丁院长-大便失禁临床共识.ppt

大便失禁诊治 临床共识,南京中医药大学第三附属医院 全国中医肛肠医疗中心 丁义江,,美国结直肠外科医师学会（ASCRS）,,,增进国际间合作,评估结直肠、肛门疾病的治疗质量,最有效证据 完善临床实践指南,,,,,证据水平★,,,推荐等级★,,★Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, et al. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1992;102:305–311. Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1989;92:2–4.,,大便失禁诊治临床共识,,概 述,,影响因素,,评 估,,诊 断,,治 疗,,概 述,定义：难以控制排便（气体、液体、固体），症状反复且超过1个月，年龄>4岁为多种复杂因素参与的一种临床症状,,概 述,发病率：1.4％～18％高发人群：老人院老人、经产妇、先天性或神经源性功能障碍者等30% 患者年龄在65岁以上 63% 患者为女性,,影响因素,,“首次感觉”,,,,,“强烈排便欲!”,,,,肛门自制,中枢,,交感副交感,,肠神经系统,盆 底,,肌肉 神经 韧带筋膜,,,影响因素,中枢神经系统：痴呆、中风、脑肿瘤、脊髓损伤或病变; 系统性疾病：糖尿病、多发性萎缩、多发性硬化、硬皮病等； 炎症：克罗恩病、溃疡性结肠炎、放射性直肠炎； 损伤: 肛直肠手术 （肛裂、脓肿、肛瘘等)； 盆底解剖结构异常：直肠脱垂、盆底松弛等； 其他：精神性,产伤,,影响因素,近10％阴道分娩的妇女证实有明显肛门括约肌裂伤 初产妇经阴道分娩发生括约肌裂伤接近30% 独立高危因素:产钳分娩、胎儿枕后位,第二产程延长 括约肌损伤程度与大便失禁程度无严格相关性，说明分娩相关肛门失禁的复杂性,,评 估,大便失禁严重程度和生活质量影响的评估 （证据等级：II级；推荐等级：B）,固体 液体 气体 衬垫 生活方式,无,少,有时,经常,总是,,肛门失禁Wexner评分量表,,评 估,Rockwood TH, Church JM. Fecal incontinence quality of life scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Dis Colon Rectum,2000;43:9-17.,,诊 断,有针对性的病史询问和体格检查是必需的。

（证据等级：V级；推荐等级：D）,,产科史、直肠肛门手术史、或会阴创伤史等会阴皮肤的视诊直肠指检肛门镜和乙状结肠镜,,视诊 皮肤糜烂、感染 肛周会阴疤痕 肛门潮湿 污粪 痔脱垂 直肠脱垂 括约肌损伤 会阴体缺损 会阴下降 瘘,,诊 断,,诊 断,指诊 针刺 静息张力、收缩力 耻骨直肠肌静息收缩努挣角度 疤痕、缺损 直肠肿瘤 直肠前突、直肠内脱垂 内窥镜（肛门镜） 痔 肿瘤 炎症性肠病 直肠孤立性溃疡,,,,诊 断,肛提肌损伤,内外括约肌损伤,,诊 断,肛管直肠测压:肛管静息压和肛管最大收缩压降低，直肠耐受容量减少，直肠肛管反射消失等测肛管最大收缩压,,非手术治疗,增加膳食纤维摄入有助于控制轻度大便失禁的症状 （证据等级：III级；推荐等级：B）,,非手术治疗是改善大便失禁症状的首要治疗方法 高纤维饮食：膳食纤维推荐量是25～30克/天，加强肠道水分的吸收 欧车前(纯天然水溶性纤维)和甲基纤维素：改善粪便连贯性和缓解症状 可使用粉末、颗粒或片剂的纤维素,,非手术治疗,止泻药，如吸附剂或阿片类衍生物可减轻大便失禁的症状 （证据等级：III级；推荐等级：C）,,吸附剂：kaopectate 阿片类衍生物：洛哌丁胺,地芬诺酯,可待因和阿片酊剂 -降低肠道蠕动、降低肠道分泌和增加肠道吸收 -洛哌丁胺:2～4mg/次,24小时总量24mg,分次服药 -洛哌丁胺和可待因的选择优于地芬诺酯,,非手术治疗,,灌肠、泻药和栓剂能帮助清空肠道,减少排便后的渗漏 （证据等级：V级；推荐等级：D）,缓解脊髓损伤重度便秘患者的充溢性便失禁 灌肠能缩短失禁的周期 需评估和处理结肠传输功能,,非手术治疗,,刺激后伴有括约肌自主收缩的大便失禁患者，生物反馈是推荐的基础治疗方法。

证据等级：III级；推荐等级：B）,适用于括约肌修补术前后仍有持续或反复大便失禁者及产后早期有大便失禁症状的妇女75％以上早期对生物反馈有效的患者症状得到持续改善，83％改善生活质量家庭生物反馈训练,家庭生物反馈仪,生物反馈训练,,非手术治疗,,对于小部分能耐受的患者，肛塞能缓解大便失禁的症状 （证据等级：V级；推荐等级：D）,控制大便排空，减轻皮肤并发症 大部分患者不能耐受 相关研究还在进行中,,手术治疗,,对有重度临床症状和明确肛门外括约肌损伤的患者，括约肌修补被认为是合理的选择证据等级：II级；推荐等级：A）,约31～83％患者显示良好到极好短期疗效 多用于产伤引起的括约肌缺损 远期疗效不理想-St. Mark’s医院研究:早期成功率达76%;5年后少于10％能完全控制固体和液体粪便;5～10年后,只有40～45%对控便功能感到满意手术治疗,,括约肌两端能得到足够松解,括约肌折叠术与直接括约肌修补疗效相仿 （证据等级：II级；推荐等级：A）,一项非随机对照研究显示:不同括约肌修补术手术效果 相当 术后仍有失禁的患者存在严重去神经化和阴部神经损伤 常导致性交困难,,手术治疗,括 约 肌 折 叠 术,,手术治疗,,二次肛门括约肌修补适用于括约肌修补术后症状反复和残余括约肌缺损的患者。

（证据等级：III级；推荐等级：B）,腔内超声发现持续性或反复性外括约肌缺损 既往括约肌修补史不影响二次修补结果 一项对照研究：既往有或无括约肌修补术的患者手术疗效相仿,50～85％收到较好的疗效 二次括约肌修补手术只能取得中等的长期疗效,,手术治疗,,单纯内括约肌修补只能产生较差的功能效果,并不被推荐 （证据等级：III级；推荐等级：B）,只有13～14％患者在肛门内括约成形术后控便达到改善，但却产生了较高的损伤率括约肌缺损,,手术治疗,,内括约肌功能障碍引起的被动性大便失禁,注射治疗是有效和安全的,尽管其长期疗效并未明确证据等级：II级；推荐等级：B),注射用硅树脂-膨化作用引起围绕内括约肌的胶原沉积,增强控便能力-注射部位:括约肌间平面,或粘膜下-最大控便改善效应发生在注射后的1~6月 注射包裹炭珠,可注射的硅树脂或粘膜下珠,1cc 注射器,每个碳珠为 212-500µm,,手术治疗,骶神经刺激(SNS)是一种有前景的治疗手段证据等级：III级；推荐等级：B),,包括诊断性外周神经评估阶段和永久性治疗植入阶段 83～100％永久性植入的患者保持了大于50％的改善率 44～73％永久性植入的患者能控制固体和液体粪便 并发症的发生率为5～26％,有疼痛，伤口感染等,,,,骶 神 经 刺 激,,手术治疗,,肛门后修补或全盆底修补治疗神经性大便失禁作用有限。

（证据等级：III级；推荐等级：B）,St. Mark’s团队研究结果：--33％患者肛门后修补术后5～8年大便失禁症状缓解--55％神经源性大便失禁患者全盆底修补术后15月能控制固体和液体粪便,,手术治疗,,电刺激股薄肌成形术对不可修复性括约肌损伤的重度大便失禁能起到一定的作用证据等级：III级；推荐等级：B）,接近35～85％患者控便功能得到恢复在美国电刺激股薄肌成形术尚未得到FDA的批准刺激性股薄肌成形术,,手术治疗,,人工肛门括约肌对括约肌严重损伤的重度大便失禁能起到一定的作用证据等级：III级；推荐等级：B）,小样本研究：63％完全能控便,79％能控制固体和液性粪便 最适用于肛门括约肌器质性损伤 绝对禁忌症：活动性会阴部败血症、Crohn’s病、放射性直肠炎、重度会阴瘢痕和 会发生仪器相关性或潜在性不良事件,人工肛门括约肌 (ABS),,箍带,球囊,泵,,,,,,,,,,1999年 FDA 批准,,手术治疗,,SECCA可能对某些中度大便失禁的患者有效证据等级：IV级；推荐等级：C）,通过温控射频将能量传递至肛门括约肌,原理是热能产生胶原的收缩、融合和重构,使肌纤维缩短和变紧. 前瞻性和多中心研究显示:降低失禁评分和改善生活质量指数 并发症:粘膜溃疡，迟发性出血。

安全的方法，作为日常治疗射频治疗-温控的射频传输,,手术治疗,,造口(结肠造口或回肠造口)用于对所有治疗方法都无效或不合适的患者,以控制大便失禁证据等级：III级；推荐等级：B）,永久性造口 尤其适用脊髓损伤和长期卧床的患者 一项调查中,83％永久性结肠造口的患者生活质量显著改善,84％愿意选择再次造口,谢谢！,。