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重庆市机关事业单位工作人员工伤认定申请表.doc

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重庆市机关事业单位工作人员工伤认定申请表姓名性别出生年月身份证号码联系受伤害人通讯地址照片姓名或名称与受伤害人的关系申请人通讯地址联系单位名称联系人联系用人单位通讯地址工伤认定部位工伤受伤时间主要受伤和治疗经过或职业病病史申请事由申请人（签章）：年月日主管部门意见（签章）年月日工伤认定机关意见（签章）：年月日注:1.申请人栏：由单位申报政府人事部门的填单位名称；由个人直接申报政府人事部门的填本人姓名2.申请事由栏：应明确“ 工伤” 或“视同工伤”， “不属于工伤”或“ 不视同工伤”由个人直接报人事部门的本人签姓名3.本表一式四份（认定后受伤害人、用人单位、主管部门和同级政府人事部门各一份）。

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