四平中心医院心内科王建中.ppt

四平中心医院心内科四平中心医院心内科王建中王建中共识与指南共识与指南袢利尿剂能袢利尿剂能 迅速迅速 改善心衰症状改善心衰症状在急性心衰患者中，利尿剂在急性心衰患者中，利尿剂 使用率在使用率在90%90%以上以上“端坐位、打吗啡、端坐位、打吗啡、快速利尿快速利尿” 的歌诀的歌诀更是教育了一代又一代医生：更是教育了一代又一代医生： 袢利尿剂是急性心衰的基础治疗袢利尿剂是急性心衰的基础治疗……共识与指南共识与指南适应症适应症适应症适应症急性心衰伴：急性心衰伴：肺循环和肺循环和/ /或体循环明显淤血或体循环明显淤血以及容量负荷过重以及容量负荷过重共识与指南共识与指南药物选择药物选择药物选择药物选择襻利尿剂：襻利尿剂：首选药物首选药物 静脉应用静脉应用 在短时间内迅速降低容量负荷在短时间内迅速降低容量负荷 伴有肾功能受损伴有肾功能受损噻嗪类：噻嗪类：辅助辅助/ /替代替代/ /需要时联合需要时联合襻利尿剂：襻利尿剂：首选药物首选药物 静脉应用静脉应用 伴有肾功能受损伴有肾功能受损噻嗪类：辅助噻嗪类：辅助/ /替代替代/ /联合联合襻利尿剂襻利尿剂噻嗪类噻嗪类尿钠排泄作用尿钠排泄作用较强较强较弱较弱游离水清除作用游离水清除作用较强较强较弱较弱中度肾功能受损中度肾功能受损影响无或小影响无或小肌酐清除率肌酐清除率<30ml/min<30ml/min失效失效肌酐清除率肌酐清除率<30ml/min<30ml/min量效关系量效关系线性线性- -剂量不受限剂量不受限100mg/d100mg/d已达最大效应已达最大效应 增量无益增量无益药物选择药物选择共识与指南共识与指南收缩压收缩压>140mmHg>140mmHg急性心衰：急性心衰： 利尿剂利尿剂并非理想的一线并非理想的一线药物，单用效果有限药物，单用效果有限 与与血管扩张剂血管扩张剂联合应用效果可能更好，通常用硝酸联合应用效果可能更好，通常用硝酸 酯类，一般情况下血压下降酯类，一般情况下血压下降30-40mmHg30-40mmHg，即使不用，即使不用 利尿剂，临床情况也会好转利尿剂，临床情况也会好转血压正常急性心衰血压正常急性心衰/ /瓣膜病伴有急性右心衰：瓣膜病伴有急性右心衰： 气促逐渐出现气促逐渐出现 体重逐渐增加体重逐渐增加- -存在心室充盈压增高存在心室充盈压增高 和体循环水肿，利尿剂是和体循环水肿，利尿剂是首选首选的药物的药物共识与指南共识与指南不同病因特殊对待不同病因特殊对待 静脉注射襻利尿剂早期，血管扩张效应：静脉注射襻利尿剂早期，血管扩张效应： 右房压右房压 肺毛压肺毛压 肺血管阻力下降肺血管阻力下降 大剂量快速注射可能引起反射性血管收缩大剂量快速注射可能引起反射性血管收缩 急性冠脉综合症引起急性左心衰急性冠脉综合症引起急性左心衰——慎重使用慎重使用 禁用于急性右室心梗伴右心衰禁用于急性右室心梗伴右心衰 急性心衰中应用利尿剂是否安全急性心衰中应用利尿剂是否安全 急性心衰对利尿剂抵抗急性心衰对利尿剂抵抗 急性心衰中利尿剂用法：静脉注射急性心衰中利尿剂用法：静脉注射oror滴滴注注 急性心衰中利尿剂的剂量怎么要求急性心衰中利尿剂的剂量怎么要求不良反应不良反应不良反应不良反应   电解质丢失电解质丢失   神经内分泌激活神经内分泌激活   低血压和氮质血症低血压和氮质血症  电解质丢失电解质丢失  神经内分泌激活神经内分泌激活   低血压和氮质血症低血压和氮质血症不良反应不良反应电解质丢失电解质丢失—低钾、低镁血症低钾、低镁血症诱发严重室性心律失常诱发严重室性心律失常SOLVDSOLVD研究研究：使用利尿剂可增加心律失常死亡：使用利尿剂可增加心律失常死亡37%37% 及时补充钾盐和镁盐及时补充钾盐和镁盐 合用合用ACEIACEI或给予保钾利尿剂特别是醛或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯固酮受体拮抗剂螺内酯  电解质丢失电解质丢失  神经内分泌激活神经内分泌激活   低血压和氮质血症低血压和氮质血症不良反应不良反应利尿剂可激活内源性神经内分泌系统利尿剂可激活内源性神经内分泌系统 特别是特别是RAAS RAAS 减少血容量；减少血容量； 阻止肾小球致密斑对阻止肾小球致密斑对NaNa重吸收重吸收 增加肾脏肾素基因上调；增加肾脏肾素基因上调；长期激活：长期激活：促进心脏重构促进心脏重构除非：同时接受神经内分泌抑制剂治疗除非：同时接受神经内分泌抑制剂治疗神经内分泌激活神经内分泌激活——加重心衰加重心衰有持续液体潴留有持续液体潴留 心力衰竭恶化心力衰竭恶化 终末器官灌注不足终末器官灌注不足继续利尿继续利尿 短期使用短期使用 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺  电解质丢失电解质丢失  神经内分泌激活神经内分泌激活   低血压和氮质血症低血压和氮质血症不良反应不良反应无液体潴留无液体潴留 利尿过量利尿过量- -血容量血容量 减少所致减少所致 减小利尿剂剂量减小利尿剂剂量低血压和氮质血症低血压和氮质血症低血压和氮质血症低血压和氮质血症急性心衰时，呋塞米急性心衰时，呋塞米20-40mg20-40mg静推后：静推后： 快速利尿效应：快速利尿效应：3030分内起效，高峰分内起效，高峰1.51.5小时小时 —— —— 心室充盈压下降、症状改善心室充盈压下降、症状改善但是，临床上往往能见到以下情况：但是，临床上往往能见到以下情况： 需需加大加大利尿剂剂量利尿剂剂量- -最终增加剂量最终增加剂量无反应无反应 如如100-400mg/100-400mg/天，症状仍不缓解天，症状仍不缓解- -仍少尿或无尿仍少尿或无尿 利尿剂抵抗！！利尿剂抵抗！！  短期抵抗短期抵抗 - - 初始使用利尿剂即反应性下降初始使用利尿剂即反应性下降 † 激活激活RAAS-RAAS-减少肾血流减少肾血流- -增加肾小管对增加肾小管对NaNa的重吸收的重吸收 长期抵抗长期抵抗 † 长期利尿，溶质逃避髓袢升支的排泄作用长期利尿，溶质逃避髓袢升支的排泄作用- -聚集到聚集到 肾单位的远曲小管，增加远端肾单位的远曲小管，增加远端NaNa的重吸收，并限制的重吸收，并限制 Na Na的排泄和利尿，持续性容量负荷过重的排泄和利尿，持续性容量负荷过重 心力衰竭和利尿剂抵抗心力衰竭和利尿剂抵抗- -大量利尿剂的使用大量利尿剂的使用- -肾功能逐渐肾功能逐渐 恶化恶化- -进展为心肾综合征进展为心肾综合征- -急性心衰治疗更为困难急性心衰治疗更为困难静脉用药静脉用药避免胃肠及急性心衰胃肠道缺血及淤血避免胃肠及急性心衰胃肠道缺血及淤血 ——对药物吸收的影响对药物吸收的影响避免体循环淤血避免体循环淤血 ——对药物转运到肾小管发挥作用的影响对药物转运到肾小管发挥作用的影响联合应用多巴胺联合应用多巴胺小剂量小剂量<5μg/min/kg兴奋多巴胺兴奋多巴胺受体受体扩张肾血管扩张肾血管肾血流量肾血流量利利 尿尿中等剂量中等剂量<5μg/min/kg兴奋兴奋β受体受体心肌收缩力心肌收缩力强强 心心大剂量大剂量<5μg/min/kg兴奋兴奋α受体受体外周血管收缩外周血管收缩升升 压压此种方法在此种方法在4040年前被首次提出年前被首次提出JentzerJentzer收集现存联合使用袢和噻嗪类利尿剂的收集现存联合使用袢和噻嗪类利尿剂的文献资料，发现此种方法：文献资料，发现此种方法：从未经大型临床试验验证从未经大型临床试验验证但能使每日尿钠排泄量增加但能使每日尿钠排泄量增加2 2倍以上倍以上 此种联合用药的风险包括导致严重的低钠血症此种联合用药的风险包括导致严重的低钠血症 低钾血症、低血压及肾功能恶化低钾血症、低血压及肾功能恶化作者还提出了对该强力治疗的谨慎应用的思考作者还提出了对该强力治疗的谨慎应用的思考 以及对其潜在误解的综述以及对其潜在误解的综述 J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1527-1534联合应用利尿剂联合应用利尿剂“连续性肾单位阻断效应连续性肾单位阻断效应”——协同利尿作用协同利尿作用药代动力学和药效学观点：药代动力学和药效学观点：持续静脉滴注优于间歇静脉推注持续静脉滴注优于间歇静脉推注静脉推注静脉推注延长肾脏处于低治疗延长肾脏处于低治疗浓度的时间浓度的时间- -容易导致容易导致利尿剂抵抗：在低浓利尿剂抵抗：在低浓度期度期- -肾脏对肾脏对NaNa重吸收重吸收反弹，尤其当饮食未反弹，尤其当饮食未限制限制NaNa摄入时摄入时持续静脉滴注持续静脉滴注肾小管利尿作用持久肾小管利尿作用持久减少减少NaNa的重吸收的重吸收降低血浆峰浓度降低血浆峰浓度- -可可减少大剂量的副作用减少大剂量的副作用如耳毒性如耳毒性鉴于急性心衰时利尿剂使用方面存在诸多的鉴于急性心衰时利尿剂使用方面存在诸多的不确定性，美国不确定性，美国NIHNIH和和DukeDuke大学进行了一项多大学进行了一项多中心、随机、对照研究中心、随机、对照研究- -利尿剂最佳治疗策略利尿剂最佳治疗策略评估（评估（DOSEDOSE）研究）研究 在急性心衰时如何使用利尿剂在急性心衰时如何使用利尿剂2X22X2析因设计随机试验析因设计随机试验入选入选308308名住院的有症状和体征的急性心衰患者名住院的有症状和体征的急性心衰患者入选者随机分为：入选者随机分为：Ø低剂量（低剂量（1 1倍口服剂量）倍口服剂量）Q12hQ12h静脉推注：静脉推注：156156名名Ø低剂量（低剂量（1 1倍口服剂量）持续静脉滴注：倍口服剂量）持续静脉滴注：152152名名Ø大剂量（大剂量（2.52.5倍口服剂量）倍口服剂量）Q12hQ12h静脉推注：静脉推注：151151名名Ø大剂量（大剂量（2.52.5倍口服剂量）持续静脉滴注：倍口服剂量）持续静脉滴注：157157名名Ø4848小时后评估患者可改为口服利尿剂；继续当前治疗或剂量增加小时后评估患者可改为口服利尿剂；继续当前治疗或剂量增加50%50%Ø7272小时评价终点事件：主要终点：肌酐变化；症状改善小时评价终点事件：主要终点：肌酐变化；症状改善 次要终点：尿量增加、体重降低、心衰恶化次要终点：尿量增加、体重降低、心衰恶化Ø随访随访6060天至试验结束天至试验结束 重要终点：血肌酐变化各组间重要终点：血肌酐变化各组间没有显著差异没有显著差异重要终点：症状改善重要终点：症状改善- -曲线下面积各组间亦曲线下面积各组间亦无显著变化无显著变化次要终点：尿量增加、体重降低、心衰恶化次要终点：尿量增加、体重降低、心衰恶化 ⅠⅠ：间歇静脉推注、持续静脉滴注都不能改：间歇静脉推注、持续静脉滴注都不能改善次要终点事件。

善次要终点事件 Ⅱ Ⅱ：高剂量呋塞米治疗在增加尿量、降低体：高剂量呋塞米治疗在增加尿量、降低体重和改善症状上有优于低剂量组的趋势重和改善症状上有优于低剂量组的趋势在高剂量组发生的血肌酐升高是一过性的在高剂量组发生的血肌酐升高是一过性的 60 60天随访期间死亡、再次住院、急诊就诊率各组间亦天随访期间死亡、再次住院、急诊就诊率各组间亦无差异无差异 利尿剂是急性心衰的首选药物利尿剂是急性心衰的首选药物 当前指南对利尿剂有最强级别的推荐（当前指南对利尿剂有最强级别的推荐（ⅠⅠ类类) ) 但证据级别却最低但证据级别却最低C C级，仅仅是来自专家的级，仅仅是来自专家的 经验而已，没有确切证据指导利尿剂的使用经验而已，没有确切证据指导利尿剂的使用  DOSEDOSE研究回答了急性心衰时使用利尿剂的两个研究回答了急性心衰时使用利尿剂的两个 问题，需要更多、更大样本的研究进一步证实问题，需要更多、更大样本的研究进一步证实。