课件哮喘和慢阻肺药物治疗临床决策内容依据和影响因素.ppt

哮喘和慢阻肺药物治疗临床决哮喘和慢阻肺药物治疗临床决策的内容、依据和影响因素策的内容、依据和影响因素 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 蔡映云蔡映云蔡映云蔡映云1一、哮喘和慢阻肺药物治疗临一、哮喘和慢阻肺药物治疗临床决策的内容床决策的内容（一）治疗原则（一）治疗原则（二）治疗方案（二）治疗方案（三）药学监护计划（三）药学监护计划（四）用药指导（四）用药指导2（一）治疗原则（一）治疗原则1 1、、病症的分析及其安排病症的分析及其安排2 2、治疗目标及其安排、治疗目标及其安排3 3、治疗措施及其安排、治疗措施及其安排4 4、预期结果及其步骤、预期结果及其步骤5 5、治疗矛盾及其处置、治疗矛盾及其处置6 6、治疗风险及其规避、治疗风险及其规避31 1、病症的分析及其安排、病症的分析及其安排 主症主症（本次就诊或住院的主要病症（本次就诊或住院的主要病症）） 原发症原发症( (慢阻肺或哮喘）慢阻肺或哮喘） 并发症（病源性如气胸、呼吸衰竭，医源并发症（病源性如气胸、呼吸衰竭，医源性如上消化道出血）性如上消化道出血） 伴发症（合并症）伴发症（合并症）（伴随主症的仍需关注或处理的其他病（伴随主症的仍需关注或处理的其他病症）症） 原发症（如冠心病、糖尿病、高血压病）原发症（如冠心病、糖尿病、高血压病） 并发症（病源性如心肌梗死、心律紊乱，并发症（病源性如心肌梗死、心律紊乱，医源性如低血糖症）医源性如低血糖症） 夹杂症夹杂症（主症之后发生的与主症无关的其他病症）（主症之后发生的与主症无关的其他病症） 原发症（如股骨颈骨折）原发症（如股骨颈骨折） 并发症（病源性如脂肪栓塞、医源性如人并发症（病源性如脂肪栓塞、医源性如人工股骨头置换术后肺部感染工股骨头置换术后肺部感染 ）） 4病症处置的安排病症处置的安排观察－处理观察－处理 （气胸要引流吗？）（气胸要引流吗？） 同时－先后（冠心病、糖尿病、高血压病）同时－先后（冠心病、糖尿病、高血压病）紧急－择期（人工股骨头置换术？）紧急－择期（人工股骨头置换术？）主要－次要主要－次要 （呼衰？股骨颈骨折？（呼衰？股骨颈骨折？ ARDS?ARDS?）） 根治－姑息根治－姑息 （冠脉支架术？冠脉架桥术？）（冠脉支架术？冠脉架桥术？）维持－调整（撤离）（抗凝？）维持－调整（撤离）（抗凝？）52 2、治疗的目标及其安排、治疗的目标及其安排•诱因治疗（变应原）诱因治疗（变应原）•病因治疗（病原体）病因治疗（病原体）•对症治疗（止咳祛痰、平喘、降血压、扩血管）对症治疗（止咳祛痰、平喘、降血压、扩血管）•支持治疗（心功能、肺功能、营养）支持治疗（心功能、肺功能、营养）•并发症治疗（气胸、呼衰）并发症治疗（气胸、呼衰）•康复治疗（肺功能）康复治疗（肺功能）•预防发作（脱敏、免疫调节）预防发作（脱敏、免疫调节）•诊断性治疗（抗细菌、抗真菌、抗结核）诊断性治疗（抗细菌、抗真菌、抗结核）63 3、治疗措施及其安排、治疗措施及其安排（（1 1））. .治疗场所：门诊、急诊、留观、住院、监护室治疗场所：门诊、急诊、留观、住院、监护室（（2 2））. .饮食：普食、半流、流质饮食：普食、半流、流质 胃肠营养、静脉营养胃肠营养、静脉营养 盐、水、糖、蛋白、脂肪、其它盐、水、糖、蛋白、脂肪、其它（（3 3））. .体位：平卧、半卧、头低、翻身体位：平卧、半卧、头低、翻身（（4 4））. .活动：自主、限制活动：自主、限制（（5 5））. .药物：中药、西药药物：中药、西药（（6 6））. .非药物：手术（微创－常规）、介入、放疗、非药物：手术（微创－常规）、介入、放疗、 透析、理疗、康复、心理透析、理疗、康复、心理（（7 7））. .其它：避免过敏源、防感冒、运动、中止妊娠其它：避免过敏源、防感冒、运动、中止妊娠74 4、预期结果及其步骤、预期结果及其步骤（（1 1））. .最佳转归：痊愈（如股骨颈骨折、肺部感染、气胸）最佳转归：痊愈（如股骨颈骨折、肺部感染、气胸），好转（慢阻肺），好转（慢阻肺）（（2 2））. .有无后遗症（跛行）有无后遗症（跛行）（（3 3））. .后遗的症状、体征、检查异常（如慢阻肺肺功能）后遗的症状、体征、检查异常（如慢阻肺肺功能） （（4 4））. .后遗功能损害还是结构改变（如慢阻肺、骨折、冠后遗功能损害还是结构改变（如慢阻肺、骨折、冠心病）心病）（（5 5））. .分阶段目标分阶段目标( (如氧分压、二氧化碳分压如氧分压、二氧化碳分压) )（（6 6））. .理想的最终指标和参数值（理想的最终指标和参数值（ 如血压、血糖）如血压、血糖） 85 5、治疗矛盾及其处置、治疗矛盾及其处置（（1 1））. .由于病情的因素引起治疗矛盾由于病情的因素引起治疗矛盾如肺炎（体位引流）－股骨骨折牵引（体位受限）如肺炎（体位引流）－股骨骨折牵引（体位受限）肺炎（翻身拍胸背）－腰椎和肋骨骨折（活动受限、肺炎（翻身拍胸背）－腰椎和肋骨骨折（活动受限、不敢拍背）不敢拍背）慢阻肺气急（半卧位）－低血压（平卧）慢阻肺气急（半卧位）－低血压（平卧）营养不良、上消化道出血（静脉营养）－左心衰（控营养不良、上消化道出血（静脉营养）－左心衰（控制进水）制进水）9（（2 2））. .由于病人的因素引起治疗矛盾由于病人的因素引起治疗矛盾如对有效药物过敏如对有效药物过敏溃疡病史用糖皮质激素溃疡病史用糖皮质激素孕妇禁用孕妇禁用经济因素经济因素10（（3 3））. .由于治疗措施的因素引起治疗矛盾由于治疗措施的因素引起治疗矛盾如抗生素相关性肠炎患者需鼻饲益生活菌如抗生素相关性肠炎患者需鼻饲益生活菌/ /中中央静脉置管禁忌央静脉置管禁忌药物必须用葡萄糖液稀释药物必须用葡萄糖液稀释/ /用于糖尿病人用于糖尿病人抗凝治疗病人抗凝治疗病人/ /做手术做手术药物稀释要求溶剂量多药物稀释要求溶剂量多/ /心功能不全心功能不全116 6、治疗风险及其规避、治疗风险及其规避(1).(1).由于病情特点引起治疗风险由于病情特点引起治疗风险如颈椎骨折者翻身（膈神经损伤）如颈椎骨折者翻身（膈神经损伤）呕吐咳血（窒息、误吸）呕吐咳血（窒息、误吸）肝肾损害者药物治疗（肝肾损害加重）肝肾损害者药物治疗（肝肾损害加重）12(2).(2).由于病人特点引起治疗风险由于病人特点引起治疗风险如给精神病人做治疗如给精神病人做治疗COPDCOPD患者做无痛胃镜患者做无痛胃镜COPDCOPD患者用镇静剂患者用镇静剂COPDCOPD患者手术患者手术13(3).(3).由于医疗护理措施引起治疗风险由于医疗护理措施引起治疗风险如经口气管插管（非计划拔管）如经口气管插管（非计划拔管）动脉静脉穿刺置管拔管（出血）动脉静脉穿刺置管拔管（出血）中央静脉置管拔管（空气栓塞）中央静脉置管拔管（空气栓塞）机械通气（气压伤）机械通气（气压伤）邻近留管（鼻氧管、鼻胃管）邻近留管（鼻氧管、鼻胃管）不规范（呼吸机接管双向、墙式吸引器和氧气接口相似、不规范（呼吸机接管双向、墙式吸引器和氧气接口相似、氧气空桶与满桶靠近、一个钩挂两个病人的输液）氧气空桶与满桶靠近、一个钩挂两个病人的输液）药物副作用大、相互作用多药物副作用大、相互作用多药物音相近、字相似药物音相近、字相似包装外形、颜色、图案相似包装外形、颜色、图案相似药物规格剂型有异（外用、眼用）药物规格剂型有异（外用、眼用）14（二）（二） 药物治疗方案药物治疗方案1 1、药物选择和联合、药物选择和联合2 2、剂量、剂量3 3、剂型、剂型4 4、给药途径、给药途径5 5、给药间隔、给药间隔6 6、疗程、疗程7 7、替补方案、替补方案15（三）药学监护计划（三）药学监护计划1 1、如何观察疗效、如何观察疗效2 2、如何发现不良反应、如何发现不良反应3 3、如何监测治疗方案的执行情况、如何监测治疗方案的执行情况4 4、如何观察用药依从性、如何观察用药依从性16（四）用药指导（四）用药指导1 1、药物的保存、药物的保存2 2、用法用量、用法用量3 3、注意事项、注意事项17二、药物治疗临床决策的依据二、药物治疗临床决策的依据（一）法规伦理（一）法规伦理（二）医药知识（二）医药知识（三）临床资料（三）临床资料（四）患者信息（四）患者信息18（一）法规伦理（一）法规伦理执业医师法执业医师法药品管理法药品管理法医疗事故处理条例医疗事故处理条例侵权责任法侵权责任法其它医疗卫生管理法律其它医疗卫生管理法律 行政法规行政法规 规章制度规章制度 诊疗规范诊疗规范19 （二）医药知识（二）医药知识Ø医学知识医学知识 基础医学基础医学 临床医学临床医学 循证医学循证医学 诊治指南诊治指南(GINA) (GINA) Ø药学知识药学知识 基础药理学基础药理学 临床药理学临床药理学 药剂学药剂学 药物治疗学药物治疗学 药物经济学药物经济学20（三）临床资料（三）临床资料（病史、症状、体征、辅助检查）（病史、症状、体征、辅助检查）1.1.临床资料为药物治疗提供了什么临床资料为药物治疗提供了什么•一般信息如年龄、性别、身高体重、妊娠一般信息如年龄、性别、身高体重、妊娠哺乳等哺乳等 •诊断、分型分期分度诊断、分型分期分度•病因、诱因病因、诱因•症状、并发症、伴发症、夹杂症症状、并发症、伴发症、夹杂症•治疗史、治疗反应治疗史、治疗反应•过去史、个人史、家族史过去史、个人史、家族史•不良反应史（含过敏史）不良反应史（含过敏史）•肝肾功能肝肾功能21 2. 2.临床资料在药物治疗中的意义临床资料在药物治疗中的意义（一）（一）•病症的分析和安排病症的分析和安排•治疗目标的确定和安排治疗目标的确定和安排•治疗措施的选择和安排治疗措施的选择和安排 •预期的结果和步骤预期的结果和步骤•治疗矛盾及其处理治疗矛盾及其处理•治疗风险及其规避治疗风险及其规避 22 2 2、临床资料在药物治疗中的意义（二）、临床资料在药物治疗中的意义（二）•制定、执行和修改治疗方案制定、执行和修改治疗方案( (药物选择、药物选择、药物剂型、给药途径、剂量、给药间隔、药物剂型、给药途径、剂量、给药间隔、疗程疗程 )•制定、执行和修改药学监护计划制定、执行和修改药学监护计划（观察（观察疗效、发现不良反应、确定依从性）疗效、发现不良反应、确定依从性）•制定和开展用药指导制定和开展用药指导( (因病而异、因人因病而异、因人而异、因药而异而异、因药而异) )•估计预后估计预后233.3.诊断的内容诊断的内容病变部位病变部位病理解剖病理解剖病因、病原体病因、病原体病理生理、功能病理生理、功能分型分期分度分型分期分度并发症并发症伴发症（合并症）伴发症（合并症）后遗症后遗症244 4、病情的分析和判断、病情的分析和判断（（1 1）病症的分析）病症的分析原发－继发原发－继发稳定－活动稳定－活动激进－缓进激进－缓进早期－晚期早期－晚期急性病－慢性病急性病－慢性病缓解期－发作期缓解期－发作期急性加重－终末阶段急性加重－终末阶段医源性－病源性医源性－病源性25（（2 2））. .病症的综合判断病症的综合判断致病性－抵抗力致病性－抵抗力主要矛盾－次要矛盾主要矛盾－次要矛盾可逆－不可逆可逆－不可逆重症－轻症重症－轻症致命性－非致命性致命性－非致命性易治－难治易治－难治26(3).(3).病症的变化趋势病症的变化趋势变化表现：好转－恶化－稳定变化表现：好转－恶化－稳定变化的依据：症状、体征、辅助检查（可能不一致）变化的依据：症状、体征、辅助检查（可能不一致）变化的病症：主症、伴发症、夹杂症（可能不一致）变化的病症：主症、伴发症、夹杂症（可能不一致） （原发症－并发症）（原发症－并发症）病情的转化：主要矛盾的转化病情的转化：主要矛盾的转化 致病性和抵抗力的转化致病性和抵抗力的转化 病源性和医源性的转化病源性和医源性的转化 重症和轻症的转化重症和轻症的转化 可逆和不可逆的转化可逆和不可逆的转化 27（（4 4））. . 病症的预期结果病症的预期结果最佳转归：痊愈－好转－无变化最佳转归：痊愈－好转－无变化不同病症的转归：主症、伴发症、夹杂症不同病症的转归：主症、伴发症、夹杂症 （原发症－并发症）（原发症－并发症）预期的结果：有无后遗症预期的结果：有无后遗症 后遗症状、体征或辅助检查异常后遗症状、体征或辅助检查异常 后遗是功能减损还是结构异常后遗是功能减损还是结构异常 后遗症有无可逆性后遗症有无可逆性 今后会反复发作还是静止不发今后会反复发作还是静止不发 病情会急转直下还是长期稳定病情会急转直下还是长期稳定28 （四）患者信息（四）患者信息1 1、生物学、生物学 年龄、性别、妊娠、哺乳年龄、性别、妊娠、哺乳 职业职业 伴发症伴发症 伴随用药伴随用药 不良反应史（过敏史）不良反应史（过敏史） 292 2、社会心理学、社会心理学民族国籍民族国籍 宗教信仰宗教信仰社会支持社会支持 文化水平文化水平心理情绪心理情绪 家庭环境家庭环境经济水平经济水平 价值取向价值取向30三、药物治疗临床决策的影响因素三、药物治疗临床决策的影响因素（一）临床思维（一）临床思维（二）临床技能（二）临床技能（三）临床经验（三）临床经验（四）设备条件（四）设备条件（五）患者意愿（五）患者意愿31（一）临床思维（一）临床思维1.1.病情的特点是什么？病情的特点是什么？•病因、诱因病因、诱因•病变部位病变部位•病理解剖病理解剖•病理生理、功能病理生理、功能•分型分期分度分型分期分度•并发症并发症322.2.病人的特点是什么？病人的特点是什么？•生理特征生理特征•伴发症伴发症•伴随用药伴随用药•过去史过去史•不良反应史（过敏史）不良反应史（过敏史）•人文背景人文背景333.3.药物的特点是什么？药物的特点是什么？•结构成分结构成分•剂型剂型•药效学药效学•药代动力学药代动力学•不良反应不良反应•相互作用相互作用34 （（二）、临床技能二）、临床技能1 1、病史采集、病史采集2 2、体检技能、体检技能3 3、检查结果分析、检查结果分析4 4、动手操作、动手操作35 （三）（三） 临床经验临床经验1 1、成功经验、成功经验2 2、失败教训、失败教训3 3、间接经验、间接经验3 3、全面掌握和适当分析临床资料、全面掌握和适当分析临床资料4 4、科学组织和合理安排治疗措施、科学组织和合理安排治疗措施5 5、及时调整治疗方案、及时调整治疗方案36 （四）设备条件（四）设备条件1 1、药品供应、药品供应2 2、药学监护要求、药学监护要求3 3、联合措施缺失、联合措施缺失4 4、医疗保障、医疗保障37 （五）患者意愿（五）患者意愿1 1、过度关注疗效、过度关注疗效2 2、过度担心副反应、过度担心副反应3 3、经济上考虑、经济上考虑4 4、不能忍受痛苦、不能忍受痛苦5 5、强调给药方便、强调给药方便38对病人及其家属意愿应当加强沟通的情况对病人及其家属意愿应当加强沟通的情况1 1、病情、病情晚期病人晚期病人不可逆病变不可逆病变不可治病变不可治病变极度痛苦极度痛苦突然发生突然发生突然恶化突然恶化39对病人及其家属意愿应当加强沟通的情况对病人及其家属意愿应当加强沟通的情况2 2、诊疗措施、诊疗措施严重损伤或摘除器官严重损伤或摘除器官风险大风险大后遗症多或严重后遗症多或严重严重影响生命质量严重影响生命质量治疗存在矛盾治疗存在矛盾效果不肯定效果不肯定新技术、新方法、新药新技术、新方法、新药费用高费用高自费自费40 四、药物治疗临床决策的基本原则四、药物治疗临床决策的基本原则Ø 突出重点突出重点Ø 趋利避害趋利避害Ø 标本兼治标本兼治Ø 综合治疗综合治疗Ø 个体化个体化Ø 先易后难先易后难Ø 先可逆性大先可逆性大Ø 全程监护全程监护41临床决策中应权衡的关系临床决策中应权衡的关系Ø 适应适应 －－－－ 禁忌禁忌Ø 局部局部 －－－－ 整体整体Ø 近期近期 －－－－ 远期远期Ø 形态形态 －－－－ 功能功能Ø 治病治病 －－－－ 防病防病Ø 诊断诊断 －－－－ 治疗治疗42临床决策中应权衡的关系临床决策中应权衡的关系Ø 疗效疗效 －－－－ 副作用副作用Ø 效益效益 －－－－ 成本成本Ø 疾病危害－－治疗风险疾病危害－－治疗风险Ø 治疗效果－－可能意外治疗效果－－可能意外Ø 治病治病 －－－－ 致病致病43五、药物治疗临床决策不当五、药物治疗临床决策不当（一）决策不当的表现（一）决策不当的表现（二）决策不当的原因（二）决策不当的原因（三）决策不当的逻辑错误（三）决策不当的逻辑错误44（一）、药物治疗临床决策不当（一）、药物治疗临床决策不当 的表现的表现病症的分析和处置安排不当病症的分析和处置安排不当治疗目标的选择和安排不当治疗目标的选择和安排不当治疗措施的选择和安排不当治疗措施的选择和安排不当预期结果的估计和步骤不当预期结果的估计和步骤不当治疗矛盾的判断和处理不当治疗矛盾的判断和处理不当治疗风险的预计和规避不当治疗风险的预计和规避不当治疗方案设计和执行不当治疗方案设计和执行不当监护指标选择和判断不当监护指标选择和判断不当用药指导不当用药指导不当45（二）药物治疗临床决策不当的原因（二）药物治疗临床决策不当的原因医药知识缺乏医药知识缺乏临床信息的收集、分析和处理有误临床信息的收集、分析和处理有误患者资料掌握不充分患者资料掌握不充分临床经验不足临床经验不足临床思维紊乱临床思维紊乱 如静止的观点、如静止的观点、 不分主要矛盾和次要矛盾、不分主要矛盾和次要矛盾、 只见疗效不见副反应只见疗效不见副反应临床技能缺陷临床技能缺陷患者意愿影响患者意愿影响46（三）药物治疗决策不当的逻辑错误（三）药物治疗决策不当的逻辑错误舍本求末舍本求末见利忘害见利忘害头痛医头头痛医头顾此失彼顾此失彼画蛇添足画蛇添足举棋不定举棋不定墨守成规墨守成规频繁变动频繁变动攻补失当攻补失当47 谢谢！谢谢！48。