经皮肾镜碎石取石术ppt课件.ppt

经皮肾镜碎石取石术经皮肾镜碎石取石术经皮肾镜碎石取石术经皮肾镜碎石取石术 经皮肾镜手术相关的器械经皮肾镜手术相关的器械 常用的器械包括超声或Ｘ线设备、肾常用的器械包括超声或Ｘ线设备、肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等石取石器械、灌注泵和电视监视装置等 ＰＣＮＬ的手术适应证和禁忌症ＰＣＮＬ的手术适应证和禁忌症 手术适应证（一）手术适应证（一）①①肾结石肾结石;②②开放手术残留和复发肾结石开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾有症状的肾小盏结石或憩室内结石小盏结石或憩室内结石;③③体外冲击波碎石体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街及其术后残留结石、严重石街(结合ＵＲＬ结合ＵＲＬ处理处理);④④输尿管上段Ｌ输尿管上段Ｌ4以上梗阻较重的结石或结以上梗阻较重的结石或结石长径石长径>1.5ＣＭＣＭ;⑤⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲输尿管弯曲,ＥＳＷＬ无效或输尿管镜手术ＥＳＷＬ无效或输尿管镜手术失败失败;⑥⑥各种梗阻性或不明原因的肾积水各种梗阻性或不明原因的肾积水;⑦⑦手术后上尿路梗阻手术后上尿路梗阻,感染积脓感染积脓;⑧⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部肾结石合并肾盂输尿管结合部(ＵＰＪＵＰＪ)狭狭窄窄;⑨⑨孤立肾合并结石梗阻孤立肾合并结石梗阻; ⑩⑩移植肾合并结石梗阻移植肾合并结石梗阻; 马蹄肾合并结石马蹄肾合并结石梗阻梗阻; 糖尿病合并肾结石糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础在控制血糖基础上上)。

手术适应证（二）手术适应证（二） 手术禁忌症手术禁忌症①①全身出血性疾病全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才必须纠正其凝血功能异常才可手术可手术;②②结石合并同侧肾肿瘤结石合并同侧肾肿瘤;③③脊柱严重后凸畸形脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者不能俯卧者;④④严重心脏疾病和肺功能不全严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者无法承受手术者;⑤⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者未纠正的重度糖尿病和高血压患者;⑥⑥极度肥胖极度肥胖,腰部皮肾距离超过腰部皮肾距离超过20ＣＭ以上ＣＭ以上,建建立皮肾通道有困难者立皮肾通道有困难者;⑦⑦服用阿司匹林、华法令等药物者服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药需停药3～～4周才可以进行手术周才可以进行手术★★随着腔内多种医疗器械和设备的更随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展新和发展,临床手术经验不断丰富临床手术经验不断丰富,亦亦由于ＭＰＣＮＬ经皮肾通道细小由于ＭＰＣＮＬ经皮肾通道细小,对肾对肾脏创伤小脏创伤小,操作易掌握操作易掌握,基本上减少了基本上减少了术中大出血的危险术中大出血的危险★★因此因此,手术适应证不断扩大手术适应证不断扩大,较传统较传统ＰＣＮＬ适应证更广泛ＰＣＮＬ适应证更广泛,逐步成为上尿逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。

路结石首选的治疗方法  术前准备（一）术前准备（一）▲常规准备与开放手术大致相同常规准备与开放手术大致相同,需检查血、需检查血、尿常规尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养肺功能、凝血四项及尿细菌培养▲ＰＣＮＬ手术创伤小ＰＣＮＬ手术创伤小,出血少出血少,一般不需输一般不需输血血,但对体质弱、贫血病人但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正术前应予纠正▲控制尿路感染：若尿培养有细菌存在控制尿路感染：若尿培养有细菌存在,选选择敏感的抗生素治疗择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性即使尿培养阴性,手术手术日也应预防性使用抗生素日也应预防性使用抗生素 术前准备（二）术前准备（二）影像学检查影像学检查①①Ｂ超检查Ｂ超检查:了解肾积水和结石情况了解肾积水和结石情况,并测量并测量11、、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经皮至肾盏的距离结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计为穿刺点的设计和选择提供依据和选择提供依据②②Ｘ线检查Ｘ线检查:行腹部平片行腹部平片,静脉肾盂造影静脉肾盂造影(ＩＶＰＩＶＰ),了解双肾功能、肾了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。

收集系统结构形态及其与结石的关系③③其他检查其他检查:ＩＶＰ不显影ＩＶＰ不显影,可进行逆行造影可进行逆行造影有条件者还可进行ＣＴ三维重建帮助定位有条件者还可进行ＣＴ三维重建帮助定位  穿刺点和皮肾通道的设计穿刺点和皮肾通道的设计（一）（一）（一）（一）①①①①完全俯卧位完全俯卧位完全俯卧位完全俯卧位, ,穿刺点设计在穿刺点设计在穿刺点设计在穿刺点设计在1212肋下至第肋下至第肋下至第肋下至第1010肋间肋间肋间肋间腋后线至肩胛下线之间的范围内腋后线至肩胛下线之间的范围内腋后线至肩胛下线之间的范围内腋后线至肩胛下线之间的范围内, , 重点考虑接近重点考虑接近重点考虑接近重点考虑接近肾脏和接近结石肾脏和接近结石肾脏和接近结石肾脏和接近结石, ,选择到达肾和结石最短距离的穿选择到达肾和结石最短距离的穿选择到达肾和结石最短距离的穿选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径②②②②ＭＰＣＮＬ通道很小ＭＰＣＮＬ通道很小ＭＰＣＮＬ通道很小ＭＰＣＮＬ通道很小, ,在穿刺扩张皮肾通道时较在穿刺扩张皮肾通道时较在穿刺扩张皮肾通道时较在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管少撕裂血管少撕裂血管少撕裂血管, ,术中出血不多术中出血不多术中出血不多术中出血不多, ,故无需也无法刻意避故无需也无法刻意避故无需也无法刻意避故无需也无法刻意避开血管。

开血管③③③③多在多在多在多在1111肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近结石的点为穿刺点结石的点为穿刺点结石的点为穿刺点结石的点为穿刺点, ,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂穿刺针与病人脊柱方向近乎垂穿刺针与病人脊柱方向近乎垂穿刺针与病人脊柱方向近乎垂直、与水平面约直、与水平面约直、与水平面约直、与水平面约30°30°～～～～60°60°方向进针方向进针方向进针方向进针, ,从中盏后排从中盏后排从中盏后排从中盏后排肾盏入路肾盏入路肾盏入路肾盏入路  穿刺点和皮肾通道的设计（二）穿刺点和皮肾通道的设计（二）④④④④皮肤至肾脏的通道和放置的皮肤至肾脏的通道和放置的皮肤至肾脏的通道和放置的皮肤至肾脏的通道和放置的PEELAWAYPEELAWAY鞘不鞘不鞘不鞘不能扭曲能扭曲能扭曲能扭曲, ,便于灌洗液快速从鞘中流出便于灌洗液快速从鞘中流出便于灌洗液快速从鞘中流出便于灌洗液快速从鞘中流出, ,也便于气压也便于气压也便于气压也便于气压弹道碎石后碎裂结石冲出弹道碎石后碎裂结石冲出弹道碎石后碎裂结石冲出。

弹道碎石后碎裂结石冲出⑤⑤⑤⑤对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石, ,仅仅仅仅建立一条皮肾通道建立一条皮肾通道建立一条皮肾通道建立一条皮肾通道, ,碎石取石及手术操作较慢碎石取石及手术操作较慢碎石取石及手术操作较慢碎石取石及手术操作较慢, ,结结结结石清除受限制，可根据实际情况石清除受限制，可根据实际情况石清除受限制，可根据实际情况石清除受限制，可根据实际情况, ,一期或二期建立一期或二期建立一期或二期建立一期或二期建立第二甚至第三条皮肾通道第二甚至第三条皮肾通道第二甚至第三条皮肾通道第二甚至第三条皮肾通道, ,进行多通道碎石取石进行多通道碎石取石进行多通道碎石取石进行多通道碎石取石, ,能加快手术速度和增加清除率能加快手术速度和增加清除率能加快手术速度和增加清除率能加快手术速度和增加清除率⑥⑥⑥⑥常规术前采用导管人工肾盂积液常规术前采用导管人工肾盂积液常规术前采用导管人工肾盂积液常规术前采用导管人工肾盂积液, ,经尿道将Ｆ经尿道将Ｆ经尿道将Ｆ经尿道将Ｆ5 5～Ｆ～Ｆ～Ｆ～Ｆ6 6输尿管导管插达肾盂输尿管导管插达肾盂输尿管导管插达肾盂输尿管导管插达肾盂, ,留置并固定在尿道外留置并固定在尿道外留置并固定在尿道外留置并固定在尿道外, ,术中注入生理盐水或造影剂。

术中注入生理盐水或造影剂术中注入生理盐水或造影剂术中注入生理盐水或造影剂手术及操作具体步骤手术及操作具体步骤ＰＣＮＬＰＣＮＬ,主要手术操作步骤简化为主要手术操作步骤简化为:①①穿刺穿刺②②沿导丝扩张为Ｆ沿导丝扩张为Ｆ14～Ｆ～Ｆ16的皮肾通道的皮肾通道,留留 置相应的置相应的PEELAWAY鞘鞘③③在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石取石术取石术穿穿 刺刺超声、超声、X线、线、CT引导引导后组肾盏口进针后组肾盏口进针穿穿 刺刺穿穿刺刺目目标标肾肾盏盏通通常常为为后后组组的的下下盏盏或或者者中中盏盏，，若若为为完完全全铸铸形形结结石石或或者者需需同同时时处处理理输输尿尿管管上上段段结结石石及及 UPJ狭狭窄窄，，可可以以考考虑虑经经上上盏盏穿穿刺刺上上盏盏穿穿刺刺需需注注意意可可能能损损伤伤肾肾周周脏脏器器结石上方入路结石上方入路结石上方入路结石上方入路肋下肋下结石下段入路结石下段入路结石下段入路结石下段入路KUBKUBIVUIVU双入路双入路双入路双入路• •可选择双入路或联合使用软镜可选择双入路或联合使用软镜PlainPlain双入路双入路双入路双入路IVUIVU定位穿刺及建立经皮肾通道（一）定位穿刺及建立经皮肾通道（一）定位穿刺及建立经皮肾通道（二）定位穿刺及建立经皮肾通道（二）扩张操作注意以下几点扩张操作注意以下几点:①①①①由手术者操作由手术者操作由手术者操作由手术者操作, , 助手协助固定导丝和递送。

助手协助固定导丝和递送助手协助固定导丝和递送助手协助固定导丝和递送②②②②筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张③③③③筋膜扩张管来回旋转筋膜扩张管来回旋转筋膜扩张管来回旋转筋膜扩张管来回旋转, ,边旋转边推进边旋转边推进边旋转边推进边旋转边推进, ,使筋膜扩使筋膜扩使筋膜扩使筋膜扩张器达到设定的深度张器达到设定的深度张器达到设定的深度张器达到设定的深度④④④④筋膜扩张器达到设定深度筋膜扩张器达到设定深度筋膜扩张器达到设定深度筋膜扩张器达到设定深度, ,应有尿液或液体流出应有尿液或液体流出应有尿液或液体流出应有尿液或液体流出必要时从逆行导管中注入生理盐水必要时从逆行导管中注入生理盐水必要时从逆行导管中注入生理盐水必要时从逆行导管中注入生理盐水, ,使筋膜扩张器使筋膜扩张器使筋膜扩张器使筋膜扩张器有液体流出或间歇Ｘ光透视监测有液体流出或间歇Ｘ光透视监测有液体流出或间歇Ｘ光透视监测有液体流出或间歇Ｘ光透视监测, ,保证穿刺扩张保证穿刺扩张保证穿刺扩张保证穿刺扩张准确⑤⑤⑤⑤留置Ｆ留置Ｆ留置Ｆ留置Ｆ1414或Ｆ或Ｆ或Ｆ或Ｆ16PEELAWAY16PEELAWAY鞘鞘鞘鞘, ,形成经皮肾形成经皮肾形成经皮肾形成经皮肾道。

道输尿管镜碎石取石输尿管镜碎石取石 从Ｆ从Ｆ14或Ｆ或Ｆ16PEELAWAY鞘中插入输尿管镜鞘中插入输尿管镜,进入肾集进入肾集合系统观察检查合系统观察检查,并对结石进行碎石取石并对结石进行碎石取石　　保持视野清晰保持视野清晰　整个手术过程必须保持视　整个手术过程必须保持视野清晰　　细致检查细致检查　应转动和摆动输尿管镜的角度　应转动和摆动输尿管镜的角度,向各个方向的肾盏进行观察向各个方向的肾盏进行观察, 输管镜可以到输管镜可以到达肾盂和大部分肾盏达肾盂和大部分肾盏,尤其是可通过狭窄的盏尤其是可通过狭窄的盏颈到达肾盏颈到达肾盏,还可以到达输尿管上段还可以到达输尿管上段,便于仔便于仔细检查 碎石与取石碎石与取石　　　　☆☆☆☆根据术前的Ｘ线照片根据术前的Ｘ线照片根据术前的Ｘ线照片根据术前的Ｘ线照片, ,确定结石的位置、大小确定结石的位置、大小确定结石的位置、大小确定结石的位置、大小, ,转动转动转动转动和摆动输尿管镜寻找结石，进行气压弹道碎石或钬和摆动输尿管镜寻找结石，进行气压弹道碎石或钬和摆动输尿管镜寻找结石，进行气压弹道碎石或钬和摆动输尿管镜寻找结石，进行气压弹道碎石或钬激光腔内碎石。

激光腔内碎石激光腔内碎石激光腔内碎石☆☆☆☆对破碎的结石对破碎的结石对破碎的结石对破碎的结石, ,稍大的用输尿管取石钳取出稍大的用输尿管取石钳取出稍大的用输尿管取石钳取出稍大的用输尿管取石钳取出; ;细小的细小的细小的细小的碎石碎石碎石碎石, ,利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗利用逆行导管和灌注泵的加压冲洗, ,从从从从PEELAWAYPEELAWAY塑料薄鞘中冲洗出来塑料薄鞘中冲洗出来塑料薄鞘中冲洗出来塑料薄鞘中冲洗出来, , 结石清除后结石清除后结石清除后结石清除后, , 顺顺顺顺行放置双Ｊ管行放置双Ｊ管行放置双Ｊ管行放置双Ｊ管☆☆☆☆留置Ｆ留置Ｆ留置Ｆ留置Ｆ1414～Ｆ～Ｆ～Ｆ～Ｆ1616的微创ＰＣＮ造瘘管或硅胶导管的微创ＰＣＮ造瘘管或硅胶导管的微创ＰＣＮ造瘘管或硅胶导管的微创ＰＣＮ造瘘管或硅胶导管引流对因角度太大引流对因角度太大引流对因角度太大引流对因角度太大, ,输尿管硬镜摆动无法到达的肾输尿管硬镜摆动无法到达的肾输尿管硬镜摆动无法到达的肾输尿管硬镜摆动无法到达的肾盏内结石盏内结石盏内结石盏内结石, ,可用注射器加压冲出可用注射器加压冲出可用注射器加压冲出可用注射器加压冲出, ,如确不能冲出如确不能冲出如确不能冲出如确不能冲出, ,不必不必不必不必强行取出强行取出强行取出强行取出, ,以后可配合ＥＳＷＬ处理。

对损伤出血明以后可配合ＥＳＷＬ处理对损伤出血明以后可配合ＥＳＷＬ处理对损伤出血明以后可配合ＥＳＷＬ处理对损伤出血明显显显显, ,全身情况不允许继续手术的全身情况不允许继续手术的全身情况不允许继续手术的全身情况不允许继续手术的, ,应及时终止手术应及时终止手术应及时终止手术应及时终止手术, , 待待待待二期ＰＣＮＬ取石二期ＰＣＮＬ取石二期ＰＣＮＬ取石二期ＰＣＮＬ取石 碎石和吸石碎石和吸石碎石和吸石碎石和吸石碎石和吸石碎石和吸石碎石和吸石碎石和吸石碎石和吸石碎石和吸石26 Fr (wc 12 Fr)32 Fr肾镜肾镜肾镜肾镜24 Fr24 Fr20.8 Fr20.8 Fr (wc 14 Fr)(wc 14 Fr)肾镜肾镜肾镜肾镜术前X片：左肾多发结石术后效果术前术前术前术前术后术后术后术后术前术前术前术前第一次第一次第一次第一次 PCNLPCNL第二次第二次第二次第二次PCNLPCNL术前术前术前术前术后术后术后术后多通道ＭＰＣＮＬ治疗复杂性肾结石多通道ＭＰＣＮＬ治疗复杂性肾结石 ＭＰＣＮＬ对复杂性肾结石ＭＰＣＮＬ对复杂性肾结石,如鹿角形结石、如鹿角形结石、铸型结石、多发性结石等铸型结石、多发性结石等,单一通道有时无单一通道有时无法清除所有结石法清除所有结石,或取石速度较慢或取石速度较慢,可以建立可以建立第二、第三条微创经皮肾通道第二、第三条微创经皮肾通道,进行多通道进行多通道碎石取石术。

碎石取石术  ＰＣＮＬ的并发症预防和处理ＰＣＮＬ的并发症预防和处理 ＰＣＮＬ并发症种类主要有ＰＣＮＬ并发症种类主要有:术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤,邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电解质紊乱等解质紊乱等术中出血术中出血 一般ＭＰＣＮＬ术中出血不多一般ＭＰＣＮＬ术中出血不多,较大的出血较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管管或叶间血管,此时术野会模糊不清此时术野会模糊不清,如果经如果经冲洗和使用止血药物未能改善冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止应及时终止手术手术.经经PEELAWAY鞘插入相应口径的造瘘管鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭夹闭30～～60ＭＩＮＭＩＮ,出血一般可自行停止出血一般可自行停止待待3～～5Ｄ后二期取石Ｄ后二期取石 肾集合系统穿孔和撕裂伤肾集合系统穿孔和撕裂伤◆◆重在预防重在预防,关键在于操作时动作要轻柔关键在于操作时动作要轻柔如果发生此类并发症如果发生此类并发症,只要不是十分严重只要不是十分严重,出出血不多血不多,可小心操作可小心操作,继续取石。

术后置双Ｊ继续取石术后置双Ｊ输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的◆◆如果损伤较大如果损伤较大,出血明显出血明显,应及时终止手术应及时终止手术,经经PEELAWAY鞘插入相应口径的造瘘管鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭夹闭30～～60ＭＩＮＭＩＮ,加强止血处理加强止血处理,待出血待出血停止停止,5～～7Ｄ后再次手术Ｄ后再次手术 止血止血止　血止　血止　血止　血止血止血• •Kaye Kaye 球囊球囊术中寒颤、发抖术中寒颤、发抖★★除了麻醉药物吸收反应外除了麻醉药物吸收反应外除了麻醉药物吸收反应外除了麻醉药物吸收反应外, ,要注意在合并感染要注意在合并感染要注意在合并感染要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液毒素进入血液毒素进入血液毒素进入血液, ,即菌血症或毒血症的可能即菌血症或毒血症的可能即菌血症或毒血症的可能即菌血症或毒血症的可能★★术前应预防性使用抗生素术前应预防性使用抗生素术前应预防性使用抗生素术前应预防性使用抗生素, ,术中应注意灌注液术中应注意灌注液术中应注意灌注液术中应注意灌注液流出顺畅。

在流出顺畅在流出顺畅在流出顺畅在PEELAWAYPEELAWAY鞘与镜体本身口径相鞘与镜体本身口径相鞘与镜体本身口径相鞘与镜体本身口径相近时近时近时近时, ,应适当降低灌注液压力应适当降低灌注液压力应适当降低灌注液压力应适当降低灌注液压力, ,间歇拔出镜子或换间歇拔出镜子或换间歇拔出镜子或换间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压大一号的管鞘以排水减压大一号的管鞘以排水减压大一号的管鞘以排水减压★★出现颤抖出现颤抖出现颤抖出现颤抖, ,可推注地塞米松可推注地塞米松可推注地塞米松可推注地塞米松1010～～～～2020ＭＧ天气ＭＧ天气ＭＧ天气ＭＧ天气寒冷或冬季时寒冷或冬季时寒冷或冬季时寒冷或冬季时, ,注意灌注液加温及手术室保暖注意灌注液加温及手术室保暖注意灌注液加温及手术室保暖注意灌注液加温及手术室保暖 邻近脏器损伤邻近脏器损伤 ☆☆主要指胸膜、肠、肝脾等损伤主要指胸膜、肠、肝脾等损伤,虽然出现虽然出现机会不大机会不大,但如不警惕但如不警惕,可致严重后果术中可致严重后果术中穿刺定位要准确穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深入针和扩张宁浅勿深☆☆尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。

腔脏器☆☆在穿刺中、上组肾盏时在穿刺中、上组肾盏时,应在呼气末闭气应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会后入针以减少胸膜损伤的机会☆☆术中密切观察病人全身情况、腹部和呼术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况吸情况,及早发现和处理并发症及早发现和处理并发症 扩张器的副反应扩张器的副反应邻近肾脏皮质邻近肾脏皮质邻近肾脏皮质邻近肾脏皮质的损伤的损伤的损伤的损伤尿外渗尿外渗▲▲多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周, ,也可也可也可也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周少量尿外因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周少量尿外因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周少量尿外因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周少量尿外渗一般不用处理渗一般不用处理渗一般不用处理渗一般不用处理, ,可自行吸收可自行吸收可自行吸收可自行吸收▲▲大量须作肾周引流大量须作肾周引流大量须作肾周引流大量须作肾周引流, ,术后常规置输尿管内双Ｊ管术后常规置输尿管内双Ｊ管术后常规置输尿管内双Ｊ管术后常规置输尿管内双Ｊ管, ,可明显减少尿外渗发生。

可明显减少尿外渗发生可明显减少尿外渗发生可明显减少尿外渗发生▲▲肾积水严重的病例肾积水严重的病例肾积水严重的病例肾积水严重的病例, ,术后如拔除造瘘管时间太早术后如拔除造瘘管时间太早术后如拔除造瘘管时间太早术后如拔除造瘘管时间太早, ,可因肾皮质较薄失去收缩功能可因肾皮质较薄失去收缩功能可因肾皮质较薄失去收缩功能可因肾皮质较薄失去收缩功能, ,瘘口不易闭合而瘘口不易闭合而瘘口不易闭合而瘘口不易闭合而致尿外渗致尿外渗致尿外渗致尿外渗, ,一般宜在术后一般宜在术后一般宜在术后一般宜在术后7 7～～～～1010Ｄ拔管▲▲术后Ｂ超检查术后Ｂ超检查术后Ｂ超检查术后Ｂ超检查, ,如发现肾周液性暗区如发现肾周液性暗区如发现肾周液性暗区如发现肾周液性暗区, ,可穿刺抽可穿刺抽可穿刺抽可穿刺抽液或置引流管液或置引流管液或置引流管液或置引流管 术后出血术后出血 （一）（一）（一）（一）▲▲轻微的出血或血尿多是引流管和支架管轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石损伤粘膜所致刺激或碎石损伤粘膜所致,适当的抗炎、止适当的抗炎、止血处理可缓解血处理可缓解▲▲如不缓解甚至加重如不缓解甚至加重,造瘘管内血色渐深、造瘘管内血色渐深、难以凝固难以凝固, 可夹闭造瘘管压迫止血可夹闭造瘘管压迫止血,静脉出静脉出血一般可止血一般可止,切忌冲洗。

切忌冲洗★★术后突然的较大量出血称为继发或迟发术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血出血,可在可在200～～500ＭＬ以上ＭＬ以上,多发生于术多发生于术后后8～～12ＤＤ,病人常有肾结石感染或开放手病人常有肾结石感染或开放手术史术史,本次术中损伤出血较明显本次术中损伤出血较明显,伴有患侧肾伴有患侧肾胀痛和腰痛胀痛和腰痛,膀胱被血块堵塞甚至填塞应膀胱被血块堵塞甚至填塞应立即采取制动、抗休克处理立即采取制动、抗休克处理,清理膀胱血块清理膀胱血块,冲洗膀胱冲洗膀胱★★如出血不能控制如出血不能控制,应及早放射介入作高选应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞择性肾动脉栓塞,可收到立竿见影的效果可收到立竿见影的效果术后出血术后出血 （二）动静脉瘤形成动静脉瘤形成 ：：因手术损伤反复多次出血因手术损伤反复多次出血所致所致, 可用腔内激光治疗或高选择性肾血管可用腔内激光治疗或高选择性肾血管栓塞肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞：肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞：多为严重多为严重损伤ＵＰＪ的远期后果损伤ＵＰＪ的远期后果,除手术操作时应轻除手术操作时应轻柔外柔外,如术中发现ＵＰＪ损伤较严重如术中发现ＵＰＪ损伤较严重,应置较应置较大口径输尿管支架或两条双Ｊ管大口径输尿管支架或两条双Ｊ管10～～12周周,以后还须定期复查以后还须定期复查,必要时必要时3～～6个月后狭个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张。

窄段作腔内切开或气囊扩张 典型病例典型病例典型病例典型病例 假性动脉瘤假性动脉瘤选择性肾动脉栓塞后选择性肾动脉栓塞后PCNL双侧经皮肾是安全的吗？双侧经皮肾是安全的吗？1.同时行双肾PCNL是完全可以耐受的，花费小，可向所有的患者推荐 Dunshinshi JW and Lingeman JE J Urol 158(6):2065-8,1997(n=52)2.优点：减少医疗、麻醉、照片、回访及医院其它花销　Ahlawat R, et al. Eur. Urol 31,28:116-118,1995 (n=16)。