临床医学论文-中西医结合治疗重症肌无力31例.doc

临床医学论文•中西医结合治疗重症肌无力31例【关键词】 重症肌无力西医结合疗法治疗结果Keywords: myasthenia gravis; integrated tradilional Chinese andWestern medicine therapy; treatment outcome重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是一种神经肌肉接头处自身免疫性 疾病近20年来，对MG发病机制和治疗方法的研究FI益增多，使该病的缓解率 提高，病死率下降，但由于其易复发，预后仍不够理想我们希望探索种治疗 方法，在治愈MG后，没有给患者带來明显的副作用，同时可以将治疗药物完全 撤除，至少3年无症状复发，达到临床治愈，而非病情缓解的H标1资料和方法1.1 一般资料 本组病人为2003〜2007年就诊于中山大学第一医院神经科和中医科的门诊、住院患者,共31例，男18例，女13例;年龄11〜78岁,平均(30.5029.61)岁1.2入选标准 符合MG诊断：典型的MG表现，肌疲劳试验阳性，新斯的 明试验阳性，单纤维肌电图和肌电图重频电刺激结果符合MG伴发胸腺瘤者5 例，胸腺增生8例，甲亢6例。

根据Qsserman分类法，I型3例，IIA型6例, IIB型10例，III型7例，IV型5例中医证型:脾肾气阴两虚型21例,脾肾阳虚型10例1.3排除标准山型、IV型患者反复出现肌无力危象者；使用胆碱酯酶抑 制剂和糖皮质激索3年以上者；合并心、脑、肾脏器病变者；合并恶性胸腺瘤者1.4治疗药物 甲泼尼龙（天津天药股份有限公司；批准文号：国药准字 H20020224）；漠毗斯的明（上海三维制药有限公司;批准文号：国药准字 H31020867）；补中益气丸（每8丸相当于生药3 g,东莞市亚洲制药有限公司； 批准文号：国药准字Z44023790）；六味地黄丸（每8丸相半于生药3 g,江苏 康缘药业股份有限公司;批准文号：国药准字Z32021136）；滋肾育胎丸（60 g/ 瓶，广州中一药业有限公司;批准文号：国药准字Z44020008）- 成药均是部 颁标准中药成方制剂，固定成分,无加减1.5治疗方法1.5.1第一阶段（症状治愈）脾肾气阴两虚组：甲泼尼龙8〜12疇起始, 5〜7 d增加一片（4 mg）,直至20〜32 mg；漠毗斯的明60〜120 mg,每6小 时口服一次补中益气丸15〜25粒，口服，3次/d；六味地黄丸15〜25粒，口 服，3次/d。

脾肾阳虚组：甲泼尼龙8〜12 mg起始,5〜7 d增加一片（4 mg）, 直至20〜32mg；漠毗斯的明60〜120 mg,每6小吋口服一次补中益气丸15〜 25粒，口服，3次/d；滋肾育胎丸6 g, 口服，3次/d按小医分型联合用药， 肌无力症状消失后，继续用药1〜2个刀后，进入第二阶段1.5.2第二阶段（恢复乙酰胆碱受体功能）溟毗斯的明减量至30〜60吨, 每6小吋口服一次；2〜3周再减至30〜60 mg, 口服，3次/d； 2〜3周再减至 30〜60 mg, 口服，2次/d； 2〜3周后停药其余治疗用药不变，然后进行第三 阶段治疗1.5.3第三阶段(调节免疫功能)减量甲泼尼龙，每2周减4mg,至16〜 20 mg吋，每4周减4 mg,减至半片(2 mg),服2周后停药其余治疗不变， 进行第四阶段治疗1.5.4第四阶段(强化个体机能) 两组仅服用中成药继续用补中益气 丸15〜25粒，口服，3次/d；六味地黄丸15〜25粒，滋肾育胎丸6 g, 口服，3 次/d, 3〜6个月后减量；补小益气丸、六味地黄丸，每月每次减5粒；滋肾育 胎丸每刀每次减1 g，3〜6个刀减完1.5.5辅助治疗 所有18岁以上且合并胸腺瘤或明显增生者，予手术治 疗。

合并甲状腺功能亢进症者，使用他巴卩坐10 mg, 2〜3次/d1.6体液免疫指标跟踪观察 在治疗前及各个治疗阶段结束吋，进行免疫 功能检测检测项H包括血清免疫球蛋白G( immunoglobulin G, IgG)、免疫 球蛋白 A (immunoglobulin A, IgA)、免疫球蛋白 M( immunoglobul in M, IgM) > 补体C3 (complement 3, C3)和补体C4 (complement 4, C4)1.7疗效判断标准全部病例均在治疗前和各个治疗阶段结束时，进行肌 无力评分方法参考王秀云等［1］有关重症肌无力患者的临床评分法完成全 部疗程，达到症状消失，甲泼尼龙、漠毗斯的明停药2年未复发者为痊愈，其余 为非痊愈2结果2.1第一阶段治疗方案结束后，31例患者均达到症状治愈2.2第二阶段治疗方案 治疗过程中，IV型患者有1例在溟毗斯的明减药 吋，症状加重，恢复原治疗方案，归入未治愈病例其余进入第三阶段治疗方案2.3第三阶段治疗方案 其余30例按计划方案治疗2例高龄、肥胖患者 出现糖尿病，加用胰岛素等降糖处理；适当加快减甲泼尼龙速度1例合并甲状 腺功能亢进者，突眼症状加重，减慢减甲泼尼龙速度，加用优甲乐。

其余继续原 方案治疗2.4第四阶段治疗方案30例按治疗计划治疗，其中1例III型和1例IV型 患者在减中成菊过程中肌无力症状加重，恢复原治疗方案，归入未治愈病例1 例I型在本治疗阶段脱失，在结果中去除2.5肌无力加重情况 本组患者在治疗过程中，无1例出现一过性肌无力 加重现彖，提示此治疗方案安全2.6体液免疫指标改变MG患者体液免疫指标变化复杂，最基木的指标包 括IgG、IgA、IgM> C3和C4；其小包括整体数值升高、下降和紊乱，治疗结束 吋，有整体趋向正常的趋势未做统计处理的原因是样本量少，难以分 组统计，偏差大2.7随访 对完成全疗程方案治疗的25例患者进行随访，其中随访6个月 10例，9个月7例，1年3例，2年3例，3年2例，均未见症状复发表1治 疗过程中患者体液免疫指标的变化3讨论MG主要是由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖以及补体参与的自身免 疫性疾病［2］MG是一个既难又易治疗的疾病，容易指症状较易“治愈”，难 治指“治愈”停药后，极易复发，复发率较高本研究是希望寻找一种相对简单、 固定的治疗方案，全部疗程结束后，至少3年不复发，希望达到终身不复发、完 全治愈的H标溟毗斯的明和肾上腺皮质激素是西医治疗MG的经典药物。

溟毗斯的明可抑 制胆碱酯酶功能，使其分解乙酰胆碱的时间延长，增加乙酰胆碱作用时间肾上 腺皮质激素有免疫抑制作用，可抑制乙酰胆碱受体抗体合成，使乙酰胆碱受体免 受或少受自身免疫攻击，使突触前膜乙酰怛碱易释放，使终板再牛，突触后膜乙 酰胆碱受体数F1增加，从而缓解肌无力症状：31 o此两药联合治疗，可使MG 患者肌无力症状很快缓解，但是肾上腺皮质激素又可引起类肾上腺皮质功能亢进 综合征、消化系统综合征、心血管系统并发症以及骨质疏松等不良反应，且存在 减药反跳和病情复发等问题，不宜大量长期应用治疗MG的根本是调整患者紊 乱的免疫功能我们探索的治疗方案，H的在于用西药控制症状，辅以中药恢复 机体的整体免疫功能治疗起始阶段使用混毗斯的明和肾上腺皮质激素，希望快 速控制症状所以，我们称此阶段（第一阶段）为症状治愈阶段症状控制后， 逐步减去祖碱酯酶抑制剂（渙毗斯的明），用糖皮质激索等调控免疫功能，此阶 段（第二阶段）称恢复乙酰胆•碱受体功能阶段中医认为本病属“痿症”范畴，认为多由脾肾亏损、气虚血瘀所致脾主肌 肉四肢，脾为后天之本，气血生化Z源，肾为先天Z本，主骨生髓，需脾生化Z 血以充养，二者关系密切，相辅相成，故治疗上宜温肾健脾、益气活血［4］。

中医对MG分型复杂，可细分为脾气虚弱、脾肾气阴两虚、脾肾阳虚、气血两虚、 痰浊阻滞、肝肾亏损、湿热浸淫、气虚血瘀阻络、肾气浮越、肺虚痰壅等9型［5］, 但其根本病机是脾肾亏虚所以，我们结合中医理论及临床实践，从脾肾入手， 将MG分为脾肾气阴两虚和脾肾阳虚，脾肾气阴两虚选用补中益气丸和六味地黄 丸；脾肾阳虚选用补中益气丸和滋肾育胎丸选用中成药并放大剂量，旨在提高 患者的依从性，确保疗效文献报道补中益气丸可提高机体细胞活性并促进新陈代谢［6］；使以神疲 乏力为主要表现的气虚者外周血T细胞明显上升，自然杀伤细胞（natural killer, NK）活性升高［7］,脾虚患者血清IgG升高［8］,这些是补中益气丸治疗MG的现代医学基础六味地黄丸是由金匮肾气丸原方减去附子、桂枝，并以熟地黃易生地黃而成［9］现代医学研究证实，六味地黃丸可明显增加醋酸地塞米松所致虚证大鼠 体质量、肾上腺和胸腺指数，抑制虚证人鼠胸腺和肾上腺的萎缩和退行性改变 徐瑶等［10］研究发现，用氢化可的松致免疫功能低下模型小鼠，经六味地黄丸治疗后，小鼠腹腔的巨噬细胞吞噬活性、脾脏淋巴细胞转化增殖、白细胞介索2（interleukin 2, IL 2）分泌和NK细胞活性均有所改善。

徐勤等［11］研 究证明六味地黄汤有扌吉抗糖皮质激素诱导脾T淋巴细胞凋亡作用，能提高肾阴虚 小鼠的免疫功能所以，六味地黄制剂能多途径增强氢化可的松所致的免疫功能 低下，可作为临床使用糖皮质激素患者的辅助用药，以降低糖皮质激素引起的副 作用对脾肾气阴两虚型MG,我们联合使用补中益气丸和六味地黃丸治疗，既是中医治疗MG的途径，又有增加激素功效和降低激素副作用的功效，效果良好脾肾阳虚证患者多有而色苍白、形寒肢冷、神疲乏力、气短懒言、心悸怔忡、 腰膝酸软、小便清长、大便澹薄、舌质暗淡、苔薄或白、脉沉细或涩MG患者 该中医证型所占的比例较少滋肾育胎丸主要成分为党参、续断、白术、巴戟天、何首乌、杜仲、菟丝子、 熟地黄等具有补肾健脾、益气培兀和强壮身体之效多用于脾肾两虚和冲任不 固所致的滑胎防治［12］对脾肾阳虚型MG,我们联合使用补中益气丸和滋肾育胎丸治疗，收到理想 的治疗效果所以此阶段（第三阶段）治疗称调节免疫功能（第三阶段）和强化 个体机能（第四阶段）对于MG合并胸腺瘤或胸腺增生者，应按照手术适应症予以外科治疗；手术 治疗本身对MG有一定治疗效果对合并甲状腺功能亢进者，予以抗甲亢治疗， 使甲状腺功能恢复正常，改善患者机体状态，提高治疗依从性。

MG患者存在体液免疫和细胞免疫失调然而，免疫失调的形式复杂在初 诊的患者中发现血清球蛋白水平低下者占48.9%,升高者占20.4%,紊乱者占 9.7%,正常者占21% ［131 - IgG> IgA、IgM> CD3、CD4和CD8均存在复朵的免 疫紊乱，其免疫状态以低下或抑制为主，还有相为比例在正常范围研究显示， 全身型MG患者的IgG、IgA值高于眼肌型患者，差异有统计学意义(PV0.05)； 但CD3、CD4、CD8及I妙I在MG分型中的差并无统计学意义［2］这可能和乙酰 胆碱受体抗体(acetylcholine receptor antibodies, AChRAb)在全身型中的 阳性率高于眼肌型有一定的联系文献报道［14］ , 90%全身型MG患者的AchRAb 阳性，而45%〜65%眼肌型MG患者的AChRAb阳性虽然IgG并不是AChRAb,但 这也在一定程度上反映了抗体的水平有报道［13］对免疫指标进行治疗前后的 对比发现，治疗前约半数的患者抗体低于正常，治疗后IgG、IgA有所丄升，I酗 有所下降，但差并都无统计学意义；IgG、IgA、IgM> CD3、CD4、CD8不能作为 MG病情、疗效的惟一评价指标，但对治疗预后有一定的参考价值。

所以我们对 患者的免疫学指标做了初步连续观察，并未做统计学检验原因有二，首先，由 免疫功能分组至少可以将其分为免疫功能升高、降低、紊乱三组，加上有无胸腺 瘤、胸腺增生，则可以分为12组，因。