小剂量血浆置换联合双重血浆分子吸附在治疗妊娠期急性脂肪肝中的应用.doc

小剂量血浆置换联合双重血浆分子吸附在治疗妊娠期急性脂肪肝中的应用广西壮族自治区人民医院重症医学科二区，南宁，530021妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy, AFLP)是妊娠晚期特有 的，可能致命的少见疾病，国外文献报道：AFLP发病率为1/0.7万〜1/1.6万⑴， 国内为1/1.3万〜1/100万⑵，多数在妊娠30-38周发病，也有妊娠26周发病 的报道［3］,母婴死亡率高，既往文献报道，AFLP孕妇和胎儿的死亡率分别为75% 和85%［4］,因此，该病成为围产医学研究的热点日前，AFLP确切的病因及发病机制不详，可能与妊娠晚期体内激素水 平变化、病毒感染、初产妇、多胎妊娠、男胎、子痫前期、妊娠期高血压等因素 有关［5］ o但大多数的研究结果表明，AFLP与线粒体脂肪酸氧化功能障碍密切 相关，认为妊娠急性脂肪肝发病与长链3■桂基辅A脱氢酶(LCHAD)缺乏有着密切 关联胎儿由于缺乏这种酶，生成的大量长链脂肪酸不能被有效地氧化，通过胎 盘进入母体，如果母亲也是LCHAD缺陷，容易导致肝脏发生小脂滴脂肪变性而 发病［6-7］o AFLP患者由于肝细胞在短时间内变性和坏死.可产生大量的有害物 质和莓素，血液中的总胆红素、三酰甘油等明显升高，干扰细胞代谢产生毒性作 用［8］。

AFLP主要病理变化是肝细胞出现肿胀，肝细胞内充满大量的脂肪滴，肝 小叶的结构尚完整，很少出现肝细胞坏死现象重者可有肝萎缩发生，典型AFLP 的肝脏特征为小黄肝，因此也有“妊娠急性黄色肝萎缩”之称［9］AFLP是妊娠 晚期特发性疾病，以黄疸、肝功能衰竭以及肝脏脂肪变性为临床特征，重型AFLP 常见多器官功能损伤，包括早期肾功能损伤、严重凝血功能障碍、急性呼吸窘迫 综合征(ARDS)等贾林等［10］报道AFLP主要并发症发生率依次为肝性脑病61.4%、 肾衰45.5%、DIC38.6%、内脏出血或产后出血29.6%,其中以重型肝炎并发肝 性脑病最为常见B超检查、CT检查是早期诊断AFLP的重要手段，肝脏活组织 检查是诊断AFLP的金标准，但为一种侵入性检查，患者多不容易接受，且会延 误诊断和治疗AFLP起病急，病情危重，孕产妇病死率高，尽快终止妊娠为治疗AFLP 的关键终止妊娠的方式尚无定论，一般认为除短时间内能自然分娩外，应以剖 宫产为宜［11］,但仅靠及时终止妊娠及药物治疗效果并不理想［4］o人工肝支持 系统简称人工肝，是一种能够模拟或代替正常肝脏部分或全部功能的牛物性装置 由于AFLP的主要病理变化是肝细胞内充满大量的脂肪滴，而肝细胞本身具有强 大的再牛能力，因此使用人工肝及时、暂时替代肝脏，可为肝细胞的再生赢得时 间，增大患者存活的可能性，只有不可逆性肝损害才考虑肝移植。

人工肝分为非 牛物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝［12］非生物型人工肝主要包括血 浆置换(plasma exchange, PE)、血液/血浆灌流、血液滤过、血浆胆•红素吸附、 连续性血液透析滤过等［13］o目前临床上应用较为广泛的人工肝技术主要为PE 和胆红素吸附两种类型［14］o PE疗法采用同型新鲜血浆置换患者血浆，能去除患 者体内的部分毒性物质，如内毒素、胆•红素、肿瘤坏死因子等以减轻肝脏负担 同时，置换新鲜同型血浆补充了大量的白蛋白及凝血因子等体内匮乏的生物活性 物质，使其有效地稳定患者的内环境，对病变肝脏提供可靠的支持作用［15-16］o PE治疗效果较为肯定，但因近年来血浆供应日益紧张，大量患者因血浆不足未 能及时进行人工肝治疗，错过了最佳的抢救时机传统的胆红素吸附技术不依赖 血浆，但仅能清除血浆中部分胆•红素及少量的胆•汁酸，不能清除内毒素及炎症因 子，因此对阻断肝衰竭进展的效果极其有限双重血浆分子吸附系统(DPMAS) 是采用中性大孔树脂(HA330-II )和离子交换树脂(BS330)两种吸附器联合进 行血浆吸附治疗，其中HA330JI血液灌流器中的树脂是相对光谱性的吸附剂， 具有大孔结构和极大的比表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子 毒素，如炎性介质、TNF-a> IL・6等;BS330胆红素吸附柱内的树脂是针对胆红素 的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆•汁酸［17］o 两种吸附剂的组合应用双管齐下，迅速改善黄疸症状的同时清除炎性介质等有害 物质，从而提高救治成功率，改善患者预后。

人工肝支持治疗是重症AFLP综合 治疗中一项重要的治疗手段，应尽早使用，以阻断病情进展［18］o 当前在美国，欧洲一些比较发达的国家，由于当地的医保情况较好胆红素吸附 技术开展较为普遍，根据病人情况不同可以采取血浆置换联合胆红素吸附共同使 用对胆•红素的清除效果也要优于单纯的血浆置换其中，DPMAS的应用比例 已超过分 了吸附再循环系统（molecular adsorbent recirculating system, MARS）,成 为最主流的胆•红素吸附治疗技术DPMAS在国内自2010年以来已有浙江大学医 学院附属第一医院、第三军医大学附属西南医院、第四军医大学附属西京医院、 北京地坛医院等十数家医院开展主要用于伴有高胆红素血症及全身炎症反应综 合征的重症疾病，如伴有黄疸的可复性肝衰竭、伴有黄疸的不可逆性肝衰竭但积 极治疗或等待肝移植、伴有黄疸的肝性脑病、急性胰腺炎等DPMAS技术目前 已在国外广泛应用，在我国国内部分医院应用中已证实了其疗效及安全性目前全国的血浆资源有限，在血液透析、滤过、吸附等治疗AFLP效果 欠佳的情况下，如何挖掘、组合应用血液净化技术与方法成为必然的选择目前 广西区人民医院重症医学科二区对8例AFLP患者行小剂量（新鲜冰冻血浆 700±100ml） PE联合DPMAS,通过前瞻性研究后发现其中5例疗效为显 效，2例好转，疗效显效好转率为87.5%,治疗后患者的精神状况、乏力、食欲、 腹胀、黄疸等均明显改善，血清总胆红素（TBil）、貢接胆红素（DBil）、血氨均 呈显著下降，其中总胆•红素下降达到60%o小剂量PE联合DPMAS治疗AFLP是 安全有效的新型人工肝治疗方法，经过查阅大量的相关文献，目前国内尚未发现 对AFLP行小剂量PE联合DPMAS临床研究的相关报道。

我院产科是广西急危孕 产妇的抢救治疗中心，每年大概有50例AFLP患者收住我科进行监护治疗，我科 拟在随后的3年内纳入90例AFLP患者进行较大样本的研究，所有患者均符合《中 华妇产科学》中AFLP的诊断标[19],入院后均予行紧急剖宫产终止妊娠、监测生 命体、加强护肝、预防感染、补充相关血制品、止血、加强营养支持，维持内环 境平衡等对症支持治疗，并随机分为3组：PE联合DPMAS、DPMARS组、PE组， 每组患者各30例①PE联合DPMAS:患者分离血浆后先行血浆置换，随后将血浆依次送入一次性 使用BS330 HR红素吸附器、HA330・ll型血液灌流器进行双重吸附后，与细胞成分 混合后回输入人体②DPMARS组：分离血浆后，将分离出的血浆依次送入一次 性使用BS330胆.红素吸附器、HA33O・II型血液灌流器进行双重吸附后再回入人体 ③PE组：分离血浆后，保留细胞成分，将新鲜冰冻血浆1700±100ml与 细胞成分混合后回输入人体观察指标：①症状和体征：治疗前后的精神状况、 乏力、食欲、腹胀、黄疸等；②治疗前后血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、 丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、凝血酶原时间（PT）、活化部分 凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、血小板（PLT）、白蛋白、血氨变化， 进行前后对照及组间对照，统计各组间的治疗疗效。

疗效判断标准：①显 效： 人工肝治疗结束后，患者乏力、纳差、腹胀等症状明显减轻，黄疸明显减轻，神 志明显改善，TBIL下降50% , PT下降20%以上；②有 效：症状体征减轻或有 所改善，TBIL下降30% , PT下降10-15% ；③无 效：症状体征无明显变化， TBIL虽下降，但PT无明显变化，或神志无变化，或患者病情持续加重、神志恶 化所有数据使用SPSS19.0统计软件进行统计学处理，计量资料以x±s 表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，结果以P<0.05为差异有统计学意 义，并评价小剂量（新鲜冰冻血浆700±100ml） PE联合DPMAS在AFLP 中的应用价值[参考文献][1] Ch,ng CL, MorganM, Hainsworth h et al. Prospective study ofliver dysfuuctionin pregnancyin SouthwestWales[J]. Gut, 200乙51（6）:876-880.[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫牛出版^2005:546-547.[3] Gregory T L, Hughes S. Coleman M A, et al. Acute fatty liver of pregnancy； three cases and discussi on of an algesia and an aesthesia[J]. Int J Obstet Anesth, 2007,16（2）： 175-179.⑷张惜阴.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2004:300-302.⑸常 青.妊娠期急性脂肪肝的诊断和治疗卩]・实用妇产科杂志,2010,26（4）:252-253.[6]lbdah JA.Acute fatty liver of pregnancy:an update on pathogenesis and clinical implieafious[J]. Word J Gastroenterol/2006,12(46)7397-7404.[7] Kurosaki M, Takagi H, Hosomura Y, et al・ Acute fatty live of pregcy showing microbial infection in the liver[J]. Intern Med, 2000, 39(12)： 1064-1067.⑻潘爱军，张琳琳,周树牛，等.床边血液净化治疗重症妊娠急性脂肪肝[J].安徽医 学,2009,30(10):1168-1170.⑼吴继周.妊娠急性脂肪肝研究新进展[J].内科杂志，2011,12 (6):583-585.[10] 贾林,邙雅秀，李瑜元等•妊娠期急性脂肪肝的肝性脑病并发症分析[J].广州医 药,2002,33(3):7-8.[11] 孙丽洲.产科诊断流程与治疗策略[M]•北京:科学出版社,2008 :125・[12] Kazuhiko O,Hiromi S,Motoki et al.Artificial liver support at present and in thefuturefJ]J ArtifOrgans‘2006, 9(l):17-28.[13] 感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，肝病学分会重 型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012版)[J]冲华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327.[14] 袁雯霞;黄建荣.非生物型人工肝治疗肝衰竭的现状[J] •内科急危重症杂志2009,15 (3) :122-124.[⑸黎磊石，季大玺•连续性血液净化[M].南京冻南大学出版社,2004:31 &*6]赵卫峰，甘建和,罗二平，等•血浆置换治疗对重型病毒性肝炎血清内毒素和炎 性介质的影响[J].中困血液流变学杂^2002,12(3):194-196.“刀赵秀华，张景遥,宋修光，等.分子。