脊髓损伤并发症.ppt

脊髓损伤并发症的预防和治疗l l l l 2013.12.16l 1脊髓损伤并发症（20%）l肺部并发症l泌尿系感染l植物神经性高温l褥疮l深静脉血栓形成l异位骨化l应激性溃疡l神经痛l自主神经反射紊乱2肺部并发症l为脊髓损伤的严重并发症，四肢瘫患者肺部感染是导致病人早期死亡的主要原因lC4以上，膈肌麻痹，若无呼吸机则因呼吸衰竭死亡lC4以下有横膈呼吸，咳嗽无力，痰不易排出l交感神经麻痹，副交感亢进，使肺小支气管收缩排痰困难l临床表现：呼吸困难、肺部感染、肺不张等3预防l2h翻身一次，鼓励患者咳嗽咳痰，经常作深呼吸运动和上肢外展扩张胸廓l雾化稀释痰液l拍背协助体位引流排痰l肺功能训练—吹气球，增加潮气量，帮助肺扩张，增加肺循环l气管切开—C4以上，膈神经受累，呼吸困难—呼吸机辅助呼吸4植物神经性高热l高位脊髓损伤患者，失去交感神经支配全身皮下血管扩张，汗腺麻痹，不能分泌汗液，因此体温不能散发，反而促进新陈代谢，故出现体温异常，持续高热，也有少数低温。

高热可持续1-2月后恢复正常l处理：物理降温，冰袋放在腋下和腹股沟区；及时补充水和碳水化合物5褥疮l定义：又称压疮，由于局部受压造成组织缺血、缺氧组织营养不良致组织溃烂坏死l截瘫平面以下皮肤失去知觉，脊柱损伤下肢不能活动，迫使 患者处于一个体位受压皮肤缺血缺氧坏死形成褥疮l最易发生于骨突隆起部，无或少肌肉或无脂肪组织保护的部位6临床分期和分度（国际褥疮小组法）l临床分期临床分期分为：红斑期；水泡期；溃烂期三期l褥疮Ⅰ度：受压部位局部淤血红斑，除去压力48小时可消失l褥疮Ⅱ度（水泡期）：受压部位出现大小不等的水泡，皮肤发红充血，用手压不消褪l褥疮Ⅲ度:(浅溃烂）：溃烂不超过皮肤全程，因溃疡基底部缺乏血液供应，皮肤呈苍白色，肉芽水肿，流水不止l褥疮Ⅳ度:(深溃烂）：涉及深筋膜肌肉，受累组织缺血坏死，因细胞的感染，常累及骨质，形成骨髓炎或骨膜炎7褥疮护理常规l保持床单平整干燥，无脆宵，保持身体清洁，每天擦身1-2次；保持皮肤干燥润爽，避免小便和大便的刺激l易压部位垫棉圈、海绵垫或气圈；气圈气压2/3,气门向下l卧床病人2-4小时变换1次体位，坐轮椅患者每30分钟提高臀部1次，维持30秒l避免受压，按摩受压部位，增进血液循环，给足营养8褥疮分期护理l第1期，变幻体位防止继续受压，用50%酒精按压，增加血液循环。

按压手法由轻到重，再又重到轻作环形按摩l第2期，用75%酒精消毒，刺破水泡，用棉签将水泡涂上龙胆紫，暴露创面，用红外线照射，水泡周围的皮肤用拇指指腹作环形按摩，以褥疮为中心向外按摩l第3期，清创换药皮瓣移植9深静脉血栓l多发生在头2周内，7-10天为高峰l 原因：瘫痪区静脉淤血和高凝（肌肉泵作用停止和血管内皮细胞损伤因子分泌增加)另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系l在脊髓损伤患者中，深静脉血栓的发生率为40％～100％但具有诸如大腿或小腿肿胀、体温升高、肢体局部温度升高等临床表现的只占15％l完全性下肢瘫患者发生深静脉血栓的可能性最大l未发现和未处理的深静脉血栓可导致肺栓塞和突然死亡，早期诊断可保证采用适当的治疗方法10深静脉血栓的检查l有条件时可做彩色多普勒检查，这是一项无创性检查，可有效地了解下肢静脉血管及血栓位置、范围等情况以辅助诊断l最确切诊断血栓部位的方法是采用碘剂静脉造影，但造影剂也会引起炎症，因此，一般不作为常规检查l局部血栓形成时125碘标记的纤维蛋白原可以进入血栓内，使患病部位放射性增高因此放射性核素125一纤维蛋白原摄取实验特别适用于膝关节以下的静脉血栓的定位检查，但不适宜腹股沟韧带以上的静脉血栓诊断检查11深静脉血栓的治疗l促进下肢静脉回流，按摩、被动运动、充气按摩、肌肉功能电刺激等l抗凝治疗，小剂量肝素或肝素钙、阿斯匹林、潘生丁等12异位骨化(heterotopic ossification) l指在通常无骨部位形成骨组织，多见于软组织中。

在脊髓损伤后发生率为16％～58％发病机制不明，普遍认为来自骨髓细胞的化生(metaphasia)或肌肉结缔组织局部中胚叶和内胚叶细胞的化生l此症的好发部位依次为髋、膝、肩、肘l发病多在伤后1～4个月内，通常发生在损伤水平以下局部多有炎症反应，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此症肿胀l～2日后开始变硬数日后皮下形成质地较硬的团块，发病2周后常规放射诊断才有阳性结果13异位骨化的预防l目前在预防异位骨化方面有效的药物为didronel(etidrohate disodiuIn)双盲实验证明用此药后发病率比对照组明显为少此药能调节与骨化生物学有关的焦磷酸盐的性质，与羟磷灰石(hydroxyapatite)的钙离子有高的亲和力，可防止软组织钙化预防用药于伤后20日左右，以20mg／kg·d的剂量2周，然后改为10mg／kg ，10周，早饭前1小时1次投给l副作用为胃肠反应，但少见如病变范围广，限制了关节的活动，可考虑手术摘除，术后2～3日如无血肿，拔下引流管，即可开始轻柔的被动关节活动，术后仍可用didronel，10mg／kg·d ，共用12个月14应激性溃疡l患者创伤大，手术及激素的运用，会导致植物神经功能紊乱，消化功能紊乱，而发生胃十二直肠溃疡，上消化道大出血l预防：给予胃粘膜保护剂，避免减少抗凝药如阿斯匹林15神经痛l脊髓损伤后患者感到损伤平面以下的一种自发的疼痛，发生完全截瘫较不全截瘫的多—脊髓损伤节段的脊髓丘脑束已损伤，其下的皮肤痛觉已完全丧失-患者自觉痛，为幻觉痛（占5-30%）l影响患者进食和睡眠l发生在 脊髓损伤的早期或晚期16神经痛的治疗l药物治疗l 选用三环类安定抗抑郁药l 用药方法l 1和其它解热镇痛药合用l 2单用，小剂量，逐渐加量l 具体运用l 1一般性痛，阿米替林10-25mgqn，调整剂量 一般10-50mg/d,个别300，丙咪嗪mg/d,年龄＞40岁，不宜用高剂量l 2中枢性痛，卡马西平100-400mgqd-bid，丙戊酸钠，苯妥英钠l物理治疗l加强身体活动，分散注意力17自主神经反射紊乱l胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生突然出现的血压升高、面部潮红、头痛心动过缓和过度出汗，常伴有焦虑。

这种现象也被称作自主神经反射l是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致l常见的有膀胱和(或)直肠胀满、膀胱感染和大便填塞等18自主神经反射紊乱处理：l尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否充盈导尿管是否通畅，直肠内有无过量粪便充填然后检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适有无嵌甲、压疮、痉挛，局部有无感染等并立即予以解决l取直坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量l降血压，用快速降压剂如肼屈嗪(肼苯哒嗪)lO～20mg静注或肌注等1920。