广州市医保流程.docx

医保一般门(急)诊就医的规定1、参保人员患病凭本人医疗保险卡可自行选 择本市范围内的任何一家医疗保险定点医院就医(凡属医保定点医院的，在医院门口挂有医保定点医院标牌)，挂号和就诊时须主动出示医疗保险卡，医院确认身份后给予挂号诊病2、参保人员患病急诊或急救时，应在就近定点医院就医，未经批准，在非定点医院就医或者在非定点零售药店配药的，其基本医疗费医疗保险资金不予支付若通过呼叫“120”出车，请向急救中心提出要求到医保定点医院就医，如在非定点医院就医，门(急)诊医疗费用自理因急病确需在非定点医院留院观察或住院的，其家属须在住院 3 天内到市医疗保险服务管理中心补办审批手续3、参保人员在定点医院门诊就医每次处方药量，急性疾病不得超过 3 日量，一般慢性病不得超过 7 日量：患有慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过 30日量门诊、急诊的基本医疗费用直接从参保人员个人医疗帐户资金中划扣，个人医疗帐户资金不足支付时，由参保人员现金支付 医保门诊特定项目的范围1、在二、三级定点医院急诊留院观察进行的治疗；2、在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；3、患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；4、经市医疗保险服务管理中心批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治疗。

办理门诊特定项目治疗的手续1、参保人员因急诊需在二、三级定点医院急诊观察室留院观察治疗的，由医院主诊医生根据病情确定，凭医疗保险卡办理留观手续2、参保人员因患恶性肿瘤或尿毒症，需在门诊进行化学治疗、放射治疗或透析治疗的；肾移植手术后在门诊进行抗排异治疗的，由就诊定点医院主诊医生填写《广州市基本医疗保险门诊特定项目申请单》(一式两份)，经副主任医师以上的人员或科任签名，医务部门审核盖章，由参保人员或所在单位报市医保中心审批，然后在指定的定点医院治疗,(详见下面流程图) 门诊特定项目申请就医流程图医保参保就医示意图“指定慢性病”门诊专科药物治疗申办流程普通门诊医疗选点流程医保局"选定定点机构(医院)"规定当您选择我院作为门诊医疗定点机构时，医保局规定如下：1、在您挂号就医或结算时，医务人员将对您进行身份确认，请您出示有效医疗保险凭证，若发现人卡不符或冒用其他参保人医保卡时，按规定拒绝医保记账，情节严重时，上报医保局为了您的方便，请您在就诊时根据如下 4 种医疗费用承担分类带齐证件：（1）居民医保（拥有居民医保卡并选择在我院定点的的未成年人或在校学生的您）：请出示居民医保卡、有效身份证明2）职工医保（拥有广州职工医保卡并选择在我院定点的您）：请出示职工医保卡、有效身份证明和广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡。

3）医保门诊慢性病（简称门慢，已申请包括糖尿病、高血压、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等医保指定慢性病补助的您）：请出示医保卡、医保慢性病病历和疾病诊断证明书4）医保门诊特定项目（简称门特，包括已申请尿毒症透析等医保门诊特定项目补助的您）：请出示医保卡和门特就医凭证（透析病人为褐色小本）2、参保人员在我院首诊时，持医保卡到我院购买《病门诊病历》3、参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇4、医保普通门（急）诊医疗待遇标准：（参保人使用“门诊目录” 范围内的项目）注：使用非“普通门诊目录 ”范围内项目的由参保人自负 医疗保险金不予支付的诊疗项目类根据广州市医保局的相关政策规定，属以下诊疗项目类，医疗保险金不予支付：（1）各种健康体检，如婚前体检、旅游体检、职工体检、出境体检等费用2）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、隆胸术、斜视矫正术、近视眼矫形术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）3）各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。

4）各种医疗咨询费、各种验伤和伤残等级鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询以及亲子鉴定、遗传基因鉴定等）5）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费）6）气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目7）属于保健性的全身按摩费用8）违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用（如：斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒等）9）由于交通事故（属他方责任），医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用注：如您需要对基本医疗保险规定有更多的了解，请随时到门诊大厅一楼咨询 居民医保产检门诊选点指引。