2011年IDSA的MRSA治疗指南.ppt

美国感染病学会 治疗成人及儿童甲氧西林耐 药金黄色葡萄球菌感染临床 实践指南主要内容☆ 皮肤软组织感染 ☆ 血流感染及感染性心内膜炎 ☆ 肺炎 ☆ 骨关节感染 ☆ 中枢神经系统感染 ☆ MRSA感染辅助治疗的效果 ☆ 万古霉素剂量的调整及监测 ☆ 万古霉素药敏试验结果指导治疗 ☆ MRSA持续性血流感染或万古霉素治疗失败患 者的治疗 ☆ 新生儿MRSA感染的治疗皮肤软组织感染 (skin and soft tissue infection, SSTI)一、社区获得性 MRSA(CA-MRSA)皮肤 软组织感染 SSTI的治疗 (一)SSTI1.皮肤脓肿的主要治疗措施是切开 引流(A-Ⅱ)单纯脓肿或疖仅单纯切开 引流即可；在该情况下是否需要抗生 素及其作用 尚需更多资料以进一步明 确皮肤软组织感染 (skin and soft tissue infection, SSTI)2.抗生素治疗推荐用于严重或广泛病 变(如多部位感染)；蜂窝织炎相关全身体 征和症状快速进展、伴发并发症或免疫抑 制；幼年或老年患者；难以引流部位的脓 肿(如面部、手、生殖器) ；相关的化脓性 静脉炎；单纯切开引流无效的脓肿(A-Ⅲ) 。

皮肤软组织感染 (skin and soft tissue infection, SSTI)3.化脓性蜂窝织炎(即引流液为脓性或 未引流的脓肿有脓性分泌物)门诊患者，在 获知培养结果前，推荐经验治疗覆盖 CA- MRSAβ溶血性链球菌所致感染通常不推 荐经验治疗(A-Ⅱ)推荐疗程为5~10d，但 应个体化皮肤软组织感染 (skin and soft tissue infection, SSTI)4.非化脓性蜂窝织炎(即引流液或分泌物 为非脓性，或无相关脓肿)的门诊患者，推 荐针对 β溶血性链球菌的经验治疗(A-Ⅱ) 该类感染中CA-MRSA的作用不明确如β 内酰胺类抗生素疗效差或有全身毒血症的患 者，建议经验治疗覆盖CA-MRSA推荐疗 程为5~10d，但应个体化皮肤软组织感染 (skin and soft tissue infection, SSTI)5.SSTI门诊患者CA-MRSA的经验治 疗口服抗生素选用：克林霉素 (A-Ⅱ)；甲 氧苄啶-磺胺甲噁唑(A-Ⅱ) ；四环素类抗生 素(多西环素或米诺环素)(A-Ⅱ)；利奈唑胺 (A-Ⅱ)如需同时覆盖β溶血性链球菌和 CA-MRSA，可单用克林霉素 (A-Ⅱ)；甲 氧苄啶-磺胺甲噁唑或四环素类联合β内酰 胺类抗生素(如阿莫西林) (A-Ⅱ)；利奈唑 胺单用 (A-Ⅱ)。

皮肤软组织感染 (skin and soft tissue infection, SSTI)6.不推荐利福平单用或作为辅助治疗用于 SSTI (A-Ⅲ)7.复杂性SSTI(定义为深层软组织感染、 手术或创伤创面感染、巨大脓肿、蜂窝织炎及 感染溃疡或烧伤)住院患者，应予手术清创和 广谱抗生素治疗在获知培养结果前经验治疗 需覆盖 MRSA皮肤软组织感染 (skin and soft tissue infection, SSTI)7.复杂性cSSTI的抗生素治疗选用：万古霉 素静脉滴注 (A-Ⅰ)；利奈唑胺600mg每日2次口 服或静脉滴注 (A-Ⅰ) ；达托霉素4mg/kg每日1次 静脉滴注 (A-Ⅰ) ；特拉万星(telavancin)10mg/kg 每日1次静脉滴注 (A-Ⅰ) ；克林霉素600mg静脉 滴注或口服每8小时1次 (A-Ⅲ) （接上页）皮肤软组织感染 (skin and soft tissue infection, SSTI)7.非化脓性蜂窝织炎住院患者，可使用 β内酰胺类抗生素 (如头孢唑林)，如疗效差 可调整为抗 MRSA治疗 (A-Ⅱ)推荐疗程 为7~14d，但应个体化。

接上页）8.对于接受抗生素治疗、严重局部感染 或有明显全身症状者、初始治疗疗效差及 考虑存在感染暴发时，推荐行脓肿或其他 化脓性SSTI分泌物培养(A-Ⅲ)皮肤软组织感染（儿童患者） (skin and soft tissue infection, SSTI)9.儿童轻症皮肤感染(如脓疱疮)或 皮损继发感染(如湿疹、溃疡或皮肤裂 口)，推荐局部用2％莫匹罗星软膏(A- Ⅲ)10.四环素类不用于8岁以下儿童(A -Ⅱ)皮肤软组织感染（儿童患者） (skin and soft tissue infection, SSTI)11.复杂性SSTI住院儿童患者推荐使用万古霉素 (A-Ⅱ)如病情稳定，无进展性血流感染或血管内感 染迹象，且细菌对克林霉素耐药率＜10%，推荐经 验治疗选用克林霉素静脉滴注 ，10~13mg/kg每6~8 小时1次(每日40mg/kg)；若分离菌株敏感，可改为 克林霉素口服(A-Ⅱ)替代治疗：12岁以上儿童 利 奈唑胺600mg每日2次口服或静脉滴注；12岁以下儿 童，利奈唑胺10mg/kg每8小时1次，口服或静脉滴注 (A-Ⅱ)皮肤软组织感染（门诊CA-MRSA） ☆ 克林霉素（口服） ☆ SMZCO （口服） ☆ 四环素类 (多西环素或米诺环素) （口服） ☆ 利奈唑胺（口服） 如需覆盖β溶血性链球菌和CA-MRSA：☆ 克林霉素（口服） ☆ SMZCO+ β内酰胺类 (如阿莫西林) （口服） ☆ 四环素类+ β内酰胺类 (如阿莫西林) （口服） ☆ 利奈唑胺（口服） （疗程5~10天，但应个体化）皮肤软组织感染（复杂性SSTI）☆ 万古霉素（静脉） ☆ 利奈唑胺（口服or静脉） ☆ 达托霉素（静脉） ☆ 特拉万星（telavancin）（静脉） ☆ 克林霉素（口服or静脉）非化脓性蜂窝织炎： ☆ β内酰胺类抗生素(如头孢唑啉) （静脉） （疗程7~14天，但应个体化）皮肤软组织感染（儿童复杂性SSTI）病情稳定，无进展性血流感染或血 管 内感染迹象，且细菌对克林霉素耐 药率＜10%：☆ 克林霉素（静脉）分离菌株敏感：☆ 克林霉素（口服）替代治疗：☆ 利奈唑胺（口服or静脉）去皮肤黏膜定植☆ 莫匹罗星（鼻部，bid，5~10天） ☆ 皮肤消毒剂（身体局部，5~14天）☆ 漂白沐浴剂（氯已定1:2000）漂白沐浴剂=1茶匙(6g)+1加仑水(3.785升 )13加仑水+1/4杯漂白沐浴剂，每周2次， 每次15min。

血流感染及自身瓣膜感染性心内膜炎 19．非复杂性血流感染成年患者应给予至少２ 周万古霉素（Ａ-Ⅱ）或达托霉素6mg／kg每日1 次静脉滴注（Ａ-Ⅰ）非复杂性血流感染定义为细菌血培养阳性，并符合如下条件：可排除心内膜炎；无植入假体 ；起始治疗2～4d后血培养转阴；起始有效治疗 72h内发热得到控制；无迁徙病灶血流感染及自身瓣膜感染性心内膜炎对于复杂性血流感染患者（细菌血培 养阳性，不符合上述非复杂性血流感染的 标准），依据感染的严重程度，建议疗程4 ～6周一些专家建议应用达托霉素8～ 10mg／kg每日1次（Ｂ－Ⅲ）血流感染及自身瓣膜感染性心内膜炎20．对于感染性心内膜炎成人患者， 推荐万古霉素（Ａ-Ⅱ）或达托霉素（Ａ-Ⅰ ）静脉滴注治疗6周，后者剂量为6mg／kg 每日1次一些专家建议应用达托霉素5～ 10mg／kg每日1次（Ｂ－Ⅲ）血流感染及自身瓣膜感染性心内膜炎21．对于血流感染及自身瓣膜感染性 心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上 加用庆大霉素（Ａ－Ⅱ）22．对于血流感染及自身瓣膜感染性心 内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上加 用利福平（Ａ－Ⅰ）23．应进行临床评估明确感染源和感染 程度，并对其他部位感染进行清除和（或 ）清创（Ａ－Ⅱ）。

血流感染及自身瓣膜感染性心内膜炎24．推荐起始血培养阳性２～４d后再行血培养，而后根据需要进行，以明确血 流感染是否清除（Ａ-Ⅱ）25．推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查经食管超声心动图（ＴＥ Ｅ）优于经胸超声心动图（ＴＴＥ）（Ａ- Ⅱ）血流感染及自身瓣膜感染性心内膜炎26．如果赘生物直径＞10mm、治疗2 周内发生≥1次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭 、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续 发热或血流感染等，推荐进行瓣膜置换术 （Ａ-Ⅱ）人工瓣膜感染性心内膜炎27．推荐万古霉素静脉滴注；联用利福 平300mg每8小时1次口服或静脉滴注，疗程 至少6周；加用庆大霉素1mg／kg每8小时1 次静脉滴注，疗程2周（Ｂ-Ⅲ）28．推荐早期评估瓣膜置换术（Ａ-Ⅱ）儿童患者 29．对于血流感染或感染性心内膜炎 儿童患者，推荐万古霉素静脉滴注15mg／ kg每6小时1次（Ａ-Ⅱ）依据感染来源、 血管内是否存在感染、及有否迁徙病灶等 ，推荐疗程为2～6周虽然达托霉素6～ 10mg／kg每日1次（Ｃ-Ⅲ）可作为替换治 疗，但其在儿童患者安全性和有效性资料 有限儿童患者克林霉素或利奈唑胺不推荐用于感染性心内膜炎或血管内感染灶的患者，但在血 流感染快速清除或无血管内相关性感染灶 时可考虑使用（Ｂ-Ⅲ）。

儿童患者30．对于血流感染或感染性心内膜炎儿童患者，无足够的资料支持常规联合应 用利福平或庆大霉素（Ｃ-Ⅲ），是否联合用药应根据病情个体化调整31．对于先天性心脏病、血流感染持续 超过2～3d、或出现其他心内膜炎临床迹象 的儿童患者，建议行超声心动图检查（Ａ- Ⅲ）肺 炎 32．对于严重的社区获得性肺炎的住院患者，在获知痰和（或）血培养结果前 ，推荐经验治疗覆盖MRSA（Ａ-Ⅲ）严重的社区获得性肺炎定义为肺炎伴 以下任一情况：① 需入住重症监护病房； ② 有坏死或空洞浸润或；③伴有脓胸肺 炎33．对于HA-MRSA或CA-MRSA肺炎患者， 推荐万古霉素静脉滴注（Ａ-Ⅱ）；口服／静脉滴 注利奈唑胺600mg每日2次（Ａ-Ⅱ）；或口服／ 静脉滴注克林霉素600mg每8小时1次（Ｂ-Ⅲ） 若菌株敏感，根据感染的程度，推荐疗程7～21d34．对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应联 用抗MRSA治疗和引流（Ａ-Ⅲ）儿童患者 35．对于儿童患者，建议万古霉素静脉滴注 （Ａ-Ⅱ）如患者病情稳定，无血流感染或血管 内感染迹象，若细菌对克林霉素耐药率低于10％ ，建议经验选择克林霉素静脉滴注10～13mg／kg 每6～8小时1次（每日40mg／kg）；若细菌敏感 可改为口服克林霉素（Ａ-Ⅱ）。

替代治疗：12岁 以上儿童，口服／静脉滴注利奈唑胺600mg每日2 次；12岁以下儿童，口服／静脉滴注利奈唑胺每 剂10mg／kg每8小时1次（Ａ-Ⅱ）骨髓炎 36．主要治疗方法为手术清创及软组织 脓肿引流，应尽可能实施（Ａ-Ⅱ）37．抗生素最佳给药途径尚未确定静脉、口服或先静脉继以口服等给药途径的 选择取决于患者的个体情况（Ａ-Ⅲ）骨髓炎38．抗生素静脉滴注可选用万古霉素 （Ｂ-Ⅱ）；达托霉素6mg／kg每日1次（Ｂ -Ⅱ）某些抗菌药有静脉滴注和口服２种 剂型：如甲氧苄啶-磺胺甲噁唑4mg／kg（ 按甲氧苄啶计）每日2次联合利福平600mg 每日1次（Ｂ-Ⅱ）；利奈唑胺600mg每日2 次（Ｂ-Ⅱ）；克林霉素600mg每8小时1次 （Ｂ-Ⅲ）骨髓炎39．一些专家建议在上述抗生素治疗 的基础上加用利福平600ｍｇ每日1次，或 300～450mg每日2次口服（Ｂ-Ⅲ）对于合并血流感染患者，清除血流感染后应加 用利福平骨髓炎40．MRSA骨髓炎的最佳疗程尚不清楚 ，推荐至少为8周（Ａ-Ⅱ）一些专家建议 再进行1～3个月的治疗（慢性感染或未施行清创术者可能更长），该治疗以口服利 福平为基础，联用甲氧苄啶－磺胺甲口恶 唑、多西环素／米诺环素、克林霉素，或 氟喹诺酮类药物，根据细菌药物敏感试验 结果选择合用药物（Ｃ-Ⅲ）。

骨髓炎41．使用钆的磁共振成像是优选的成像模式，尤其是检测早期骨髓炎和相关软 组织疾病（Ａ-Ⅱ）红细胞沉降率和（或）Ｃ反应蛋白水平检测可能有助于评估治 疗后反应（Ｂ-Ⅲ）化脓性关节炎 42．应经常实施关节腔引流术。