混合痔病历模板.docx

住院病历（一）姓名：罗翠性别：女年龄：20职业：不祥 婚姻：未婚 民族：汉工作单位：武汉市新华家园永久住址：不详入院日期：2012-10-07主 诉：便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出， 伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院便血：（无）：自-年-月发现排便前（-）排便时（-）排便后（-）喷血（-）滴血（-） 与粪便混合（-）量-颜色：鲜红（-）暗红（-）柏油样（-）疼痛：（有）：诱因崁顿性 质：烧灼感（-）刺痛（-）胀痛（+）无痛（-）搔痒（-）排便前（-）排便时（-）排便后 （+）持续时间半小时脱出（有）：自2007年3月发现便后脱出（+）行走（-）自然 还纳（-）需手还纳（+）卧床休息（-）于/天前嵌顿脓肿（无）：自-年-月开始部位 无自溃（-）切开（-）脓量（-）分泌（无）：量（-）性质（-）由肛门流出（-）由 痿道流出（-）大便：1日1次正常软便（+）干燥（-）细（-）扁（-）压痕（-）脓血 （-）粘液（-）饮食：辣（+）蒜（-）酒（-）烟（-）其它：消瘦（-）失眠（-）大便失 禁（-）排屎困难（-）曾经何种治疗：未曾治疗。

既往史：否认高血压、心脏病等慢性病史；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史家族史：否认家族遗传病病史个人史：生于原籍，未 到过疫区，无不良嗜好月经史:14岁初潮，4-5天/28-30天病史陈述者签名： 年 月 日住院病历（—二）体检:般情况：T 36.6 ° P 69 次/ 分 R 18 次/分 BP 120/70mmHg发育正常 营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常鼻通气正常 咽无红肿部：心心界正常 心率 69 次/分 心律齐杂音各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音肺 双肺呼吸音清， 未闻及干湿罗音胃肠腹 部：视型未见 腹壁静脉曲张未见触肝未触及脾未触及 肿物未触及叩移动性浊音无听肠鸣音正常脊柱四肢：无畸形，活动度正常 子宫脱垂无颈 部：甲状腺未触及肿大 气管居中 颈静脉无怒张其 他：无异常 肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口, 血液 长约 1CM 有 渗 出指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物直肠内 未及 明显占位性病变，指套无血染电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无 明显异常， 血型A型，随机血糖7.1mmol/L，心电图无明显异常。

病史小结： 1、患者罗翠，女性， 20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血 二日余”而 入院 2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物 脱出，伴疼痛带血，未 经任何治疗，今来我院就诊患者发病以来，食欲及睡 眠可，精神欠佳，体重无明显减轻3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约1CM有血液渗出指 诊：肛管紧张度适中，可触及齿 线上方多个柔软的肿物直肠内未及明显占位性病变，指 套无血染电子肛肠 镜：肛乳头肥大、肛裂图 示:诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大首次病程记录2012-10-07 13 : 50患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点:1、 患者女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、 肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗2、 现病史主因现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊3、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房T: 36.6 C, P： 69次/分，R： 18 次/分，BP： 140/90mmH，g瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气 管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，脊柱成 生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

4、 肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿 线肿物脱 出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面指诊：肛管紧张度适中，可触及 齿线上方多个柔软 的肿物直肠内未及明显占位性病变，指套无血染5、 电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出6、 辅助检查：结果待回报初步诊断：环状混合痔2型糖尿病诊断依据:1、患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混 合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗2 、现病史：患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳症状加重时并伴有肛门胀痛不适， 无便血， 无畏寒、 发热等症， 未经治疗 今日来我 院就诊，门诊以“环状混合痔、 2 型糖尿病”收入院3 、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿 线肿物 脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面指诊：肛管紧张度适中，可触及 齿线上方多个柔 软的肿物直肠内未及明显占位性病变，指套无血染4 、电子肛肠镜检查结果示：5、辅助检查：结果待回报鉴别诊断：1、肛裂：肛裂虽也有便时出鲜血，外痔和肿痛，但出血量很少，突垂的 外痔上方 肛管有纵行裂口， 排便时有剧烈疼痛， 便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛， 常持续数小时 两者不难鉴别。

2、直肠脱垂：是直肠粘膜及直肠全层，甚至乙状结肠经肛门脱出体外 脱出物为 直肠粘膜， 形圆、面平滑， 可见一环一环由中心向外放射形纵沟及直肠 皱襞，呈淡红色 体长大，一般无出血3、肛乳头肥大：是肛门乳头因慢性炎症刺激，增生肥大而成有 的如三角 形或锥形，大的呈乳头形，可脱出，表面是白色的皮肤，位于齿状线， 质硬、形小、不出 血，与痔不难鉴别治疗计划 ：1、肛肠外科入院护理常规；2、U 级护理，糖尿病饮食；3、完善术前各项常规检查；4、择时手术治疗；5、向家属及本人交代病情，并术前签字；6、请示上级医师指导诊治医师： 病程记录2009-11-11 10 ：30 刘德发主治医师查房记录患者，女性， 62 岁，因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”入院入院时患者一般情况可，精神饮食可查体：T： 36.6 C, BP 140/90mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR 69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软无压痛， 双下肢无水肿专科检查：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用 力下挣可见肛周一圈跨齿线 肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面指诊： 肛门紧张度适中，可触及齿线上方多 个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变， 指套无血染术前检查结果回报，血常规基本正常、乙肝五项、艾滋病、丙肝及 梅毒均呈 阴性血型：B型，血糖7.8 mmol/l，余无异常心电图无明显异常刘德发主治医师查 房后指示：该患诊断明确，无手术禁忌症定于今日上午 11：30 在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂） +肛门括约肌检括术 +混合痔注 射术医师：术前小结姓名：杨伯玲 性别：女 年龄： 62 住院日期： 2009-11-11 现住院第 1 天 住院诊断：环状混合痔、 2 型糖尿病 诊断依据：1、患者女性， 62 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环 状混合 痔、 2 型糖尿病”收入院手术治疗2、 现病史：患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手 还纳症 状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经任何治疗 2008 年 3 月 发现有糖尿病，口服二甲双胍肠溶片0・25g，每日三次，盐酸吡格列酮片15mg每日一次， 现血糖控制在 7.8 mmol/L 左右为求进一步治疗 特来我院，门诊以“环状混合痔、 2 型 糖尿病”收入院3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿 线肿物脱 出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：肛管紧张度适中，可触及 齿线上方多个柔软 的肿物直肠内未及明显占位性病变，指套无血染4、电子肛肠镜检查结果示：环状混合痔伴脱出 拟行手术：混合痔外剥内扎术（复 杂） +肛门括约肌检括术 +混合痔注射术 手术指征：环状混合痔伴脱出 麻醉选择：骶麻手术日期： 2009-11-11术前准备：1 、完善术前各项常规检查，向家属及本人交代病情并术前签字；2、术前禁食水；3、 术区备皮；4、清洁灌肠术中注意：1、术中彻底止血；2、术中保留括约肌功能；3、术中保留正常皮瓣，防止肛门狭窄术后处理：1、预防感染，对症、支持、观察治疗；2、保持大便通畅，便后泡洗加熏治；3、术后创面中医化腐清创治疗，局部红光理疗；4、糖尿病饮食，忌辛辣医师： 术后病程记录 2009-11-11 13 ：00患者杨伯玲，女性，62岁，该患门诊以“环状混合痔、 2型糖尿病” 于 2009 年 11 月 11 日 10 ： 00 收入院手术治疗经术前各项常规检查，术前诊断明确， 向家属及本人交代病情并术前签字于今日上午 11：30 在骶麻下行混合痔外痔 剥离内痔 结扎（复杂） +肛门括约肌检括术 +混合痔注射术，术中麻醉效果满意， 术中经过顺利， 出血不多，术毕安返病房。

术后给予注射用头孢拉啶2・0g及奥硝唑氯化钠注射液0.25g静 点抗炎，嘱继续口服降糖药（自备）二甲双胍肠溶片0・25g每日三次，盐酸吡格列酮片 15mg 每日一次，严密观察病情及术后创口出 血情况医师： 2009-11-13 8：30杨双喜副主任医师查房记录 术后第一天，杨双喜副主任医师查房看病 人：患者一般情况可，未诉特殊 不适，食欲及睡眠可，小便通畅，大便给予灌肠后排出， 便后少许便纸带血创 面无红肿，分泌物少许，引流通畅，结扎线牢固，痔核基本坏死， 今日查空腹血糖10・8mmol/L杨双喜副主任医师查房后指示：继续静脉输液，抗炎治疗， 创 面给予中药泡洗、中药熏治，局部伤口给予中医化腐清创治疗，红光物理治疗， 明日复 查空腹血糖，继观医师：2009-11-14 8 ： 00术后第二天，患者一般情况可，未诉特殊不适，睡眠尚可，食欲欠佳，小便 通畅，大 便未排，创面敷料干燥，给予更换敷料，见创缘少许水肿，引流通畅， 分泌物少许，结扎 线存在，痔核坏死，今晨查空腹血糖 12.4 mmol/L. 嘱：继续 静脉输液，抗炎治疗，创面给予中药泡洗、中药熏治，局部伤口给予中医化腐清 创 治疗，红光物理治疗，继观。

医师：2009-11-15 9 ：00 刘德发主治医师查房记录术后第三天， 刘德发主治医师查房看病人： 患者一般情况可， 未诉特殊不适 主诉， 生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许滴血创缘水肿较前减轻，引流 通畅，分泌物少 许，结扎线存在主治医师查房后指示：今日停奥硝唑氯化钠注 射液，继续静点注射用头 孢拉啶 2.0g 抗炎治疗，给予麻仁软胶囊 1.2g 口服每日 二次创面继续行中药泡洗、中药 熏治以及中医化腐清创治疗，红光物理治疗， 继观病情医师： 2009-11-18 8:00 副主任医师查房 术后第七天，患者一般情况可，生命体征平稳，大小便 通畅，大便后少许便 纸带血创面肉芽组织新鲜， 引流通畅，少许渗出， 创缘轻度水肿 结。