肌梗死” ^[4] o另一种 为心律失常，卒中急性期患者心律失常发生率为65%〜75%〈sup> [5] ,常表现为窦性 心动过速及心动过缓、室上性心动过速、心房•纤颤、室性早搏、房性早搏、阵发性室性心动 过速、束支传导阻滞等SAH患者常见的心律失常为室性心动过速及心房颤动/心房扑动，而 缺血性卒中常见心律失常为室性异位搏动/室上性异位搏动田秀霞等 ^[6] 研究 表明，上述改变中以ST-T改变最多见，具次是心律失常、Q-T间期延长及U波改变，且同一 患者可冇两种以上心电图异常此外，研究表明，心电图改变的异常率、不同表现与ACS的部位密切相关。

脑干、基底 节区及小脑病变心电图改变的界常率明显高于周边部位脑叶，呈同心圆性改变不同部位的 ACS其心电图可有不同表现，左侧大脑半球卒中更易出现ST改变，右侧大脑半球卒中并发室 上性心动过速较左侧多见左侧岛叶皮质受刺激则产生慢速心律失常和降压反应，右侧岛叶 皮质受刺激产住快速心律失常和升压反应 ^[7] o脑卒中合并脑心综合征的发牛 还Macs性质有关不同类型acs的心电图界常率存在差爪 脑出血的心电图界常率较缺血 高，程度也较重 ^[8] o尽管ACS患者心电图异常率较高，患者的心电图往往呈可逆性及一过性改变，而非永久 性 ^[9] o这可能一方而与病情好转后脑血肿吸收、脑水肿缓解使支配的交感神 经、副交感神经功能恢复冇关，另一方面与部分患者应用B受体阻滞剂对抗交感、儿茶酚胺 类物质的心肌损害有关1.2心肌酶变化 临床已证实急性卒中可导致心肌酶谱发生改变，一般于发病1周内出 现，72 h之内最明显，10〜15 d逐渐F降心肌酶以肌酸激酶同工酶(CK-MB)和总肌酸激 酶升高(CK)为主，肌钙蛋口 1 (cTnl)在心肌受损时活性也升高，敏感性及特界性较CK-MB 高，但多低于心肌梗死时水平，达不到诊断心肌梗死的程度，但多伴发冇左室泵血功能受损, 并且增加心肺并发症、迟发脑缺血及死亡的危险。

在急性脑出血患者中，Angela观察到cTnT 升高发牛.率是18%,其住院期间病死率远高于对照组，cTnT升高可以作为一个独立危险因素 预测急性脑出血预后与急性心肌梗死心肌酶变化规律不同，卒中急性期心肌酶升高幅度不太高，持续时间较 K ^[10] o随访CK-MB升高的患者，英心电图也无单纯心肌梗死患者心电图的动 态演变过程•心电图的改变类似，ACS患者心肌晦学改变打病变部位的关系也呈同心圆性 改变基底核及脑干部位的卒中心肌酶变化明显，相反周边部位的变化较小1. 3心功能改变Min等^[ll]用电凝法闭塞小鼠左侧大脑中动脉致缺血24 h 示发现，反映左心功能的指标如左室收缩末压、左心室压上升最人速率和左心室压最人下降 速率均降低，并且左侧脑皮质受损严重程度与心功能呈负相关超声心动图检查显示，脑卒 中患者急性期最常见的心功能改变是左心室壁存在局部运动障碍Dias等^L12] 研究发现，缺血性脑卒中患者左心室壁存在局部运动障碍，而冠脉血管造影显示冠脉血管无 异常在一些SAII患者中可出现左心室心尖部及心底部收缩正常，而心室中部收缩无力，1990 年Sato和其同事首次报道此种现象，并命名为“tako-tsjbo综合征”。

这种神经源性心功 能不全乂称为神经源性心肌顿抑，表现为左心室功能不全伴或不伴血流动力学障碍，常伴心 电图异常、心肌标志物释放，通常是可逆的常见于左侧岛叶卒中患者，与冠状动脉基础病 变无关病理检查可见特征性的心内膜下点状出血及收缩带坏死，可能与交感神经过度放电 和儿茶酚胺释放有关2发病机制2.1神经调节紊乱-植物神经损伤研究表明，脑对心脏活动的支配存在明确的神经传导 途径，人脑额叶、颁叶、岛叶、下丘脑及脑干对心脏的支配具有定位性及区域性 ^[13] o双侧大脑半球対交感神经及副交感神经的支配存在右侧优势，一侧半球的损伤可引 起交感神经及副交感神经两者Z间张力失平衡一侧半球梗死后，反应口主神经总活性及副 交感神经活性的指标均降低，但右侧半球梗死示副交感神经活性降低更明显，交感神经相对 活跃岛叶皮层是控制心脏白主神经节律的主要结构，甜叶梗死使位于岛叶的控制心脏活动 的中枢及M岛叶皮层存在口主神经联系的神经结构都发生损害，其血浆去甲肾上腺素和肾上 腺素均明显增高相对于左侧，右侧岛叶梗死后自主神经病理性活跃更加明显，预后更差〈sup> [14] o脑干副交感核，下丘脑视旁核与含儿茶酚胺的神经元Z间存在着环形通路，在调节心脏 活动中也起重要作用。

下丘脑和脑干也存在着白主神经右侧优势，电刺激右侧下丘脑心率明 显增加，刺激左侧反应轻微，提示交感神经活性主要山右侧支配刺激下丘脑外侧可使动物 出现高血压及各种心电活动杲常的改变何延髓损伤会直接破坏该部位的心血管调节系统， 发生心电生理异常2.2下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴兴奋急性脑卒中常影响丘脑下部H主神经小枢,心血管 自主神经功能失调,交感神经兴奋，并通过交感神经-肾上腺系统加速儿茶酚胺的合成与释放 同时急性脑卒中发作时机体处于应激状态，交感神经活动增强，儿茶酚胺类递质释放也增多 一方面，体内儿茶酚胺及皮质醇、5-耗色胺分泌增加^[15],引起周围血管收缩、 血压升高、心脏示负荷增加；另一方而，高浓度儿茶酚胺造成心肌损害，出现心肌复极化障 碍，表现为心肌自律性和异位起搏点增加；儿茶酚胺及大屋的儿茶酚胺代谢过程中产生的氧 口由棊等，都对心肌有毒性作用上述变化使心肌缺血、缺氧、损伤甚至灶性坏死，心肌收 缩功能下降Greehoot等〈sup> [16] 对SAH患者死后尸解，发现死者心肌细胞灶性 溶解与散在出血围绕心内神经末梢而不是血管分布，这与全身静脉滴注儿茶酚胺引起的心肌 改变极其相似，提示其发病机理中可能有儿茶酚胺的参与。

2.3体液调节紊乱急性脑卒中后血浆中血管紧张索II (AT-II)含量增高，引起冠状 动脉收缩，增加心肌灌注的阻力，减少心肌的血液供应,诱发急性心肌缺血性损伤；心肌AT-TT 受体激活后，经磷酸肌醇系统调节细胞内钙离子浓度与交感神经的共同作用，使心肌过度收 缩，同样造成心肌缺血缺氧；高浓度的AT-II nJ'导致醛固酮、精氨酸加压素等增高，使水钠 潴留，增加心脏前负荷2.4细胞因子或炎性介质的释放卒中后一些细胞因了或炎性介质如神经肽Y (NHY)、血 浆内皮素(ET)、血栓素A2 (TXA2)、前列腺素2a (PG-2a)、内源性阿片肽等含量升高,强烈 收缩血管，加重心脏负担，同时可直接抑制心肌乳酸转运和能量代谢，导致心肌损伤2.5电解质紊乱脑卒中后病变本身累及下丘脑致抗利尿激素等分泌界常，应激状态下, 机体的一些激素分泌发生改变，致使机体电解质调节功能失常另外，由于脱水剂及激素的 应用，不恰当的禁食、补液，导致机体电解质收支不平衡常见高钾、低钠、低氯、低镁， 特別是钾离子紊乱对心肌影响最明显，可引起严重心律失常，发生猝死2.6其他 心血管病与脑血管病存在共同的病理棊础，尤英在老年人，常冇高血压病、冠 心病、糖丿永病、动脉硬化等基础慢性病。

卒中发牛后因脑水肿、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱 等因素影响而加重心脑血管缺氧，机体应激反应增强，诱发心脏病变加重，或心脑卒中同吋 发生3防治措施在ACS病死率的研究中发现，心电图界常者病死率为39. 5%,正常者为7. 9%,提示ACS 预后与CCS明显相关 ^[17] 0 CCS有较高的发主率和死。