2022年医学专题—甲状腺指南结节.ppt

解读解读中国甲状腺疾病诊治中国甲状腺疾病诊治(zhnzh)指南指南-甲状腺结节甲状腺结节济宁医学院附属济宁医学院附属(fsh)医院内分泌科医院内分泌科 李萍李萍第一页，共六十七页前前 言言u甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病u甲状腺疾病的规范化诊治甲状腺疾病的规范化诊治(zhnzh)(zhnzh)是国际国内是国际国内趋势趋势u制定制定指南指南有利于规范和提高我国甲状有利于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，促进国人健康腺疾病的临床诊治水平，促进国人健康u20052005年年1010月开始编撰月开始编撰指南指南u1717位内分泌专家、位内分泌专家、2 2位核医学专家位核医学专家第二页，共六十七页前前 言言指南指南分六部分：分六部分：甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺疾病实验室及辅助检查(jinch)甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症碘缺乏病碘缺乏病甲状腺炎甲状腺炎甲状腺结节甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤和甲状腺良恶性肿瘤（实用性、公认性、先进性、时效性）（实用性、公认性、先进性、时效性）第三页，共六十七页 甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)第四页，共六十七页。

流行病学流行病学(li xn bn xu)l一般人群中甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊触诊: 3%-7%: 3%-7% 超声超声: 20%-70%: 20%-70% 尸检尸检: 约约50%50%l女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者查治疗史者甲状腺结节的患病率更高甲状腺结节的患病率更高l人一生中发生甲状腺结节的危险性为人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%15% l绝大多数甲状腺结节为良性绝大多数甲状腺结节为良性(lin xn)，恶性只占，恶性只占5%5%第五页，共六十七页病因病因(bngyn)及分类及分类l增生增生(zngshng)性结节性甲状腺肿性结节性甲状腺肿l肿瘤性结节肿瘤性结节 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤l囊肿囊肿l炎症性结节炎症性结节第六页，共六十七页甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)的评估的评估 美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南l直径直径1cm1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤的结节都有可能是有临床意义的肿瘤, , 因此均需要进行因此均需要进行(jnxng)(jnxng)评估评估l直径直径1cm1cm的结节的结节, ,如超声提示有可疑癌征象或如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时, ,也需要进行评估也需要进行评估l甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查检查及实验室、影像学和细胞学检查第七页，共六十七页。

病病 史史l年龄年龄l性别性别l头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史l结节大小、增长速度结节大小、增长速度(zn chn s d)(zn chn s d)l局部症状局部症状l甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状l家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型、型、家族性多发性息肉病、家族性多发性息肉病、Cowden Cowden 病和病和GardnersGardners综合征综合征第八页，共六十七页体格检查体格检查甲状腺结节：甲状腺结节：l数目数目l大小大小(dxio)l质地质地l活动度活动度l压痛压痛l局部淋巴结是否肿大局部淋巴结是否肿大第九页，共六十七页提示恶性病变可能的临床提示恶性病变可能的临床(ln chun)证据证据l有颈部有颈部(jn b)(jn b)放射线检查治疗史：在可触及的放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为结节中，恶性为20%-50%20%-50%l有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2MEN2家族史家族史l年龄小于年龄小于2020岁或大于岁或大于7070岁：年龄小于岁：年龄小于2020岁岁20%-50%20%-50%孤立性结节为恶性，孤立性结节为恶性，7070岁以后出现岁以后出现甲状腺癌者预后较差甲状腺癌者预后较差l男性：男性恶性为男性：男性恶性为8%8%，女性，女性4%4%第十页，共六十七页。

提示恶性病变可能的临床提示恶性病变可能的临床(ln chun)证据证据l结节短期内明显增大结节短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中血，其中10%10%为恶性；数周内结节明显增大，为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在尤其是在L-T4L-T4治疗期间，提示恶性治疗期间，提示恶性l出现局部压迫出现局部压迫(yp)(yp)症状，包括持续性声音嘶症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难l结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定l伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大第十一页，共六十七页实验室检查实验室检查(jinch) 甲状腺功能检查甲状腺功能检查l绝大多数恶性绝大多数恶性( xng)( xng)结节患者甲功正常结节患者甲功正常l如果血清如果血清TSHTSH低于正常且核素显像提示高功低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性能结节时，该结节几乎都是良性第十二页，共六十七页实验室检查实验室检查(jinch) 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）水平测定）水平测定(cdng)(cdng)l多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清TgTg水平升高，测水平升高，测定定TgTg对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（血清降钙素（CTCT）水平的测定）水平的测定对髓样癌有诊断意义。

有甲状腺髓样癌家族史或对髓样癌有诊断意义有甲状腺髓样癌家族史或MEN2MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平钙素水平第十三页，共六十七页实验室检查实验室检查(jinch) 血清血清TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb检查检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在瘤存在(cnzi)(cnzi)的可能，少数桥本甲状腺炎可合的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤第十四页，共六十七页实验室检查实验室检查(jinch) 中国中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺疾病诊治指南 所有所有(suyu)(suyu)甲状腺结节患者都应行血清甲状腺结节患者都应行血清TSHTSH和甲状腺激素水平测定和甲状腺激素水平测定不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清清CTCT测定测定第十五页，共六十七页甲状腺超声检查甲状腺超声检查(jinch) 触诊与甲状腺超声检查比较触诊与甲状腺超声检查比较通常通常(tngchng)(tngchng)可触及的甲状腺结节直径大于可触及的甲状腺结节直径大于1cm1cm；超声检查可发现小至；超声检查可发现小至2mm2mm结节结节在体检时未触及结节者，在体检时未触及结节者，50%50%超声检查可发超声检查可发现结节现结节体检发现的孤立性结节中，体检发现的孤立性结节中，50%50%超声检查为超声检查为多发性结节多发性结节第十六页，共六十七页。

高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查(jinch)l是评价甲状腺结节最敏感的检查方法是评价甲状腺结节最敏感的检查方法l不仅可用于判别结节性质，也可在超声不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊治疗和随诊l报告内容应包括：结节的位置报告内容应包括：结节的位置(wi zhi)、形、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况结情况第十七页，共六十七页a 46-year-old woman第十八页，共六十七页a 59-year-old woman第十九页，共六十七页a 45-year-old man第二十页，共六十七页高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查(jinch)结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l微小钙化微小钙化l结节边缘不规则结节边缘不规则l结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价：评价： 三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%80%，但敏感性较低，但敏感性较低，29%-77.5%29%-77.5%；单独；单独(dnd)(dnd)一项特征不足以诊断恶性一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在病变；如果同时存在2 2种以上特征或低回声结节种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到提高到87%-93%87%-93%第二十一页，共六十七页。

高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查(jinch)低回声低回声结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中肉中结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化现微小钙化(gihu)，或血流信号紊乱，或血流信号紊乱第二十二页，共六十七页甲状腺核素显像甲状腺核素显像l惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法l依结节对放射性核素摄取能力依结节对放射性核素摄取能力(nngl)(nngl)可将结节分为可将结节分为 “热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”l“热结节热结节”占占10%10%，“冷结节冷结节”占占80%80%l“热结节热结节”中中99% 99% 为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见；“冷结冷结节节”中恶性率中恶性率5%-8%5%-8%l当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为表现为“冷结节冷结节”，故通过，故通过“冷结节冷结节”来判断良来判断良恶性帮助不大。

恶性帮助不大第二十三页，共六十七页甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查检查(jinch)(jinch)l在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRIMRI或或CTCT不如甲状腺超声敏感不如甲状腺超声敏感(mngn)(mngn)，而且价格昂贵故，而且价格昂贵故不推荐常规使用不推荐常规使用l在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值第二十四页，共六十七页甲状腺细针吸取甲状腺细针吸取(xq)(xq)细胞学活检（细胞学活检（FNACFNAC）l是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值(jizh)(jizh)的诊断的诊断方法方法l文献报道敏感性文献报道敏感性83%83%，特异性，特异性9292，准确性，准确性95%95%lFNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案确定手术方案 FNACFNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤第二十五页，共六十七页。

甲状腺细针吸取甲状腺细针吸取(xq)(xq)细胞学活检细胞学活检FNACFNAC可能因为不能获得满意标本而失败，原因：可能因为不能获得满意标本而失败，原因： 操作技术不够熟练操作技术不够熟练 细胞病理学家经验不足细胞病理学家经验不足 标本中细胞数目过少或是没有细胞标本中。