医疗机构规范药房申请表(正反打印).doc

延安市医疗机构规范药房申请书申请单位：（公章）填报日期：年月日受理日期：年月日延安市药品监督管理局印制1、 检查申请书应使用原件，用钢笔填写，内容准确完整，不得涂改 和复印检查申请书的封面编号由延安市药品监督管理局填写2、 检查申请书以外的其他申报材料，应使用A4型纸打印，并标明申 报资料的目录及页码3、 检查申请书由延安市药品监督管理局统一印制，不得复制医疗机构名称地 址法定代表人职务技术职称药械管理机构负责人职务技术职称联系人基 本 情 况规范药房申报材料审查表审查项目审查结果1、申请报告（一式两份）2、医疗机构执业许可证复印件3、医疗机构从药人员花名册4、医疗机构从药人员培训合格证5、医疗机构从药人员健康证6、医疗机构药房平面图审查结论：审查人： 审查日期：科室负责人意见：主管领导意见：E疗机构从药人员花名册填报单位（公章）： 填报日期：年 月 日序号姓名性别职务专业学历职称备注注：1、填表时，请将技术职称复印件附后2、表中的药械负责人应在备注栏中注明现 场 检 查 情 况检查时间检查组成员检查结论自：年 月曰至：年 月曰组长：组员：被 检 查 医 疗 机 构 审 核 意 见被检查医疗机构负责人： 年 月 日（公章）药监部门审批意见审 查 意 见经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审 批 意 见审批人： 年 月 日（公章）设施、设备情况表填报单位： （公章） 填报日期： 年 月曰药房面积 及辅助办 公用房药房面积辅助用 房面积办公用房面积备 注药 械 储 存 使 用 仓 库仓库面积备 注仓 库 面 积冷 库 面 积阴 凉 库 面 积常 温 库 面 积特 殊 管 理 药 品 专 库 面 积验 收 养 护 室面积仪器、设备备注其 他中药 饮片 分装 面积注：1、根据机构设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应填写“无此项”2、 表中面积均为建筑面积，单位为平方米3、 表中“辅助用房”指库区中服务型或劳保用房。