ICU多重耐药菌流行现状与控制方法.ppt

ICU多重耐药菌多重耐药菌流行现状与控制方法流行现状与控制方法胡必杰胡必杰复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院8/24/20241Dr.HU Bijie为什么为什么ICU医生医生越来越关心感染问题？越来越关心感染问题？•感染的多发地，经常出现暴发感染的多发地，经常出现暴发•感染变得难治，耐药菌泛滥感染变得难治，耐药菌泛滥•感染影响抢救成功率和部门的声誉感染影响抢救成功率和部门的声誉8/24/20242Dr.HU Bijie让我们头痛让我们头痛ICU耐药菌耐药菌有哪些？有哪些？•耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)•耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)•非发酵菌：非发酵菌：铜绿铜绿、、鲍曼鲍曼、嗜麦芽、嗜麦芽•产超广谱产超广谱B内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠菌：肺克、大肠•艰难梭菌艰难梭菌(CD)•真菌：念珠菌、曲霉真菌：念珠菌、曲霉8/24/20243Dr.HU Bijie医院感染中医院感染中MRSA的的检出率检出率: 1975 - 1997YearSource: NNIS System Slide provided by Scott Source: NNIS System Slide provided by Scott FridkinFridkin, MD at CDC, HIP program, MD at CDC, HIP programMRSA % 8/24/20244Dr.HU BijieNNISNNIS系统。

系统摘自摘自摘自摘自CDC. Available at: http://CDC. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.htmlwww.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html. .ICUICU患者患者患者患者MRSAMRSA感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*1995-2004*MRSA在全球日益播散在全球日益播散8/24/20245Dr.HU Bijie全球全球MRSA菌血症的比例不断增高菌血症的比例不断增高1 1. . DiekemaDiekema DJ, et al. DJ, et al. ClinClin Infect Dis. 2001;32:S114-32. Infect Dis. 2001;32:S114-32. 意大利意大利意大利意大利: 50%: 50%希腊希腊希腊希腊: 34%: 34%英国英国英国英国: 27%: 27%法国法国法国法国: 21%: 21%西班牙西班牙西班牙西班牙: 19%: 19%香港香港香港香港: 74% : 74% 日本日本日本日本: 72%: 72%新加坡新加坡新加坡新加坡: 62%: 62%台湾台湾台湾台湾: 61% : 61% 澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚: 24% : 24% 南非南非南非南非: 42%: 42%美国美国美国美国: 34%: 34%阿根廷阿根廷阿根廷阿根廷: 43%: 43%智力智力智力智力: 45%: 45%巴西巴西巴西巴西: 34%: 34%墨西哥墨西哥墨西哥墨西哥: 11%: 11%我国？我国？我国？我国？8/24/20246Dr.HU BijieMRSAMRSA和和MRCoNSMRCoNS在在上海地区地区的检出率上海地区地区的检出率1977～～1979年年 MRSA5％％ （（200株）株）1985～～1986年年MRSA24％％ （（125株）株）1995～～1996年年MRSA71％％ （（产酶产酶97％％））MRSN68.3%（（产酶产酶95％％））2000～～2001年年MRSA62.7％％MRCoNS76.9％％8/24/20247Dr.HU Bijie近年来我国近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势临床分离率呈显著增高趋势全国全国MRSA/MRCNS监测结果监测结果1-3上海地区上海地区MRSA/MRCNS监测结果监测结果41.李家泰等。

中华医学杂志，2001;81(1):8-162.李家泰等中华医学杂志，2003;83(5):365-3743.李家泰等中华检验医学杂志，2005;28(3):254-2654.朱德妹等中华传染病杂志，2004;22(3):154-1595.朱德妹等中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376MRSE,methicillin-resistant staphylococcus epidermidisMRCNS, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci98-9998-9900-0100-0102-0302-03临床分离率临床分离率临床分离率临床分离率(%)(%)8080年代前年代前年代前年代前临床分离率临床分离率临床分离率临床分离率(%)(%)85-8685-86年年年年20002000年年年年 20022002年年年年9090年代年代年代年代( (年年年年) )MRSAMRSAMRCNSMRCNS20052005年年年年医院获得性感染医院获得性感染医院获得性感染医院获得性感染社区获得性感染社区获得性感染社区获得性感染社区获得性感染8/24/20248Dr.HU BijieTrend in Rate of Methicillin-Resistant S. aureusMRSA in Zhongshan Hospital of Fudan University in Shanghai8/24/20249Dr.HU Bijie死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关性比较5 5：：：： MRSA MRSA vsvs MSSA MSSA1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.8/24/202410Dr.HU BijieMRSA在在ICU中，高达中，高达90％以上！％以上！8/24/202411Dr.HU Bijie葡萄球菌耐药率变迁葡萄球菌耐药率变迁1Smith TL et al. N Engl J Med. 1999;340:493-501. 2Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545. 3Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother. 1997;40:135-136. 4CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureusVRE = vancomycin-resistant enterococciGISA = glycopeptide-intermediate S aureusVRSA = vancomycin-resistant S aureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐药率耐药率 (%)8/24/202412Dr.HU Bijie医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.8/24/202413Dr.HU BijieTrend in Rate of VREVRE in Zhongshan Hospital of Fudan University in Shanghai8/24/202414Dr.HU Bijie2005年中国年中国226株肠球菌药敏结果株肠球菌药敏结果8/24/202415Dr.HU BijieESBLs占占59% ESBLs占占43% 倪语星.中国抗感染化疗杂志20048/24/202416Dr.HU Bijie绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月；NPRS-20048/24/202417Dr.HU Bijie鲍曼不动杆菌院内分布鲍曼不动杆菌院内分布工作人员的手工作人员的手垃圾桶垃圾桶鼠标鼠标患者患者盆子盆子键盘键盘氧饱和度分析仪氧饱和度分析仪水壶水壶显示器显示器呼吸测定计呼吸测定计碗碗床架床架气管镜气管镜通风扇通风扇椅子椅子液体容器液体容器加湿器加湿器拖把拖把导管导管塑料百叶塑料百叶被套被套护手液护手液灰尘灰尘床单床单肥皂肥皂8/24/202418Dr.HU BijieICU内出现了内出现了PDR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌怎么办？怎么办？阿米卡星阿米卡星R庆大霉素庆大霉素R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 R头孢吡肟头孢吡肟R头孢他啶头孢他啶R亚胺培南亚胺培南R环丙沙星环丙沙星RTMPco R8/24/202419Dr.HU Bijie泛耐药的铜绿和鲍曼泛耐药的铜绿和鲍曼在部分在部分ICU中检出率达中检出率达10％！％！8/24/202420Dr.HU Bijie 对于对于ICU不断变化的微生物种不断变化的微生物种类和多重耐药问题，我们正在丧失类和多重耐药问题，我们正在丧失武器和能力，今后该怎么办？武器和能力，今后该怎么办？8/24/202421Dr.HU BijieICU耐药菌高发的主要原因是耐药菌高发的主要原因是1.抗生素滥用抗生素滥用2.耐药菌交叉传播增加耐药菌交叉传播增加3.以上都是以上都是4.以上都不是以上都不是8/24/202422Dr.HU Bijie耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因•耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选•耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播传播8/24/202423Dr.HU Bijie•MRSA70年代产生，年代产生，80～～90年代发生增加，年代发生增加，最初在大的教学医院中出现，以后播散至综最初在大的教学医院中出现，以后播散至综合医院和养老院合医院和养老院•北欧和荷兰北欧和荷兰MRSA少见，原因：对抗生素使少见，原因：对抗生素使用限制较严格；采用严格的感染控制方案；用限制较严格；采用严格的感染控制方案；医疗机构中护士与病人的比例更合理医疗机构中护士与病人的比例更合理•接触隔离预防措施（手套、口罩和洗手用消接触隔离预防措施（手套、口罩和洗手用消毒剂）以及对带菌者应用有效抗生素消除病毒剂）以及对带菌者应用有效抗生素消除病菌，取得了不同程度的成功菌，取得了不同程度的成功8/24/202424Dr.HU Bijie 预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物8/24/202425Dr.HU Bijie预防细菌耐药性的关键策略预防细菌耐药性的关键策略 §预防感染预防感染 Prevent infection§有效地诊断和治疗感染有效地诊断和治疗感染 Diagnose and treat infection effectively§合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物 Use antimicrobials wisely§阻断传播阻断传播 Prevent transmissionCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings临床工作者掌握解决方法临床工作者掌握解决方法!8/24/202426Dr.HU Bijie事实：事实：具危险因素具危险因素住院患者住院患者出院前接种流感疫苗出院前接种流感疫苗及肺炎链球菌疫苗及肺炎链球菌疫苗以及以及医护人员医护人员接种流感接种流感疫苗可预防感染疫苗可预防感染预防感染预防感染第第1 1项措施项措施: : 接种疫苗接种疫苗(Vaccinate)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults8/24/202427Dr.HU Bijie行动行动ü易感住院患者出院前接种流感及肺炎链球菌疫苗易感住院患者出院前接种流感及肺炎链球菌疫苗ü医护人员每年接种流感疫苗医护人员每年接种流感疫苗在美国因流感住院人数每年在美国因流感住院人数每年11.4万例，约万例，约2万例死亡。

肺万例死亡肺炎链球菌相关的死亡约炎链球菌相关的死亡约1.25万例，接种疫苗后可预防至万例，接种疫苗后可预防至少少50%的感染上述感染及其合并症为住院与应用抗菌的感染上述感染及其合并症为住院与应用抗菌药物的主要的原因药物的主要的原因8/24/202428Dr.HU Bijie事实事实: 导管及其他侵袭性装置为医院外源性感导管及其他侵袭性装置为医院外源性感染的首位原因染的首位原因预防感染预防感染第第2 2项措施：拔除导管项措施：拔除导管 (Get the catheters out)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults8/24/202429Dr.HU Bijie静脉导管插入24h后连接处的生物膜(Biofilm)电镜扫描12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 2: Get the catheters out8/24/202430Dr.HU Bijie细菌生物膜容易使细菌高耐药细菌生物膜容易使细菌高耐药•抗菌药渗透障碍，生物膜内细菌暴露于亚抑抗菌药渗透障碍，生物膜内细菌暴露于亚抑菌浓度菌浓度•提供细菌耐药因子交换的场所；提供细菌耐药因子交换的场所；•耐药菌株沉积耐药菌株沉积 ，随后释放细菌引起感染，随后释放细菌引起感染8/24/202431Dr.HU Bijie行动行动ü严格掌握导管应用指证：严格掌握导管应用指证：导管仅限于必须用时应用，导管仅限于必须用时应用，而不是为了方便，更不能作为常规；而不是为了方便，更不能作为常规；ü正确选择导管正确选择导管ü熟练的插管技术及有效护理熟练的插管技术及有效护理ü及时拔除导管：及时拔除导管：每天均需评估是否可以拔除每天均需评估是否可以拔除8/24/202432Dr.HU Bijie事实事实:恰当的抗菌药物治疗恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时正确选药、时机、剂量、途径及疗程机、剂量、途径及疗程)可挽救生命可挽救生命有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗第第3 3项措施项措施: :针对性病原治疗针对性病原治疗 (Target the pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults8/24/202433Dr.HU BijieICU不恰当抗菌药物治疗不恰当抗菌药物治疗Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74 社区感染医院感染社区感染并发医院感染不恰当抗菌药物治疗不恰当抗菌药物治疗 (n = 655 ICU 感染患者感染患者)患者分组% 不恰当治疗17.1%34.3%45.2%12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen8/24/202434Dr.HU Bijie不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-7412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen感染患者例数 不恰当治疗 恰当治疗42.0% 病死率17.7% 病死率相对危险度相对危险度 = 2.37 (95% C.I. 1.83-3.08; p < .001)# 死亡# 存活8/24/202435Dr.HU Bijie48 家临床微生物实验室家临床微生物实验室药敏试验的准确性药敏试验的准确性病原菌病原菌准确性准确性 甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌 100%万古霉素耐药屎肠球菌万古霉素耐药屎肠球菌 100%氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌 100%红霉素耐药肺炎链球菌红霉素耐药肺炎链球菌 97%碳青霉烯类耐药粘质沙雷菌碳青霉烯类耐药粘质沙雷菌 75%产超广谱产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌内酰胺酶肺炎克雷伯菌 42%Source: Steward CD, et al: Diagn Microbiol Infect Dis. 2000;38:59-6712 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen8/24/202436Dr.HU BijieCDC’s MASTER: 改善抗菌药物药敏试验的准确性改善抗菌药物药敏试验的准确性12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen8/24/202437Dr.HU Bijie行动行动ü病原菌培养病原菌培养 ü针对最可能的病原菌及当地药敏资料针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行进行经验治疗经验治疗ü根据培养及药敏结果进行根据培养及药敏结果进行针对性病原针对性病原治疗治疗8/24/202438Dr.HU Bijie事实事实: 感染病专家的参与可改善严重感染病专家的参与可改善严重感染的预后感染的预后有效地诊断和治疗感染有效地诊断和治疗感染第第4 4项措施项措施: :专家会诊专家会诊 (Access the experts)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults8/24/202439Dr.HU Bijie感染病专家资源感染病专家资源感染病专家感染病专家患者的最佳治疗患者的最佳治疗患者的最佳治疗患者的最佳治疗感染控制专业人员感染控制专业人员卫生流行病学家卫生流行病学家临床药师临床药师临床药理学家临床药理学家外科感染专家外科感染专家临床微生物学家临床微生物学家12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 4: Access the experts8/24/202440Dr.HU Bijie行动行动ü重症感染患者邀请感染病专家会诊重症感染患者邀请感染病专家会诊ü何时需要会诊并无实施标准何时需要会诊并无实施标准 1.有基础病有基础病 2.接受复杂的抗菌药物治疗接受复杂的抗菌药物治疗 3.抗菌药物治疗效果不满意抗菌药物治疗效果不满意 4.药物相互作用危险性大药物相互作用危险性大 5.怀疑需要外科引流或处理的感染怀疑需要外科引流或处理的感染8/24/202441Dr.HU Bijie事实事实:有计划改善抗菌药物应用有效合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第5 5项措施：项措施：控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用(Practice antimicrobial control)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults8/24/202442Dr.HU Bijie改善抗菌药物应用的方法改善抗菌药物应用的方法§被动教育临床医生被动教育临床医生 §限制抗菌药物应用限制抗菌药物应用—— 药物订单药物订单—— 处方集限制处方集限制—— 审批制度审批制度§药品替换或更改药品替换或更改 §各科室药物应用评估各科室药物应用评估 (DUE)(DUE)§实行反馈制度以改善抗菌药物处方模式实行反馈制度以改善抗菌药物处方模式 §计算机辅助医嘱录入系统计算机辅助医嘱录入系统8/24/202443Dr.HU Bijie计算机辅助医嘱录入系统计算机辅助医嘱录入系统(Computerized Antimicrobial Decision Support)§依据当地资料制订计算机辅助决策系统§7年期间62,759例 患者接受抗菌药物治疗19881994老年保健医疗病例-混合指数1.7481 2.0520医院病死率3.65% 2.65% 每例患者抗生素费用 $122.66$51.90 围术期抗生素给药时机恰当 40% 99.1%§抗生素耐药性稳定§药物不良事件降低 30% Source: Pestotnik SL, et al: Ann Intern Med 1996;124:884-9012 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 5: Practice antimicrobial control8/24/202444Dr.HU Bijie行动行动ü参加当地促进抗菌药物应用质量的努力参加当地促进抗菌药物应用质量的努力8/24/202445Dr.HU Bijie事实事实:细菌耐药性在不同时间、地区、人细菌耐药性在不同时间、地区、人群、医院、科室及住院时间存在差群、医院、科室及住院时间存在差异异 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第6 6项措施：应用当地资料项措施：应用当地资料 (Use local data)8/24/202446Dr.HU Bijie临床分离菌株对临床分离菌株对TMP/SMX的耐药性的耐药性*旧金山总院旧金山总院Martin JN, et al: J Infect Dis 1999;180:1809-18 * 30,886 临床分离株金葡菌大肠埃希菌肠杆菌属肺炎克雷伯菌摩根菌属变形杆菌属沙雷菌属柠檬酸菌属% 耐药率非HIV 病房(n = 28,966株)HIV病房 (n = 1,920 株) AIDS患者应用 TMP/SMX12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 6: Use local data8/24/202447Dr.HU Bijie不同人群中大肠埃希菌对氟喹诺酮不同人群中大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率类的耐药率患者特征耐药率%旧金山总院旧金山总院 1996-1997 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 6: Use local data8/24/202448Dr.HU Bijie行动行动ü了解当地细菌耐药情况了解当地细菌耐药情况ü了解不同患者人群中细菌耐药情况了解不同患者人群中细菌耐药情况8/24/202449Dr.HU Bijie事实事实:“治疗治疗”污染菌为抗菌药物过度应污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一用的主要原因之一12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第7 7项措施：项措施：治疗感染治疗感染, ,而非污染而非污染(Treat infection, not contamination)8/24/202450Dr.HU Bijie血培养污染基准血培养污染基准(649机构机构; 570,108 份血培养份血培养)污染率污染率* (百分位数百分位数)10th50th90th住院成人住院成人5.42.5.9住院儿童住院儿童7.32.3.7新生儿新生儿6.52.10.0Source: Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993. 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 7: Treat infection, not contamination8/24/202451Dr.HU Bijie• 抗菌药物过度应用的一个主要原因是治疗污染的培养抗菌药物过度应用的一个主要原因是治疗污染的培养结果，血培养及其他标本污染通常导致不必要的抗菌药结果，血培养及其他标本污染通常导致不必要的抗菌药应用。

应用•美国病理学院评价美国病理学院评价649所医院所医院57万份血培养的污染频率，万份血培养的污染频率，以建立质量改善的基准以建立质量改善的基准•应用碘酊皮肤消毒污染率低目标应为应用碘酊皮肤消毒污染率低目标应为0污染率，污染污染率，污染率超过率超过2%，应对操作过程严重关注如万古霉素应用率，应对操作过程严重关注如万古霉素应用率高的医院更应重视高的医院更应重视8/24/202452Dr.HU Bijie解释血培养解释血培养“阳性阳性”结果结果败血症败血症: 不太可能不太可能 不肯定不肯定 很可能很可能•金葡菌金葡菌•肺炎链球菌肺炎链球菌•肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌•铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌•白色念珠菌白色念珠菌•棒状杆菌属•非-炭疽杆菌属•痤疮丙酸杆菌•凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性# 阳性 / # 培养 比较耐药谱 比较基因型12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 7: Treat infection, not contamination8/24/202453Dr.HU Bijie血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（（CoNS））1.首先评估败血症的可能性；首先评估败血症的可能性；2.血管内移植物或其他人工装置；血管内移植物或其他人工装置；3.粒细胞缺乏；粒细胞缺乏；4.如无上述危险因素培养出的如无上述危险因素培养出的CoNS多为污染；多为污染；5.双份标本分离出双份标本分离出CoNS，败血症的可能性高于单份培养：，败血症的可能性高于单份培养：• 比较耐药谱比较耐药谱• 比较基因型比较基因型8/24/202454Dr.HU Bijie行动行动ü血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法 ü培养血标本，而非皮肤或导管培养血标本，而非皮肤或导管ü应用合适的方法收集及处理标本应用合适的方法收集及处理标本8/24/202455Dr.HU Bijie事实事实: “治疗治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一用的主要原因之一 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第8 8项措施：项措施：治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖(Treat infection, not colonization)8/24/202456Dr.HU Bijie行动行动ü治疗肺炎，而非气管吸取物治疗肺炎，而非气管吸取物ü治疗败血症，而非导管治疗败血症，而非导管ü治疗尿路感染，而非留置导尿管治疗尿路感染，而非留置导尿管 可疑VAP患者可用侵袭性诊断方法获得支气管防污染毛刷标本或支气管肺泡灌洗液标本直接检查及定量培养；非侵袭性诊断方法依赖临床标准，支气管吸取物培养。

前者用抗菌药时间短，病死率并未升高因为前者可改善发热患者肺炎诊断的特异性，减少不必要抗菌药物的应用8/24/202457Dr.HU Bijie事实事实: 万古霉素过度应用促进耐药菌的发生、万古霉素过度应用促进耐药菌的发生、选择及传播选择及传播12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第9 9项措施：项措施：严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证Know when to say “no” to vanco8/24/202458Dr.HU Bijie医院中万古霉素的应用医院中万古霉素的应用(defined daily doses per 1000 patient-days)DDD / 1000 pt-daysSource: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 9: Know when to say “no” to vanco8/24/202459Dr.HU Bijie金葡菌金葡菌青霉素青霉素[1950s]青霉素耐药金葡菌青霉素耐药金葡菌金葡菌耐药性的进化金葡菌耐药性的进化甲氧西林甲氧西林[1970s]甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡菌菌 (MRSA)万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌(VRE)万古霉素万古霉素[1990s][1997]万古霉素中度耐药万古霉素中度耐药金葡菌金葡菌(VISA) [ 2002 ]万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 9: Know when to say “no” to vanco8/24/202460Dr.HU Bijie行动行动ü治疗感染，而非污染菌或寄殖菌治疗感染，而非污染菌或寄殖菌 ü留置静脉导管患者发热并非应用万古霉留置静脉导管患者发热并非应用万古霉素的常规适应证素的常规适应证8/24/202461Dr.HU BijieHICPAC与与CDC联合制定了万古联合制定了万古霉素应用指征霉素应用指征1.β1.β内酰胺类耐药革兰阳性球菌所致严重感染；内酰胺类耐药革兰阳性球菌所致严重感染；2.β2.β内酰胺类过敏患者革兰阳性球菌所致严重感染；内酰胺类过敏患者革兰阳性球菌所致严重感染；3.3.甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎或重症患者；甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎或重症患者；4.MRSA4.MRSA或或MRCNSMRCNS感染高发医疗机构，用以预防人工材料或装置手术感染高发医疗机构，用以预防人工材料或装置手术（心血管或全关节置换）感染术前（心血管或全关节置换）感染术前30min30min单剂足矣，若手术单剂足矣，若手术>6h>6h，，需追加需追加1 1剂，最多剂，最多2 2剂，停止预防用药。

剂，停止预防用药8/24/202462Dr.HU Bijie使用万古霉素的反指征使用万古霉素的反指征1.1.非非ββ内酰胺类严重过敏患者内酰胺类严重过敏患者2.2.粒细胞缺乏患者发热经验治疗，除非初始证据提示革兰粒细胞缺乏患者发热经验治疗，除非初始证据提示革兰阳性菌感染及有阳性菌感染及有MRSAMRSA医院内流行；医院内流行；3.3.治疗单次血培养治疗单次血培养CoNSCoNS阳性，而同时另一培养为阴性；阳性，而同时另一培养为阴性；4.4.在在ββ内酰胺类耐药革兰阳性菌感染血培养阴性，仍继续内酰胺类耐药革兰阳性菌感染血培养阴性，仍继续经验治疗；经验治疗；5.5.全身或局部应用预防中心或外周静脉导管感染或寄殖全身或局部应用预防中心或外周静脉导管感染或寄殖6.6.选择性肠道去污染；选择性肠道去污染；7.7.清除清除MRSAMRSA寄殖；寄殖；8.8.抗生素相关性腹泻的首选治疗；抗生素相关性腹泻的首选治疗；9.9.低体重新生儿（低体重新生儿（<1500g<1500g）常规预防；）常规预防；10.10.持续腹膜透析及血液透析患者常规预防；持续腹膜透析及血液透析患者常规预防；11.11.肾功能不全患者为给药方便，治疗肾功能不全患者为给药方便，治疗ββ内酰胺类敏感革内酰胺类敏感革兰阳性球菌感染；兰阳性球菌感染；12.12.万古霉素溶液局部应用或冲洗。

万古霉素溶液局部应用或冲洗8/24/202463Dr.HU Bijie事实事实: :抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第1010项措施：项措施：及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物(Stop antimicrobial treatment)8/24/202464Dr.HU Bijie抗菌药短程疗法治疗抗菌药短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出中新的肺部渗出标准治疗组标准治疗组试验治疗组试验治疗组变量变量 (n=42) (n = 39)方案方案临床医生判断临床医生判断环丙沙星环丙沙星 400mg (所有治疗所有治疗; 18 种药物种药物)(IV bid x 3 days)疗程疗程 > 3日日97%28%抗菌药物耐药抗菌药物耐药 35%15%住院时间平均住院时间平均/中位数中位数14.7 / 9 days9.4 / 4 days病死率病死率 (30日日)31%13% 抗菌药物费用平均抗菌药物费用平均 /总计总计$640 / $16,004$259 / $648412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely 8/24/202465Dr.HU Bijie事实事实: :抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第1010项措施：项措施：及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物8/24/202466Dr.HU Bijie行动行动ü感染治愈后停药感染治愈后停药ü培养阴性而且感染可能性不大时停药培养阴性而且感染可能性不大时停药ü未诊断为感染时不应用抗菌药物未诊断为感染时不应用抗菌药物8/24/202467Dr.HU Bijie事实事实: :隔离可预防病原菌在患者之间的传播预防传播预防传播第第1111项措施：隔离患者项措施：隔离患者 (Isolate the pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults8/24/202468Dr.HU Bijie有关医院感染的警告标识随处可见有关医院感染的警告标识随处可见8/24/202469Dr.HU Bijie行动行动ü应用标准的感染控制措施应用标准的感染控制措施 ü控制感染性体液（应用空气控制感染性体液（应用空气/ /小滴小滴/ /接触隔离措施）接触隔离措施）ü如有任何疑问，咨询感染控制专家如有任何疑问，咨询感染控制专家 NNIS资料显示在过去资料显示在过去10年感染率下降，与严格执行隔离抗菌药物耐药年感染率下降，与严格执行隔离抗菌药物耐药菌株的规章制度，阻断患者之间传播或局部流行有关；医务人员也是菌株的规章制度，阻断患者之间传播或局部流行有关；医务人员也是医院感染传播的重要环节，通过医务人员的手或其他途径在患者之间医院感染传播的重要环节，通过医务人员的手或其他途径在患者之间传播。

传播8/24/202470Dr.HU Bijie事实事实:医务人员可在患者之间传播耐药菌预防传播预防传播第第1212项措施：项措施：控制医务人员传播控制医务人员传播(Contain your contagion)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults8/24/202471Dr.HU Bijie医务工作者通过空气或飞沫将病原医务工作者通过空气或飞沫将病原菌传播给患者菌传播给患者病原菌病原菌 条件条件 流感病毒流感病毒未接种未接种水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒 播散性感染播散性感染结核分支杆菌结核分支杆菌开放性空洞开放性空洞百日咳杆菌百日咳杆菌未明确诊断的长期咳嗽未明确诊断的长期咳嗽化脓性链球菌化脓性链球菌无症状带菌；围术期传无症状带菌；围术期传金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染Source: Sherertz RJ et al: Emerg Infect Dis 2001; 7:241-24412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 12: Contain your contagion8/24/202472Dr.HU BijieContamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)8/24/202473Dr.HU Bijie患者的预后与恰当的手部卫生有关患者的预后与恰当的手部卫生有关Ignaz Philipp Semmelweis(1818-65)漂白粉洗手消毒12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 12: Contain your contagion8/24/202474Dr.HU Bijie HUG: 1989-97 MRSA colonization / infection and bacteremia Harbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:43Hand hygienepromotionEffect of Hand Hygiene on Resistant Organisms年份年份作者作者场所场所对病原菌的影响对病原菌的影响1977Casewell 成人成人 ICU 感染发生率降低感染发生率降低 1982Maki成人成人 ICU感染发生率降低感染发生率降低 1984Massanari成人成人 ICU感染发生率降低感染发生率降低 1990Simmons成人成人 ICU无影响无影响1992Doebbeling 成人成人 ICU感染发生率降低感染发生率降低 1994WebsterNICUMRSA 清除清除1999Pittet 医院医院MRSA 减少减少 NICU=新生儿新生儿ICU12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 12: Contain your contagionSource: Pittet D: Emerg Infect Dis 2001;7:234-2408/24/202476Dr.HU Bijie63所受检医院肥皂污染情况所受检医院肥皂污染情况污染程度污染程度细菌数细菌数/ /克肥皂克肥皂医院数医院数构成比％构成比％极严重极严重>100>100万万343454.054.0严重严重11-10011-100万万9 914.314.3中度中度1.11.1－－1010万万4 46.36.3轻微轻微≤ 1≤ 1万万161625.425.4合计合计　　6363100.0100.08/24/202477Dr.HU BijieClean care is safer care清洁的医疗护理是更安全的医疗护理清洁的医疗护理是更安全的医疗护理: WHO创议在全球范围内提高病人的安全性创议在全球范围内提高病人的安全性•2005～～2006年的重点是感染控制年的重点是感染控制–Hand Hygiene手卫生手卫生–blood safety血液安全血液安全–injection and immunisation safety注射和注射和疫苗接种安全疫苗接种安全–clinical procedure safety临床操作安全临床操作安全–water, basic sanitation and waste management 水、基础卫生和废物的管理水、基础卫生和废物的管理D. Pittet8/24/202478Dr.HU Bijie介介绍第第1部分部分: 回回顾科学文献科学文献资料料第第2部分部分: 推荐共推荐共识意意见第第3部分部分: 推荐推荐结果果第第4部分部分: 大大规模推广手部模推广手部卫生生第第5部分：部分：给公众的信息公众的信息WHO关于医疗机构中的手部卫生指南关于医疗机构中的手部卫生指南8/24/202479Dr.HU Bijie酒精擦手的优点酒精擦手的优点•比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性•比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效•比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少•比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少•所用时间少，作用快所用时间少，作用快•不需要水和毛巾不需要水和毛巾8/24/202480Dr.HU Bijie Soap Iodophor 4% CHG 70% AlcoholAyliffe GAJ et al. J Hosp Infection 1988;11:226Efficacy of hand hygiene productsLog reduction in bacterial counts after 30 sec行动行动ü患感染病时在家休息患感染病时在家休息 ü控制传播控制传播ü保持手部清洁保持手部清洁ü做出榜样做出榜样! !8/24/202482Dr.HU Bijie欢迎浏览欢迎浏览 中国医院感染控制中国医院感染控制 8/24/202483Dr.HU Bijie。