搭桥适应证.docx

［适应证］1. 心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者2. 经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄超过直径75%， 狭窄远段动脉通畅，且其管径在1.5mm以上者3. 心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者4. 心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者［禁忌证］1. 左心室功能低下,左心室射血分数小于0.2,左心室舒张末压大于3kPa（20mmHg） 者2. 慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者3. 全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者4. 一般年过65岁者应慎重考虑冠状动脉搭桥术（CABG）将人体自身的动脉、静脉或其他血管代用品作为旁路将主动脉的 血流引向冠状动脉狭窄以远的缺血心肌，改善心肌血液供应，进而达到改善心绞痛症状，改 善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的冠状动脉搭桥术的手术适应症： 无症状或有轻度心绞痛，但冠状动脉造影显示有明显的左主干病变（狭窄程度大于 50％）；相当于左主干病变的前降支和回旋支近端狭窄大于等于70％；或三支血管病变的 患者尤其是左室功能不正常（射血分数？ EF小于50%）射血分数，即LVEF （ Left Ventricular Ejection Fractions ）,是指：每搏输岀量 占心 室舒张末期容积量的百分比。

心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成 人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为 145ml，右心室约为137ml，博出量为 60-80ml ，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把博岀量占心室舒张期容积的百 分比称为射血分数，一般 50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为 55%~65%射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多， 射血分数也越大1 稳定型心绞痛患者冠状动脉造影显示有明显的左主干病变，或相当于左主干病变的前 降支和左回旋支近端狭窄大于等于70％；三支病变者医学教育网搜集整理伴左心室射血分 数小于 50％；二支血管病变伴左前降支近端狭窄和左心室射血分数小于50％；或无创检查 证实有心肌缺血或内科药物治疗无效2 不稳定型心绞痛或有非 Q 波心梗者患者内科治疗无效；或冠状动脉造影显示有明显 的左主干病变；或左前降支和回旋支近端狭窄大于等于70％3 左心功能底下的冠心病患者，冠状动脉造影显示有明显得左主干病变或左前降支和回 旋支近端狭窄大于等于 70％；或伴有左前降支近端病变的二支或三支血管病变者4 有严重室性心律紊乱伴左主干病变或三支血管病变的患者5经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）失败后仍有进行性心绞痛或伴有血液动力学异常 者PTCA （Percutaneous transluminal coronary angioplasty ）是经皮冠状动脉腔内血管 成形术的简称。

PTCA 一词广义上涵盖所有冠心病介入治疗方法，但狭义上人们常指 传统的冠状动脉球囊扩张术（即POBA ）球囊扩张术是目前所有冠心病介入治疗技术 的基础，为降低冠状动脉的再狭窄率，常需要放置一枚或多枚支架，并长期应用抗血 小板药物6 冠状动脉搭桥术后内科治疗无效的心绞痛患者手术禁忌症： 患者以心衰为主，心绞痛症状不明显，冠状动脉病变弥漫，左心室射血分数小于 25％， 心肌细胞广泛坏死，行冠状动脉搭桥术不仅分险高，且手术效果亦差合并其它不能治疗的 晚期疾病患者不适宜接受冠状动脉搭桥术搭桥材料：静脉：双下肢大隐静脉，或双上肢前臂的静脉 动脉：最常用内乳动脉，另外胃网膜右动脉、桡动脉以及腹壁下动脉亦可用作动脉旁路 材料人工血管代用品：临床上极少采用升主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术手术步骤详解/1JT1. 取静脉 仰卧，两下肢外展外旋从腹股沟韧带下2cm，在股动脉内侧, 作一长切口，显露大隐静脉，用剪刀仔细剥离，切勿损伤血管外膜及淋巴管［图 1］,各分支尽可能钳夹后切断，在距静脉主干1mm处用细线结扎［图2-1〜3］或 在金属夹间切断，再在其近侧细线结扎，结扎勿太靠近主干，亦不可用电凝以免 损伤内膜。

在卵圆窝处，用4或 7号丝线结扎，切断大隐静脉若移植一条血管，需切 取长20cm，移植两条血管，需长40cm取下静脉后，用16号平头针插入静脉远 端，慢慢注入含肝素的生理盐水，检查有无外膜纠缠而引起管腔狭窄，任何漏口 用3-0〜4-0合成线结扎［图3］剥离静脉两端的外膜，以免吻合时被缝入管腔 而引起血栓最后，以冷肝素血充盈大隐静脉，置于4°C生理盐水中备用2. 建立体外循环 在切取大隐静脉的同时，建立体外循环3. 显露冠状动脉 采用不同方法显露各支冠状动脉，如用大块纱布垫在左后 方略向右垫起以显露左前降支［图 4］ ，又可由助手将心向上向左翻起以显露右冠 动脉主干等4. 冠状动脉造口 以手指触摸增厚的狭窄段，在冠状动脉的远端，找出血管， 选择适当吻合的部位，用利刀作一纵行切口，切开后再用剪刀扩大，切口长度约 为血管直径的两倍［图 5-1〜2］5. 阻断冠状动脉准备吻合 如从血管切口有稀释血液回流，可用小纱布推子 轻压切口的两端;若血流较多而影响手术操作时，可用无创伤钳夹或用丝线深缝 绕在切口的两端血管，轻加牵引以阻断血流［图 6］6. 大隐静脉冠状动脉吻合 将移植的大隐静脉段倒置，使其近端与冠状动脉 远端吻合而其远端与主动脉吻合，以免静脉瓣阻碍血流。

冠状动脉直径较大者可 用连续缝合;直径较小者则用间断缝合;但多数采用连续与间断缝合结合使用方 法是在吻合口一侧用 8-0 双头无创针线作一双褥式缝合线，然后在一侧做连续缝 合 1/3 圈，另侧缝合其余的 2/3［图 7］吻合时应内膜对内膜，既要缝得紧密不 漏血，又不能过紧而导致管腔狭窄吻合毕，注射肝素液于移植的大隐静脉段内， 并即复温，开放主动脉阻断钳，使心脏复跳7. 大隐静脉升主动脉吻合 待循环稳定后，用一无创伤侧壁钳夹住部分升主 动脉的前壁在被夹部分的前壁上，切除一小块椭圆形切口，若用特制的打洞器 更为方便每个移植的静脉应用其各自的主动脉吻合口，通常升主动脉可容纳3 个吻合口［图 8］随后，将大隐静脉的远侧端按所需长度修剪整齐，在升主动脉切口与大隐静 脉远侧端用 5-0 双头针做褥式缝合［图 9-1〜3］，暂不结扎，沿吻合口之半周做 连续缝合;再用另一针做对侧的连续缝合，最后留1〜2针，松开大隐静脉段上的 血管阻断钳，让血液回流以排除气泡，然后缓缓开放主动脉侧壁钳，结扎最后一 针缝线亦可在结扎后经移植静脉壁插针排气8. 关闭胸部切口 吻合口缝合妥当，情况平稳后，缓慢停止体外循环仔细 止血后关胸。

图1沿大隐静弥的长切口2-1两钳间切断静脉分支一 L 391理嚴网2-2 结扎线鉅大隐静赫伽血眇朋t2-3结扎过近大隐静脑造成狭窄 图2剥离大隐静脉图4心脏显露和插管L用剪刀扩大切口图3切开冠状动脳血箸夹6・2图6阻断冠憾斓f7-1连续缝合完成吻合大隐静脉冠壮动逖齟黑 加间断缝合法 少www.3^.netS-1用刀切除一块血管前壁S-2用打洞器迎 图s升主动謠湧！S聽9-1吻合半周9-2排气结扎9-3完成呦合彳£》39健康网图9升主动脉与夭隐静懈勒轡。