HIV个案登记表.docx

附件 1：检测咨询个案登记表咨询点编码*： □□口□□口□□口性别*:□男 □女出生日期*： 婚姻状况：□未婚 文化程度：□文盲.年——月□已婚有配偶□小学（如出生日期不详, □离异或丧偶 □初中，年龄单位：□岁□月□天）实足年龄.□□高中或中专 □大专及以上不详联系: 求询者来源* （单选）：□主动求询 □高危人群外展服务 □转介求询（□医院、□计生机构、□妇幼机构、□其他机构）主要求询原因* （单选）：□注射毒品史□男男性行为史口职业暴露史□配偶/固定性伴阳性史□献血浆史□手术史既往是否接受过HIV抗体检测*： □是，HIV抗体阴性□是，HIV抗体不确定 本次是否进行HIV抗体筛查检测*： □是 本次筛查检测结果是： □ HIV抗体待复检如本次筛查检测结果是“HIV抗体待复检”：□商业异性性行为史 □输血/血制品史 □无高危行为史 □是，HIV抗体阳性 □是，不知道结果 □否（跳至下一栏） □hiv抗体阴性□非商业非固定异性性行为史□母亲阳性史□其它（请注明：□是，HIV抗体筛查阳性反应 □否（1）最近是否出现下列结核相关症状* （可多选）：□咳嗽、咳痰持续2周以上 □反复咳出的痰中带血□经常容易疲劳或呼吸短促 □反复发热持续2周以上□夜间经常出汗 □淋巴结肿大□无法解释的体重明显下降□结核病人接触史（2）填写求询者以下几项信息:求询者姓名:身份证号码: （求询者家长姓名： □□□□□□□□□□□□□□□□□民族:现住地址:乡（镇、街道）村.（门牌号）户籍地址:省 市本次是否进行梅毒血清抗体检测*： □是，梅毒抗体阴性□是（日期：乡（镇、街道） 村□是，梅毒抗体阳性□否（门牌号）本次是否提供了检测后咨询:年—月___日）本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*：□提供HIV抗体确认检测机构信息 □提供CD +淋巴细胞检测的机构信息□提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息 □提供性病诊断治疗机构的信息□提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息 □提供预防母婴传播干预服务的机构信息□提供心理咨询和帮助机构的信息 □提供结核诊断治疗机构的信息□提供社区美沙酮维持治疗门诊信息 □提供清洁针具交换点（中心）的信息□提供妇女健康关爱中心信息 □其它（请说明） 口未提供转介服务咨询员:填表日期:年____月____日备注:。