传染病学：艾滋病 (2).ppt

艾 滋 病,艾滋病(AIDS)是获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome， AIDS)的简称，由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）所引起的慢性传染病本病主要通过性接触、血液及母婴传播，病毒主要侵犯和破坏CD4+T淋巴细胞，使机体细胞免疫功能受损，最后并发各种严重的机会性感染和肿瘤具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点一 病原学,1983年法国Montagnier首先从AIDS病人血液中分离出病毒命名为Lav，1986年国际统一命名为人类免疫缺陷病毒(HIV)HPV和HIV病毒发现者共享2008年诺贝尔医学奖 豪森，德国人，研究人乳头状瘤病毒（）等病毒与宫颈之间的关系蒙塔尼，法国人，艾滋病病毒发现者之一巴尔西诺西，法国人，是年发现艾滋病病毒的论文作者之一一 病原学,HIV有两个型，即HIV-1，和HIV-2全球流行的主要毒珠是HIV-1 HIV-2主要局限于西部非洲和西欧均为单链RNA病毒，分类上属于反转录病毒科，慢病毒属中的人类慢病毒组一 病原学,HIV-1分3个亚型组： M亚型组：A、B、C、D、E、F、G、H、 I、J、K N亚型组 O亚型组,一 病原学,（一）形态与结构 球形，直径100120nm，包膜上有 gp120（与CD4结合部位）和gp41。

核心含病毒RNA、反转录酶和衣壳蛋白一 病原学,（二）基因组的结构与功能HIV的基因组由2条相同的正链RNA组成包括两个长末端重复序列（long terminal repeat ,LTR）和9个基因，含3个结构基因（gag pol env ） , 2个调节基因（ tat rev），4个辅助基因（ vif nrf vpr vpu或vpx）一 病原学,（二）基因组的结构与功能1、结构基因（1）组抗原基因（gag）编码衣壳蛋白p7、p17和p24，其中以 p24最为重要2）多聚酶（pol )基因 编码反转录酶（还具有多聚酶和核酸内切酶的功能）、蛋白水解酶和整合酶3）包膜蛋白（env ）基因 编码gp120 gp41一 病原学,（二）基因组的结构与功能2、调节基因：（1）反式激活（tat）基因 编码反式激活转录子启动LTR，促使HIV DNA转录子代病毒RNA2）病毒蛋白调节因子（rev）基因 能增加gag和env基因表达,（二）基因组的结构与功能3.辅助基因：（1）病毒颗粒感染因子 (vif)基因 编码的蛋白质在其他细胞因子协同下促进HIV细胞内复制2）负调节因子（nrf）基因 编码负调节蛋白，对HIV RNA的合成有负调节的作用。

3）病毒蛋白R（vpr）基因 编码的R蛋白能使HIV在吞噬细胞中增值二）基因组的结构与功能3.辅助基因： （4）HIV-1病毒蛋白U(vpu)基因 促进HIV-1从细胞膜上释放. HIV-2病毒蛋白X(vpx)基因 是HIV-2在淋巴细胞和吞噬细胞增殖、促进病毒颗粒形成的必需物质,一 病原学,（四）抵抗力 该病毒对热敏感，5630分钟能灭活，25%以上浓度的酒精，0.2%次氯酸钠，0.02%戊二醛及漂白粉能灭活病毒对0.1%甲醛溶液、紫外线不敏感二 流行病学,本病遍及五大洲，目前已有150个以上国家发生本病 1981年全球首例艾滋病病例于1981年在美国被发现1985年中国首例艾滋病例于1985年被发现截止2011年底，全球估计共有3400万名艾滋病病毒感染者新发感染者总体呈下降趋势，2011年全球新增艾滋病病毒感染者250万，HIV感染相关的死亡人数约170万南非最为严重截止2011年底，中国估计共有78万名艾滋病成人和儿童艾滋病病毒感染者，其中包括2011年内4.8万名新发感染者在估计的78万名艾滋病病毒感染者中，约有15.4万名艾滋病患者2011年约有2.8万例艾滋病相关死亡 78万名艾滋病病毒感染者中，63.9 %是经性途径传播感染，包括46.5 %的异性性传播和17.4 %的同性性传播；28.4 %是经注射使用毒品感染；6.6 %是经受污染的血液感染；以及1.1 %经母婴传播感染。

目前，我国艾滋病疫情严峻，流行范围广泛，已覆盖全国所有省、自治区、直辖市性病的发病也呈持续增长趋势，且艾滋病的传播正在从高危人群向一般人群扩散当前，我国艾滋病流行有四大特点：（1）疫情上升幅度进一步减缓，综合防治效果开始显现；（2）性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显；(3)全国艾滋病疫情总体呈低流行态势，但部分地区的疫情仍然严重；（4）全国受艾滋病影响的人群增多，流行模式呈多样化1988年WHO总干事长宣布每年12月1日为世界艾滋病日二 流行病学,（一）传染源：病人和无症状病毒携带者是本病的传染源，特别是后者，病毒主要存在于血液、精子、子宫和阴道分泌物中，唾液、眼泪和乳汁亦含病毒，均具有传染性15年的详尽研究之后，没有证据表明偶然的接触或昆虫，如蚊子传播HIV，HIV不通过空气传播，一般性的皮肤接触也不会传播HIV二 流行病学,（二）传播途径1.性接触传播途径：是本病主要传播途径，全球数字表明71%为异性传播，15%为同性传播，欧洲45%为同性传播2.注射途径传染：33%与静脉注射毒品有关二 流行病学,（二）传播途径3.母婴传播：发生率为25%4.其他途径：应用病毒携带者的器官进行移植，人工受精等，医务人员被污染的针头刺伤或破损皮肤受污染有可能受传染，但感染率为1%以下。

二 流行病学,（三）易感人群人群普遍易感，但与个人的卫生习惯及社会因素影响等有关高危人群：男同性恋者，性乱交者，静脉药瘾者，血友病和多次输血者为高危人群发病年龄主要是50岁以下青壮年青年学生HIV/AIDS病例逐年增多，50岁及以上老年病例增加较快三 发病机制,艾滋病的发病机制主要是CD4+淋巴细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷1.病毒动力学24-48小时到达局部淋巴结5天左右外周血可检测到病毒成分，病毒血症，急性感染病毒未被清除，形成慢性感染2.HIV感染与复制 (1)吸附及穿入 (2)环化及整合 (3)转录及翻译 (4)装配、成熟及出芽,CD4(Th 细胞)下述过程中tat、 +RNA Rt LTR，rev起正调节， cDNA聚合酶 nrf负调节dsDNA整合于宿主DNA（前病毒DNA）tat编码激活转录子启动LTR转录子代RNA转录mRNAgag 转译p2等衣壳蛋白 pol转译蛋 白水解酶和蛋白整合酶 子代RNAp2等衣壳蛋白Rt、蛋白水解和整合酶组装、成熟、释放 释放子代病毒颗粒，以芽生方式获得包膜3.CD4+淋巴细胞受损伤的方式及表现（1）病毒直接损伤。

部份CD4+T细胞在病毒于细胞内繁殖时，导致溶解破坏2）非感染细胞受累受感染的CD4+T淋巴细胞表面有gp120表达，它可与未感染的CD4+T淋巴细胞的CD4分子结合，形成融合细胞使细胞膜通透性改变发生溶解破坏3.CD4+淋巴细胞受损伤的方式及表现（3）HIV感染干细胞HIV可以感染骨髓干细胞，使CD4+T淋巴细胞产生减少4）免疫损伤游离gp120可与未感染的CD4+T细胞结合，介导抗体依赖性细胞毒作用，使CD4+T细胞成为靶细胞5） CD4+T淋巴细胞的极化群Th1/ Th2失衡,4. 单核-吞噬细胞功能异常5. B淋巴细胞损伤的异常表现6. 自然杀伤细胞损伤的异常表现7. 异常免疫激活四 病理解剖,主要病理变化在淋巴结和胸腺等免疫器官淋巴结病变，一类为反应性病变包括滤泡增殖性淋巴结肿等另一类为肿瘤性病变如卡波济肉瘤和其他淋巴瘤胸腺病变可有萎缩性、退行性或炎性病变五 临床表现,潜伏期平均9年，可短至数月，长达15年五 临床表现,（一）急性期临床症状为非特异性感染HIV后至发病的时间多为2-4周，大多数病人症状轻微，表现为发热，可有全身不适、头痛、盗汗 、恶心、呕吐、腹泻咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。

此时的血液中可检出HIV及P24抗原CD4/CD8的比例倒置，血小板减少，一般症状持续1-3周后缓解五 临床表现,在感染HIV两周后，P24抗原在血清和脑脊液中可呈阳性，并持续数周至数月，直至抗P24抗体产生，抗HIV抗体可以持续阴性达2-3月，这一期称为窗口期五 临床表现,（二）无症状期临床上没有任何症状，但血清中能检出 HIV以及HIV 核心蛋白和包膜蛋白的抗体，具有传染性，此阶段可持续6-8年或更长五 临床表现,(三) 艾滋病期 为感染HIV后的最终阶段病人CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多少于200/mm3, HIV血浆病毒载量明显升高表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤五 临床表现,（三）艾滋病期 1. HIV相关症状：（1）持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻；（ 2）近期体重减轻10%以上；（3）神经精神症状如：记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆；（4 ）持续性淋巴结肿大：除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大，直径1.0cm,无压痛，持续3个月以上艾滋病患者常见各系统的临床表现：,1、肺部病变 多种病原体可引起艾滋病病人的肺部感染，但肺孢子虫肺炎（PCP）多见，有一半死于肺孢子虫肺炎。

临床表现咳嗽、发热、活动后气促、严重者静止时也有明显紫绀 ，呼吸困难，甚至呼衰，肺部常无罗音，肺部X线常示间质性肺炎，肺门周围炎肺孢子菌肺炎,肺孢子菌兼有原虫及酵母菌的特点，以前曾归属于原虫，现归属于真菌；属于机会性致病真菌肺孢子菌肺炎,体格检查：呼吸次数增快，但肺部体征不多（症状和体征不匹配）血气分析：低氧血症 80%的病人PO280mmHg，90%的病人肺泡动脉氧压差15mmHg，几乎所有病人二氧化碳弥散力不足预计值的80% 肺功能检查：肺功能测定不能确诊PCP，但肺功能正常者可排除PCP肺孢子菌肺炎,影像学：早期可正常，晚期呈弥漫性间质浸润 胸部X线：双肺透亮度减低, 呈弥漫性间质网格线状影, 病变由肺门向肺野辐射发展，而肺尖及外带相对清晰； CT：以双肺弥漫间质性磨玻璃样改变为主，不同程度的网状或小叶间隔增厚，可出现肺实变、斑片絮状影等细菌性肺炎,HIV感染人群中十分普遍，发生CAP的危险是一般人群的4-6倍，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌其他致病菌包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎奈瑟球菌、军团菌、诺卡菌、放线菌等肺结核分支杆菌感染,HIV阳性病人感染结核菌后，结核病发病率较HIV阴性者高30倍。

HIV阴性者感染结核菌后，在一生中有10%的机会发生结核病；而HIV阳性者，在一年中就有10%发病肺隐球菌病,隐球菌性肺炎的临床或影像学特征不明显影像学表现无特异性：肿块影或结节影；斑片状浸润影；粟粒样结节影等若胸片和CT显示弥漫性间质性肺炎，则可能提示预后较差在HIV感染患者中，肺隐球菌病常伴有播散性隐球菌病，需要特殊治疗2、神经系统病变 20-40%AIDS患者有周围神经炎，双足呈对称性鞋套样感觉减退、麻木 出现神经系统症状者达30-70%，其中包括(1)机会性感染：隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、病毒性脑膜炎 (2)机会性肿瘤 (3)HIV感染，可通过CT、脑脊液检查助于诊断3、胃肠道感染食道病变 食道炎可以由念球菌、CMV、HSV等引起，临床表现吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、恶心、厌食、可以通过纤维内窥镜检查而诊断胃病变 表现恶心、厌食、呕吐、呕血和中上腹痛胃镜检查通过活检作出诊断肝胆系统病变 因HBV、HCV等均由血液传染，因此，在AIDS患者中肝炎很普遍，表现上腹痛，肝脾肿大，肝功能异常，通过肝穿刺对肝炎、肝结核和肝卡波齐肉瘤诊断，胆囊炎合并隐孢子虫病和CMV感染常有餐后右上腹痛、发热、局部压痛、超声、CT检查见胆囊肿。