（肿瘤学优秀论文）肝癌综合治疗的循证医学研究及计算机模型初探.pdf

博士学位论文肝癌综合治疗的循证医学研究及计算机模型初探博士研究生：朱伟良指导教师：张积仁教授摘要研究背景原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年约1 3 万患者死于肝癌现已上升为恶性肿瘤的第二位，在城市仅次于肺癌，在农村仅次于胃癌，手术切除或肝移植是其目前首选治疗方法，但临床上由于各种原因，手术切除率仅为1 0 ％．3 0 ％对于无法手术切除的肝癌，经导管肝动脉化疗栓塞( T A C E ) 通过阻断肿瘤血供，导致肿瘤组织缺血、缺氧，同时可使贮留于栓塞部位的化疗药物缓慢释放，抑制肿瘤生长，促使肿瘤坏死、凋亡已有循证医学证据证明T A C E可以提高患者的生存率，现已成为国际公认的首选治疗方法之一但由于T A C E未能使肿瘤细胞完全坏死，常残留活癌灶，成为复发或转移的根源，反复T A C E还可以加重肝功能损害，影响其远期疗效因此相对于最佳支持治疗而言T A C E也只获得微弱的生存优势随着现代物理学技术向医学领域的延伸以及现代影像技术、微电子学、计算机信息处理等在科学领域的应用，各种新的微创治疗技术近年来有了很大发展其中包括经皮化学消融和经皮物理消融，前者常用的有经皮无水乙醇注射( P E I T ) 、经皮穿刺乙酸注射( P A I T ) ，后者包括氩氦刀冷冻消融( P L C T ) 、射频消融( R F A ) 、微波凝固( M C T ) 、激光间质热疗及高强度聚焦超声等。

这些新技术的发展为临床能最大限度地杀灭肿瘤、最大程度地减轻患者痛袁同学中文摘要苦、同时最大限度地保留肝功能提供了方便但对于无法手术切除的肝癌任何单一的治疗手段疗效均不尽满意因此临床医生试图联合现有的方法，利用其原理上的互补性来提高疗效，但是目前各种方式的组合增减与治疗效果的关系尚有待循证评价，无形中增加了临床医生在选择治疗方式的困惑当缺乏规范的指导时，在治疗方法的选择上任意性和无序性也必然增加，从而对患者造成治疗过度或治疗不足长期以来，临床医生总是根据个人的经验和知识积累进行临床治疗决策但随着临床医学、临床研究的发展，从2 0 世纪9 0 年代早期开始，循证医学( e v i d e n c eb a s e dm e d i c i n e ，E B M ) 在医学领域中迅速兴起，为以往以经验医学为主的临床医学注入了新的活力E B M 的定义是“有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案”E B M 强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行虽然美国国家综合癌症网( N C C N ) 根据循证医学证据发布了各种常见肿瘤的临床指南。

但原发性肝癌多发生在亚州尤其是我国，在美国发病率很低，其指引无法解决我国医生面临的许多临床实际问题本实验研究通过系统评价、临床试验，为临床上建立无法手术切除的肝癌的规范化综合治疗模式提供循证医学理论依据另外我们尝试建立肝癌治疗策略循证医学计算机模型，为医务工作者提供最新、最好的循证医学证据，提供最优的解决方案，实时有效的解决治疗过程关心的问题本课题主要分为三个部分：1 ．肝动脉化疗栓塞联合经皮注射无水乙醇治疗肝癌的系统评价；2 ．肝动脉化疗栓塞联合经皮氩氦冷冻及无水乙醇注射治疗肝癌的临床研究；3 ．原发性肝癌治疗策略循证医学计算机模型的建立第一章肝动脉化疗栓塞联合经皮注射无水乙醇治疗肝癌的系统评价目的手术切除或者肝移植是早期原发性肝癌( h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a , H C C ) 的I I袁同学博士学位论文首选治疗，但大部分确诊时已失去手术机会T A C E 被认为是治疗不能手术切除的肝癌的首选治疗方法之一，然而M e t a 分析显示T A C E 相对于最佳支持治疗而言只获得微弱的生存优势P E l T 治疗小肝癌取得了显著效果，甚至有报道其疗效可与手术切除相媲美，不过由于无水乙醇在大肿瘤的弥散程度有限，导致其对于大肝癌疗效欠佳。

理论上将T A C E 与P E l T 联合，可以相互取长补短提高疗效，近年来国内外先后报道联合T A C E 及P E l T 进行治疗失去手术机会的肝癌，其中有的研究认为联合治疗比单纯的T A C E 治疗能取得更好的疗效，但前仍缺少系统评价来明确，尤其是缺乏长期疗效的评价我们通过收集目前已发表的关于肝动脉化疗栓塞联合经皮注射无水乙醇治疗( T A C E ／P E I T ) 和单纯T A C E 治疗肝癌疗效比较的前瞻性随机对照试验( r m d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l ，R C T ) ，采用M e t a 分析系统地评价两种治疗方法的疗效方法2 0 0 6 年3 月开始计算机检索M E D L I N E ( 1 9 6 6 —2 0 0 6 年) 、E M B A S E ( 1 9 8 9 —2 0 0 6 年) 、C o c h r a n e 图书馆临床对照试验资料库( 2 0 0 6 年第l 期) 、互联网上注册临床试验数据库、中国生物医学文献数据库( 1 9 8 0 ．2 0 0 6 年) ，文献语种不限。

纳入比较T A C E 联合P E l T 治疗和单纯T A C E 治疗肝癌的6 个随机对照试验，对纳入研究的方法学及质量进行评价，并应用R e v M a n4 ．2 ．1 0 软件进行统计分析计数资料用相对危险度( r e l a t i v er i s k ，R R ) ，以9 5 ％可信区间( c o n f i d e n c ei n t e r v a l ，c I )表示结果1 ，文献检索：初检有关文献5 2 篇( 英文文献4 1 篇，中文文献l l 篇) ，按纳入标准共纳入6 个T A C E ／P E I T 与T A C E 比较R C T ( 国外3 个，国内3 个) 2 ，肿瘤的完全坏死率比较：纳入的6 个研究中3 个研究比较了T A C E ／P E I T和T A C E 引起的肿瘤完全坏死率，采用随机效应模型( 异质性检验p O ．0 5 ) ．C o n e l u s i o nT A C Ec o m b i n e dw i t hP L C Ta n dP E I Ti sm o r ee f f e c t i v et h a nT A C Ec o m b i n e dP E l Ta l o n e ．i sar a t i o n a l s a f ea n de f f e c t i v em u l t i - m o d a l i t yt r e a t m e n tm o d e lf o ru n r e s e c t a b l eH C Ca n dw o r t hf u r t h e ra t t e n t i o n ．C h a p t e rt h r e eE s t a b l i s h m e n to ft h ee v i d e n c e - b a s e do b j e e t i v em e d i c i n ec o m p u t e rm o d e lf o rt h et r e a t m e n to fl i v e rc a n c e rT h e r ea r em o r ea n dm o r en e wt e c h n i q u e sh a v eb e e na d o p t e df o rt h et r e a t m e n to fu n r e s e c t a b l el i v e rc a n c e ri nr e c e n ty e a r s ，m a k i n gt h ep a l l i a t i v et r e a t m e n tm o r ee f f e c t i v ea n dt o l e r a b l e ．H o w e v e ra n ys i g l em e a nh a si t so w nd e f i c i e n c y , H o wt o袁同学博士学位论文c o m b i n e dt h e s em e a n sr a t i o n a l l ya c c o r d i n gt ot h e r ev a r i o u sm e c h a n i s mi no r d e rt oi n d u c eam o s te f f e c t i v em u l t i - m o d a l i t ym o d e li ss t i l la nu n s e a l e dp r o b l e m ．P h y s i c i a n sm a d et h e i rc l i n i c a ld e c i s i o n sb a s e do nt h et h e i ro w ne x p e r i e n c ea n dp r o f e s s i o n a lk n o w l e d g ef o rav e r yl o n gt i m e ，w h i c hc a l l e de x p e r i e n c e ·b a s e dm e d i c i n e ．T h ea d v e n to ft h en o t i o no fe v i d e n c e —b a s e dm e d i c i n e ( E B M ) i nt h ee a r l y19 9 0 sh a sp r o f o u n d l yi n f l u e n c e dm e d i c a lp r a c t i c e ，e s p e c i a l l yi nt h eo n c o l o g yf i e l d ．N o w a d a y sm o r ea n dm o r eo n c o l o g i s tm a k e st h e i rd e c i s i o n sw i t he v i d e n c e - b a s e dm e d i c i n e ，w h i c hh a sb e e nd e f i n e da s ”t h ec o n s c i e n t i o u s ，e x p l i c i ta n dj u d i c i o u su s eo fc u r r e n tb e s te v i d e n c ei nm a k i n gd e c i s i o n sa b o u tt h ec a r eo fi n d i v i d u a lp a t i e n t s ．”T h e r ea r ea sm a n ya s2m i l l i o n so fp a p e r sa r ep u b l i s h e de a c hy e a ri n2 0t h o u s a n d sb i o m e d i c a lj o u r n a l sw o r l w i d e ，i t ’Saf o r m i d a b l em i s s i o nf o rc l i n i c a lw o r k e r st oo b t a i nt h el a t e s tb e s te v i d e n c e ．S ow ea r et r y i n gt oe s t a b l i s ha ne v i d e n c e - b a s e dm e d 。