原发性肺结核 中山大学 儿科学.ppt

原发性肺结核（原发性肺结核（Primary Primary pulmonary pulmonary tubuculosistubuculosis) )中山大学附属第一医院儿科中山大学附属第一医院儿科张红宇张红宇原发综合征：肺原发病灶＋局部淋巴结＋ 淋巴管支气管淋巴结结核：以胸腔内肿大淋巴结为主病 理原发灶部位：右侧多见基本病变：渗出、增殖、坏死典型原发综合征：“双极病变”TB菌 肺（原发感染） 原发综合征支气管淋巴结结核 病理消化道（肠） 原发病灶（渗出为主） TB菌呼吸道（肺） TB菌 L管（90%） （TB性淋巴管 炎） 肺门纵隔 LN （支气管淋巴 结 病灶） 基本病变为渗出、增殖、坏死吸收好转 病变完全吸收或钙化硬结 原 原发病灶扩大 原发空洞 发 支气管LN周围炎 淋巴支气管瘘 性 支气管内膜TB 肺 进 结 干酪性肺炎 核 展 肺气肿 转 支气管淋巴结肿大 归 肺不张TB性胸膜炎恶化 血行播散 急性粟粒性肺TB、TBM或 全 身性粟粒TB【临床表现】 起病缓慢症状多轻：低热、轻咳、纳呆（误诊：上炎、支炎）稍重：TB中毒症状明显（多见于大龄儿）急起高热者，可误诊为伤寒、肺炎肺部体征：不明显，周围淋巴结肿大支气管淋巴结肿大的压迫症状【诊断】 早期诊断是决定预后的关键 一、病史 二、体格检查：肺部体征不明显 三、结素试验：简单、 有用 四、X线检查：胸正、侧、斜位片 （一）原发综合征：哑铃状双极影 （二）支气管淋巴结结核 ①炎症型 ②结节型 ③微小型 胸部CT 五、支气管镜检查女，2岁。

胸正位片：右上肺楔形影与肿大之右肺门相连构成双极状改变原发综合征浸润期【治疗】一、无明显症状的原发型肺结核每日服INH、RFP和（或）EMB 疗程9～12月二、活动性原发型肺结核：方案 2HRZ/4HR强化治疗阶段：INH、RFP、PZA或SM 2～3个月巩固维持阶段：INH、RFP或EMB 4个月【活动性肺结核指征】1、结素试验≥20mm；2、＜3岁，未种BCG，结素阳性；3、发热 + TB中毒症状；4、痰、胃液、胸腔液等找到TB菌；5、胸片：有活动性病灶；6、SR↑而无其它原因；7、支气管镜检查有明显支气管TB病变结核性脑膜炎 （tubuculous menigitis)【发病机制】①主要由血行播散 全身性粟粒TB的一部份②原发TB时，TB菌 血流 脑实质/脑膜 干酪灶 破溃 TBM【病理】①脑膜：弥漫充血、水肿、形成结核结节②脑底、延髓、桥脑、大脑脚、视交叉 大量浓稠胶样渗出物 挤压颅N Ⅲ、Ⅶ对颅N损伤③脑血管 早期：急性A炎、晚期：脑血管闭 塞 脑组织缺血 软化 偏瘫④脑实质 TB性脑膜脑炎⑤室管膜炎或脉络膜充血 室间孔狭窄、粘连 脑室扩张、阻塞性脑积水 脑萎缩⑥脊髓膜、脊髓、N根炎 截瘫、二便失禁、尿潴留【临床表现】 起病多缓慢1、早期（1-2W）①精神性格改变：活泼 懒动、淡漠、易怒、易倦……②无缘故反复呕吐或便秘③无缘故头痛：＜3岁，表情痛苦、年长儿诉头痛、间歇 持续④结核中毒症状2、中期（脑膜刺激期）（1-2W）①∵颅内压↑ 剧烈头痛、喷射性呕吐、 前囟饱满、膨隆②神志模糊，尚能叫醒或烦躁 昏睡、阵 发性惊厥③脑膜刺激征明显：颈硬、Kernig征、 Brudzinski征（+）④颅N受累 面N、动眼N、外展N瘫⑤脑炎体征：定向、运动、语言障碍3、晚期（昏迷期）（1-3W） ①意识朦胧、半昏迷 全昏迷 ②频繁惊厥 角弓反张、去大脑强直 四肢瘫痪 ③极度消瘦、舟状腹 ④水、盐代谢紊乱 临危：T↑潮式呼吸、P快而弱、BP↓颅内压↑↑ 死亡★不典型结脑表现婴幼儿起病急、高热、惊厥、前囟饱胀★小儿结脑分型1、浆液型 2、脑底脑膜炎型 3、脑膜脑炎型 4、脊髓型【诊断】 早期 重要！一、病史1、结核接触史 2、卡介苗接种史3、既往结核病史 4、近期急性传染病史二、临床表现：性格改变、头痛、呕吐、烦躁三、CSF 压力↑，毛玻璃状，C：50～500×106/L 淋巴70～80% ，早期可中性＞50%，蛋白定量↑（1.0～3.0g/L)糖：早期正常 逐渐减少氯化物↓达85～102mmol/L糖和氯化物同时↓为TBM典型改变CSF纤维膜涂片找TB菌（可确诊）CSF不典型者应重复检查，动态观察四、胸片 85%有结核改变五、脑CT或MRI扫描 脑室扩大、脑实质改变六、结素试验阳性（晚期阴性）七、其他检查：CSF抗PPD-IgG(+)CSF TB-DNA-PCR(+)鉴别诊断TBM 化脓脑 病毒脑 新隐脑 起病 慢 急 较急（≯3W） 更慢 病 粟粒TB 化脓病 病毒上 免疫抑 制 史 史 灶史 感史 剂用药 史 脑 毛玻璃样 米汤样 清0～200 清50～ 500 脊 C.50～500 ＞1000 ×106/L ×106/L 液 ×106/L ×106/L （L为主） （N） （L） （L）查TB菌 化脓菌 病毒分离 新型隐（+） （+） （+） 球菌（+ ）糖、CL同 ↓不如 不↓ 糖、CL时↓显著 TB显著 亦↓ 【治疗】 抗结核治疗重点环节 降低颅内高压一、一般疗法二、抗结核药物（一）强化治疗阶段（3-4个月）四联疗法：INH、RFP、PZA、SM，其中INH每日15～25mg/kg，取半量加入10%GS静滴，余量口服，共1～2周，好转改全日量口服（二）巩固治疗阶段 INH + RFP（或EMB）（9～12个月） 总疗程：不少于12个月 三、降低颅内高压 （一）皮质激素DXM 0.2～0.4mg/kg/次 ivdrip Q6h （二）脱水剂 20% Mannitol 0.5～1g/kg/ 次（脑疝时2g/kg/次）ivdrip(15’～30’内 ）Q4～6h(三)利尿剂 ①速尿 2mg/kg.d + NS/或50%GS iv②乙酰唑胺（diamox)20～40mg/kg.日，分三次服(四)侧脑室穿刺引流(五)腰穿减压和鞘内注药(六)分流手术四、糖皮质激素Prednison 1～2mg/kg/日(＜45mg/d) 1个月后减量共8～12W椎管阻塞 DXM鞘内注射五、对症治疗（自学）*TBM治愈标准：应随访4～5年★ 预后 有关因素：①治疗早晚 ②年龄 ③病期和病型 ④结核菌耐药性 ⑤治疗方法★ 并发症和后遗症：脑积水、瘫痪、智力低 、失明、失语、癫痫等。