略论伤寒八法的运用------陈瑞春（全）.doc

略论伤寒八法的运用 陈瑞春八法,即汗、吐、下、和、温、清、消、补它渊源于张仲景，昌明于程钟龄《伤寒论》虽无八法之名，而有八法之实 伤寒八法是在六经辨证的前提下，据证立法，依法制方，是论中理法方药的重耍纽成部分因而从八法的纵横來探索《伤寒 论》的治法，是有临床意义的一、汗法汗法是针对外感热病第一关而设，通过开刑濮里，调和莒卫，发汗祛邪的方法，达到放散体温，顿挫病势的H的，即 《内经》所谓“其在皮者，汗而发Z”，“体若燔炭，汗出而散”的意思因为汗法主要功用在于驱邪，使病邪不至深人而从 表解所以，冇“善治者，治皮毛”的说法论中汗法概括起來，冇正治与权变两个方面)汗法的正治法所谓正治法，是直接发汗的方法论中有峻汗法和缓汗法的不同前者，为寒邪束农，卫阳郁遏的表实证如《伤寒 论》说：“太阳病，头病发热，身疼腰病，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”等表寒实证，故用麻黄汤峻汗攻邪 后者，为风寒在表，卫气不固的表虚证，如《伤寒论》说： “太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”等表寒虚证，故用桂枝汤缓汗祛邪麻桂二方是汗法的代表方, 都可直接取汗。

但麻黄汤辛温宣散，发汗力強，可称峻剂桂枝汤则为发中有收，滋阴和阳Z方旨在培养汗源，取正汗以 祛邪汗，故称缓汗法此外，论中尚有微汗法它适于邪微正未复，须发汗解表之证但因无汗不得用桂枝汤，有汗不得用麻黄汤，故用轻量 麻桂合剂太阳病愈八九日，理应热退身凉，而反郁热在表，而有热色，身痒不得汗故取麻桂Z半小发其汗柯韵伯说:“原法两汤各煎而合服，犹水陆Z师，各冇节制，两军相为表里，异道夹攻Z义也柯氏认为麻桂合法，各冇制约，深得 仲景的奥意，颇有见地二)汗法的权变法论中以汗法为中心，加减权宜，随证变法，内容极为丰富，其权变法约之有：1. 发汗清里法本法适于表寒里热的表里俱实证《伤寒论》说： “太阳小风，脉浮紧，发热恶寒，身疼病，不汗出而烦躁者，大青 龙汤主Z”，乂说：“太阳病，发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢i汤这两者均属表有寒邪,里有郁热前者为表寒 无汗，里热盛而躁，故主以大青龙汤发散农寒,淸解里热；后者•为农有寒邪，里热较轻，只是"热多寒少”,未至烦躁，故 用小盘轻剂的表里双解法麻杏石tt汤亦属发散表寒，清解郁热之剂，病机与大音龙汤证雷同,所不同者,表寒有微甚，里 热有轻重另外，麻杏甘石汤亦为解表清里法，而其功用重在宣肺清热，略有区别，这里不复赘述。

2. 发汗温经法本法适于表有寒邪、里有阳虚的表寒里虚证《伤寒论》说：“少阴病，始得Z,反发热，脉沉者，麻黄附子细孑汤主Z 乂说：‘少阴病，得之二三日，麻黄附子廿草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也这两者与太阳病篇的“病发热头痛, 脉反沉”互文见义凡是阳气衰弱之体，殂然感受外邪发热，脉不浮而沉，是为在里之阳虚，所以当温经以发汗3. 解表化饮法本法适于外冇表寒，内冇水饮Z证《伤寒论》说：“伤寒表不解，心下冇水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎， 或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之此即外有表寒不解，内有饮邪犯肺的表寒里饮证，故用小青龙汤发散表寒， 温化里饮”方中麻桂芍草合用既发散表寒，又调和营卫姜、细、味是温化里饮的要药，干姜温以行水，细辛辛以散寒，五 味酸以敛肺，配半夏降逆蠲饮，凡寒水宿肺的喘咳，用Z多验4. 发汗升津法本法适于外感之邪，客于太阳经腦证《伤寒论》说：太阳病，项背强儿儿，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之 乂 说：“太阳病，项背强儿儿，无汗，恶风者,葛根汤主之两者同属邪客太阳经脳而项背强之证，前者有汗为表虚，主以桂 枝汤调和营卫，加葛根舒经升津；后者无汗为表实，故以葛根汤发散表寒，舒经升律。

二者冇虚实Z分，应当明辨5. 解表利水法本法适于表邪不解，内蕴湿热Z证《伤寒论》说：“伤寒淤热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之此为表邪外束， 内蕴湿热，热不得越，或发黄或浮肿，是外有表邪里有湿热之证，故用麻黃连翘赤小豆汤外解表邪，内清湿热近人川此方 加味，宜肺利水治疗风水，用之多效此外，五苓散亦属解表利水法，但如水寒凝结，膀胱气化不行，用五苓散以化气利水, 彼此寒热见异，病机殊不相同综诸上述，汗法的正治与权变，均以取汗为宗胃实践运用中尚冇间接的汗法，如通里攻下，而后始得汗解；或清凉泄 熟，而后始得汗解;或滋阴养血，而后始得汗解等等故不能周于直接的取汗，而应学握病机，按照表里缓急,灵活运用 至于汗法的禁忌，《伤寒论》中提出：淋家、汗家、鲍家以及胃中冷、尺中迟等归纳起来，凡阴阳气血亏虚者当忌发汗 阳明、少阳病用汗法亦当审慎，不可粗疏必须指出，论中的汗法详于辛温，而略于辛凉，对温邪为病的治法和方药殊感不足温病学家创立的辛凉解表法，对温 邪为病的外感热病，有它的特殊疗效和临床意义，如辛凉解表的银翘散、桑菊饮治风热犯肺的表热证，辛凉宣肺的竹叶柳勞 汤治表郁疹伏，以及后世益气解表的人参败毒散，滋阴发表的加减威蕤汤，解表胜湿的羌活胜湿汤，解表宣护的否需饮等等, 都可说是在《伤寒论》汗法的基础上引中出来的。

临床上根据汗法的原理，结合其他清、补、和、下等法，对于流行性感冒、 百日咳、哮喘、麻疹、急性肾炎,以及眼科、皮肤科的某些疾病,在一定阶段中运用汗法,扩大了运用范围,取得了新的进 展二、吐法吐法是运用具冇催吐作用的药物，促使病人呕吐，从而使疾病得以解除的--种方法《内经》说：“在上者因而越Z”， 即界物在胸膈以上者，且病有上趋Z势，可借约物的作用引而越Z《伤寒论》说：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微 浮，胸中痞破，气上冲咽喉不得息者，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散，”此即病在上焦，症见“胸中痞硬，气上冲咽 喉不得息”，是邪有上越之势，故可使其得吐而解此外，论中少阴筒、厥阴篇各有一条使用吐法，均系胸中邪实（按：多数 为痰涎或食滞阻于胸隔）Z证，病机相同，故均采用瓜蒂散因势利导以吐Z吐法多用于病情急剧，必须迅速吐出的实证， 如咽喉痰涎继阻，或顽痰停滞胸膈，或宿食停留胃脫，或误食毒物尚在胃中等，皆可用吐法以排除冇害的异物然而，因吐 法耗气伤津，临床用Z甚少但体虚Z人是否就绝对禁忌，这也并不尽然在此，借助李士材《古今医案按》病例一则，以 兹明证医案说：秦景明索有痰饮，每岁必四五发，发即呕吐不能食，此病久结成窠囊，非大涌之，弗愈也。

须先进补中益 气，十月后，以瓜蒂频投，涌如赤豆沙者数升，已而复得水晶色者升许如是者七补之，七涌之，乔日而窠囊始尽，专服六 君子,八味丸，经年不辍木案论证虽简，而治疗方法却寓有深义索病痰饮，其体必虚,虚家非吐所宜,而痰实又非吐 不去，如攻其邪，则犯虚虚Z戒，若寓补于吐，则牵制攻邪Z势所以先补其虚，后吐其痰，不至吐而伤正，使补正与祛邪 各得英宜，是以频补频吐，而病痊愈（伤寒论译释•下册.1031页）上述病案，足以说明吐法也不可荒废，在临床上确有 可用之处，值得借鉴三、下法下法是攻逐胃肠积滞，泻下燥屎的治疗方法凡肠胃中有邪热与燥屎相结，以及有痰水、宿食、瘀血等停聚的实证，皆可采用下法， 以期达到攻逐实邪，推陈致新前人有“毒火宜急下，风火宜疏下，燥火宜润下，致积宜消下，瘀血宜通下，水火互结宜导下”的经验，说 明下法应据证不同，当下则下论中下法集中在“阳明病篇”，町概括为止治与权变两方面一） 下法的正治法论中下法的正治，有峻下、缓下、和下之不同峻下法适于胃肠燥实，气机壅盛之证如“……腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里 也，手足?然汗出者，此犬便已硬也，大承气汤主之”此即燥结与气滞并重，故以硝黄泄热，枳朴行气，使之逐实热，通积滞，故称峻下。

缓下法长于润燥，为燥结偏盛,气滞较微的胃肠燥热实证如“胃气不和,澹语者,少与调胃承气汤”即是以硝黄配甘草调和，不用枳朴 之攻破，取其“微和胃气”以缓下和下法是治气滞较盛，燥结较微之证如“腹大满不通"，“大便复硕而少"，以小承气汤和之，勿令致大泻 下本方芒稍枳朴用量小于大承气汤，药力较轻，故称和下三承气法，从药物组成來看,只有大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草五味药；从病机來分析,是属阳明胃家实，肠间有燥屎；从症状來看， 有腹胀满，不大便，这是共性但三者轻重权衡的依据，还应抓住“燥结“与“气滞”的病机来辨证选方论中提示的腹胀满、潮热、请语、 不大便等症，是反映内在胃腑实热的微其，也是判断燥结与气滞孰轻孰帝的依据至于少阴三急下，历來都有争论，这里就不扌论述二） 下法的权变法论中下法的权宜，是以承气为中心，加减变通，约有逐瘀，消痞、逐水、温通、滋燥等不同的运用1. 攻下逐瘀法 本法适于热邪与瘀血相结，病在膀胱或肠间之证《伤寒论》说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂,血自下，下者愈,其外不解者，尚 未可攻，当先解其外外解已，但少腹急结者，乃可攻Z,桃仁承气汤主Z又说：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸， 小便自利者，下血乃愈。

所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主Z’‘番血证有新瘀、久积Z分，桃仁承气汤即谓胃承气汤的变 局，在原方中加桂枝宜通阳气，桃仁通瘀破结，共奏清热祛瘀功效抵当汤是逐瘀行血的峻剂，破血的力量优于前者,方中除大黄、桃仁 之外尚有水蛭、虻虫直入血络，破瘀散结故症癥久积，顽固郁结的崙血证用其攻而破之2. 攻下消痞法本法适于心火胃热，病在胸胃之证《伤寒论》说：“心下痞，按Z濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主”片脫疝满，按Z濡软，是 与胃家实腕腹胀满鉴别处说明本证是无形邪热聚于心下，故用本方以麻沸水渍，取其药味轻薄，泻心下Z邪热，非取其久煎浓汁泻胃中 之实，其妙就在于煎药的方法这种煎药的方法是一大特色，值得研究和提高3. 攻下逐水法木法适于水热互结，或饮邪停聚Z证＜伤寒论＞说：“……结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按Z石硬者，大陷胸汤主之乂说：“…… 头痛心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此农解里未和也，十枣汤主之"前者大陷胸汤以甘遂逐水，以芒硝软坚，以大黄 清热，病势较急,用方亦峻，取其攻逐水邪，热痰积结；后者十枣汤以甘遂、大戟、芫花去胸胁结聚的饮邪，以大枣健脾和中，使邪去而 不伤止。

临床用此二方要严格字握约物的服用方法并应及时观察病情，方后所谓“得快利，止后服”，就是示人审慎的童思4. 温通攻下法木法适于寒热互结，病满兼阳虚证V伤寒论〉说：“心下病，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之"方中三黄以麻沸水渍，附子另煮汁, 一者味薄，一者取浓汁，全方合用调和寒热，泻病扶阳此外，后世有温脾汤一方，亦属温通法，但彼则重在脾，此则重在胃，方义相同, 病机有别5. 滋燥润下法本法适于胃肠燥结,津液不足之证V伤寒论＞说：“趺阳脉浮而涩，浮则讨气强,涩则小便数,浮涩相搏，大便则硕，其脾为约,麻了 仁丸主之’‘所谓“趺阳是胃脉的部位，浮则胃气强，涩则小便数，脾不能输津，故大便难，用小承气汤加麻杏芍蜜以滋燥润下此法应与 温病学中的增液承气汤互参，如系热病后期的津伤便秘，肩者优于前者如前所述，下法在临床上运用极广，有下胃肠燥屎、下痰热痞结、下痰饮蒂水、下瘀血积聚等几个方面但应注意，下之不当，流弊甚多 因此，凡是表邪未解，腑气不实，病在半表半里，以及体质衰弱，气血亏虚，或孕妇婴幼均应慎重，不可犯虚虚实实之戒由于《伤寒论》下法的启示，吴鞠通创立的诸承气，河间的表里双解通圣散，以及王淸任的活血化瘀诸方，追溯其本源，应当是受到仲呆 下法的启发。

近年來中西医结合，利用下法于急腹症，便胃穿孔、肠梗阻、胆攫炎等部分病者免于手术特别是天津市第一中心医院报道, 抢救弥散性血管内凝血的危重病人，运用清下、补虚、化瘀结合起來，灵活使用。